|
|
|
|
|
|
| ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ вверх поиск админ главная
|
из Глубокоуважаемые коллеги, Вот какие интересные статьи можно найти в "Медицинской газете", оказывается. Наука Осложнения чрескостного остеосинтеза Конспект врача Осложнения - неизбежный спутник любой хирургической методики, неотъемлемая часть работы каждого хирурга. Метод Илизарова, один из ведущих способов лечения в ортопедии и травматологии, не стал исключением. Введение К настоящему времени разработана обширная и четкая система мер профилактики и борьбы с различными побочными эффектами и осложнениями чрескостного остеосинтеза (ЧКО). Частота последних варьирует в широком диапазоне - от 4-5,7% (С.Илизарова, 1991) до 54% (F.Kummer, 1998). Такое расхождение - результат как разного подхода к понятию "осложнение" при ЧКО, так и наличия опыта в применении этого способа, степени тяжести заболевания и других факторов. На наш взгляд, наиболее реалистично выглядят данные А.Девятова и А.Каплунова (1978), Д.Фадеева (1992), Г.Акжигитова и Я.Юдина (1998), которые сообщают о 12,7-21,1% осложнений. Наш собственный опыт свидетельствует, что именно в этих пределах (1/5-1/6 часть наблюдений) отмечаются осложнения, связанные непосредственно с использованием аппарата Илизарова. В их число не следует включать общехирургические осложнения, детально рассматривающиеся в ряде руководств по ортопедии и травматологии. Нами проведен анализ осложнений, возникших после применения ЧКО у 795 больных из 5431 (14,64%), оперированных в возрасте 5-76 лет, которым были применены те или иные методики ЧКО в плановом порядке. Характер нозологических форм был разнообразен - травмы сегментов конечностей, их последствия, врожденные и приобретенные заболевания и аномалии развития скелета. У большинства больных сложная ортопедическая патология сочеталась с неврологическими или инфекционными осложнениями. На предшествующих этапах лечения многие были неоднократно оперированы. Восстановительное лечение столь обширного и весьма сложного контингента больных с применением этапных, длительных методик не могло не сопровождаться осложнениями. Среди них целесообразно выделить четыре группы осложнений - связанные с проведением спиц; обусловленные компрессией или дистракцией; вызванные неправильным наложением аппарата; осложнения позднего периода (см. табл.). Характеристика и частота осложнений чрескостного остеосинтеза Осложнения Число случаев % лечившихся (n=5431)% осложнений (n=795)1. В связи с проведением спиц1.1. инфекционные:1.1.1. воспаление мягких тканей у спиц4518,356,7 1.1.2.локальный "спицевой" остеомиелит110,21,381.1.3. гнойный артрит40,080,51.1.4 контактный дерматит110,21,41.2. неинфекционные:1.2.1. ранение сосудисто-нервного пучка170,312,131.2.2. перелом кости на уровне спиц160,2721.2.3. контрактура суставов100,191,252. Осложнения в связи с компрессией при неверном монтаже аппарата 2.1. смещение отломков470,865,92.2. подвывих суставов между парными костями440,85,55 3. Осложнения в связи с дистракцией3.1. нарушение иннервации и трофики500,936,373.2. развитие контрактуры591,17,423.3. смещение в суставах, в том числе между парными костями250,473,124. Поздние осложнения4.1. деформация и надлом регенерата230,432,84.2. Перелом кости50,10,68Итого79514,64100 Осложнения, связанные с проведением спицВоспаление мягких тканей вокруг спиц - одно из наиболее частых осложнений при ЧКО, которое! бывает ранним и поздним. Раннее воспаление мягких тканей возникает, как правило, на 3-5-й день после операции. Его причиной становится нарушение асептики в момент операции, а также травматизация или ожог тканей при проведении спиц. Для профилактики этого осложнения помимо строжайшего выполнения принципов асептики соблюдают ряд правил проведения спиц. Важным является аподактильное обращение со спицей. Во избежание ожога костной ткани на склерозированных участках и на протяжении диафиза желательно использовать спицы со специальной заточкой (копьевидная, перьевая), проводя их с остановками дрели и удерживая спицу смоченной спиртом марлевой салфеткой для охлаждения. При несоразмерности усилий подачи спицы и скорости ее прохождения через кость происходят дугообразное деформирование спицы и накручивание на нее мягких тканей с их последующим некрозом. Для предупреждения этого осложнения ассистент должен слегка растягивать мягкие ткани вокруг спицы, пользуясь салфеткой. Раннее воспаление мягких тканей вокруг спиц редко бывает поверхностным, чаще возникает в глубине тканей, а потому трудно и несвоевременно диагностируется. Основные признаки воспаления - повышение температуры тела и локальная болезненность, гораздо реже наблюдают гиперемию кожных покровов. При обнаружении воспаления спицевой канал расширяют, орошают рану растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, диоксидин, йодинол, хлорфиллипт), перифокально вводят антибиотики, вакуумируют, проводят УФО пораженного участка кожи и дренирование канала резиновым выпускником. Перевязки делают 1-2 раза в сутки, назначают антибиотик внутримышечно. При безуспешности перечисленных мероприятий на протяжении 3-4 суток или нарастании воспалительных изменений спицу удаляют, рассекают мягкие ткани с последующим дренированием раны для обеспечения свободного оттока экссудата. Позднее воспаление мягких тканей у спиц, в отличие от раннего, обычно развивается поверхностно. Его основной причиной является плохая фиксация отломков аппаратом и как следствие этого - смещение отломков и мягких тканей по спицам. Часто воспаление возникает при ненатянутых или неодинаково натянутых спицах, вызывающих травмирование и инфицирование кожи и подкожной клетчатки. Основные признаки позднего воспаления - повышение температуры тела, локальная болезненность, припухлость и гиперемия кожи. Для его купирования проводят ежедневные одно- или двукратные перевязки, перифокально вводят антибиотики направленного действия, контролируют стабильность фиксации, обеспечивая жесткость и равномерность натяжения спиц для исключения повторного инфицирования. Одинакового натяжения спиц в кольцах при отсутствии тарированного спиценатягивателя добиваются, одновременно натягивая спицы двумя спиценатягивателями с одинаковым усилием, прикладываемым к барашковой гайке спиценатягивателя. Спицы в! дуге также натягивают одновременно двумя спиценатягивателями. Если в течение 3-4 дней воспалительный процесс вокруг спицы не удается купировать, ее следует удалить из очага воспаления. Для предупреждения заноса инфекции в глубь тканей спицу извлекают со стороны воспаления. После стихания воспаления проводят дополнительную спицу на некотором удалении от прежнего спицевого канала и фиксируют ее на кронштейны к тому же кольцу (дуге). Несвоевременное удаление спицы нередко приводит к возникновению так называемого локального спицевого остеомиелита. Одним из предрасполагающих факторов этого является ожог кости при проведении спицы с избыточной скоростью. При инфицировании асептическое воспаление в зоне ожога переходит в гнойное. В этом случае спицу немедленно удаляют, мягкие ткани рассекают. При образовании кольцевидного секвестра без тенденции к стиханию воспаления делают некрэктомию. Обычно локальный остеомиелит возникает в пределах диафиза. Для его предупреждения при проведении через диафиз или склерозированные участки кости используют спицы соответствующей заточки, проводя их с остановками дрели. Особенно опасно воспаление мягких тканей вокруг спиц, проведенных вблизи суставов. Несвоевременное удаление таких спиц приводит к возникновению гнойного артрита. Клинические проявления артрита хорошо известны (боль в суставе, отек его, повышение температуры тела до высоких цифр, развитие контрактуры). В силу анатомических особенностей, а именно большого числа и изменчивости анатомии заворотов, чаще всего страдает коленный сустав. В легком случае после удаления спицы, послужившей причиной воспаления, проводят внутрисуставной лаваж, вводя в полость сустава две иглы с подключением системы для ее орошения. Для лаважа используют раствор фурацилина, изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками в достаточной концентрации. Полость сустава промывают круглосуточно капельно в течение 3-5 дней, что быстро купирует процесс без каких-либо последствий. Конечность укладывают на шину БTлера. При запущенном или бурном течении артрита прибегают к артротомии и дренированию сустава редон-дренажем. Длительный контакт мягких тканей с металлическими спицами у некоторых больных может вызвать контактный дерматит. На коже оперированного сегмента конечности возникает множество мелких пузырьков, наполненных серозной прозрачной жидкостью, лопающихся и сливающихся друг с другом. Возможны присоединение инфекции, развитие сплошного мокнутия сегмента по типу паратравматической экземы. После консультации с дерматологом реакцию купируют назначением антигистаминной и гормональной терапии. При ее неэффективности аппарат снимают, что быстро приводит к стиханию процесса и эпителизации пораженных участков кожи, нередко с последующим обильным отрубевидным шелушением. Такие дерматиты чаще возникают у неоднократно оперированных больных вследствие выраженной аллергизации организма. Обострение хронического остеомиелита возникает при грубых манипуляциях с костными отломками во время операции, при попытках одномоментного устранения выраженных фиксированных деформаций сегментов конечности и при проведении спиц через очаг латентной инфекции. Для предупреждения этого осложнения любая репозиция отломков должна быть медленной и дозированной, чтобы не вызвать ишемию тканей при коррекции положения отломков и повреждения тканей концами отломков с образованием подкожной гематомы. Ишемизированные, некротизированные ткани и гематома служат прекрасной питательной средой для патогенной микрофлоры, всегда присутствующей в рубцовых тканях даже при затихшем воспалительном процессе. Для предупреждения травматизации тканей и обострения остеомиелита остеотомию и проведение спицы через кость стремятся осуществить в пределах здоровых тканей. Уровень остеотомии и место проведения спиц определяют до операции, после изучения рентгенограмм, при необходимости выполняют фистулографию! . Проведение спиц через сухожильное влагалище, особенно в дистальной части голени и предплечья, приводит к тендовагиниту. Чаще это проявляется болезненной крепитацией при активных и пассивных движениях дистального отдела конечности. Больные нередко сами обращают на это внимание, предполагая, что хруст вызван трением отломков костей. Если спица не ограничивает активную функцию стопы или кисти и нет воспалительных явлений в мягких тканях, ее не удаляют, так как никаких отрицательных последствий она обычно не вызывает. При прорезывании кожи спицей и угрозе воспаления для предотвращения гнойного тендовагинита спицу удаляют немедленно. Ранение сосудов и нервов среди неинфекционных осложнений, вызванных спицами, занимает первое место по тяжести. Знание топографической анатомии и вариантов строения и расположения основных сосудисто-нервных пучков конечностей исключает их повреждение спицей. Однако если предшествовавшая травма и оперативные вмешательства нарушили анатомические взаимоотношения, появляется риск травматизации сосудов и нервов. При проколе спицей артерии тотчас возникает кровотечение. При этом спицу немедленно удаляют, кровотечение останавливают прижатием места прокола тампоном через мягкие ткани. В последующем осложнений не наблюдается. Опыт свидетельствует, что необходимость в ревизии и ушивании сосудов возникает крайне редко, лишь в случае аррозивного кровотечения из крупного сосудистого ствола. В подобной ситуации желательно участие в операционной бригаде ангиохирурга. Повреждение спицей лучевого или малоберцового нерва. Повреждение лучевого нерва возможно при проведении спицы через проксимальный метафиз лучевой кости, а малоберцового нерва - при проведении через головку или шейку малоберцовой кости. Диагностика повреждения проста и основана прежде всего на выпадении активной тыльной флексии стопы при травме малоберцового нерва или кисти и большого пальца при травме лучевого. Спицу, вызвавшую повреждение нерва, немедленно удаляют. Как правило, после консервативного лечения проводимость по этим нервам восстанавливается спустя 1,5-6 месяцев. Для того чтобы предупредить это осложнение, необходимо четко представлять топографию указанных нервов. В настоящее время помимо общеизвестной литературы по топографической анатомии конечностей (пособия и атласы) существует ряд компьютерных программ, позволяющих рассматривать взаимоотношения сосудисто-нервного пучка, мышц и костей конечностей в разных пространственных ракурсах, что упрощает понимание рацион! альных путей проведения спиц. Травматический неврит от давления спицы на нервный ствол через мягкие ткани может возникнуть вскоре после остеосинтеза при проведении ее близко к нервному стволу, а также в отдаленные сроки в результате прорезывания спицей мягких тканей и последующего травмирования нерва. При этом чаще других страдают бедренный и малоберцовый нервы. Клинически наблюдают постоянное жжение по ходу указанных нервов, парестезии. Ослабление одного из концов спицы в зажиме и его осторожное перемещение в сторону от предполагаемого места давления на нерв практически сразу же приводят к исчезновению болей. Перемещенный конец спицы после закрепления в новом положении натягивают. Неэффективность описанных мер вынуждает удалить спицу и повторно провести ее на некотором удалении от нервного ствола. Перелом кости на уровне спиц может возникнуть при проведении двух перекрещивающихся спиц в одной плоскости через диафизы плечевой кости у детей и через диафизы костей предплечья у детей и даже у взрослых, особенно при ее ожоге спицами. Для предупреждения осложнения перекрещивающиеся спицы через диафиз тонких костей проводят на разных уровнях таким образом, чтобы закрепить их к разным сторонам кольца. Принимают все меры предосторожности для предупреждения ожога кости при сверлении. Если перелом произошел, со снятием аппарата не следует спешить. Дистальнее или проксимальнее перелома в зависимости от локализации через метафиз сломанной кости проводят по две спицы и фиксируют их в кольце (или дуге). Опору стержнями соединяют с ранее наложенным аппаратом. Спицы, вызвавшие перелом кости, удаляют. Контрактура сустава может быть последствием неправильного проведения спицы вблизи него. Для предупреждения этого осложнения следует придерживаться следующих правил: - через дистальный метафиз бедра, проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой, плечевой и лучевой костей спицы проводят Х-образно под углом не более 60о; - перед проведением спиц через переднюю полуокружность сегмента при остеосинтезе на предплечье кисти придают положение максимального тыльного сгибания, при остеосинтезе на голени стопе - подошвенной флексии, при остеосинтезе на бедре голени - сгибания в коленном суставе до угла не менее 40о; - перед проведением спиц через заднюю полуокружность положение дистального сегмента меняют на противоположное; - перед проведением спиц вблизи плечевого сустава плечу придают положение отведения под углом 60-90о; - через проксимальный метафиз бедра проводят спицы в положении разгибания в тазобедренном суставе; - для свободы движения в локтевом суставе спицы, проведенные через дистальный метафиз плеча, крепят не к кольцу, а к опоре в 3/4 окружности или полукольцу. При неправильном проведении спиц вблизи суставов раннее и полноценное функциональное лечение невозможно. Более того, неверно проведенные спицы могут стать причиной плотных спаек мягких тканей с костью по ходу спиц - так называемых третьих точек фиксации мышц вблизи суставов, резко ограничивающих функцию конечности. Ожог кости при сверлении ее спицей - наиболее частая причина "спицевого" остеомиелита и патологического перелома. В литературе есть сведения о том, что проведение спиц через диафиз, особенно вблизи перелома, с большим выделением тепла приводит к коагуляции содержимого костномозговой полости на уровне спицы (Г.Илизаров с соавт., 1972). Это вызывает своего рода "термическую перерезку" эндостальных сосудов и резкую ишемию конца отломка. Консолидация в таких случаях задерживается на несколько недель. К такому же результату приводит и ранение сосудов. Конец ишемизированного отломка рентгенографически напоминает секвестрированную костную ткань. Полное интермедиарное и эндостальное сращение в таких случаях происходит только после реваскуляризации отломка с предварительной спонгизацией кортикальных пластинок. Возникновение аваскулярных зон на концах отломков является одним из серьезных и малоизученных осложнений при ЧКО. Число таких больных возросло после начала использования самонарезных стержней и стержневых аппаратов. Проведение через диафиз кости стержней толщиной более 4 мм в немалом проценте наблюдений ведет к механической и термической "блокаде" сосудов на концах отломков (А.Девятов, 1990). Осложнения, обусловленные компрессией и неправильным наложением аппарата Смещение отломков кости по ширине, под углом или по периферии происходит при несоблюдении установленных принципов и технических приемов пользования аппаратом Илизарова. И наоборот, пунктуальное соблюдение их, как правило, приводит к "автоматической" репозиции отломков. Смещение по длине и под углом возникает обычно при продольной компрессии отломков, не имеющих хорошего торцевого упора. Такой вид смещения после контрольной рентгенографии устраняют дистракцией фрагментов и созданием на их стыке встречно-боковой компрессии. Однако при неадекватности силы встречно-боковой компрессии прочности концов отломков кости может произойти перелом одного из них с образованием клиновидного осколка в виде "бабочки". Следствием такого осложнения является заметное удлинение сроков консолидации. Если отколовшийся фрагмент небольшого размера и не смещен, дополнительную фиксацию его не производят. В противном случае через него проводят дополнительную спицу с упорной площадкой и плотно прижимают к отломкам кости. Нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в суставе может развиваться при продольной компрессии отломков одной из парных костей на предплечье или голени при неправильном наложении аппарата. Так, например, при лечении перелома или ложного сустава большеберцовой кости может возникнуть подвывих в дистальном или проксимальном межберцовом сочленении, а при лечении переломов костей предплечья - в лучелоктевых сочленениях. Главной причиной этого осложнения является укорочение одной из парных костей сегмента вследствие дефекта костной ткани или избыточной продольной компрессии при изолированной ее фиксации. Для предупреждения подвывихов костей предплечья или голени при правильных исходных анатомических взаимоотношениях при переломе одной из парных костей обязательно фиксируют спицей обе кости вблизи здорового смежного сустава, обычно проксимальное лучелоктевое сочленение и межберцовый синдесмоз. Дистальное лучелоктевое сочленение фиксируют только после устранения смещения отломков по периферии. В последние годы придерживаются более управляемого раздельного остеосинтеза переломов костей предплечья для большей свободы и успешности репозиции отломков. Проксимальное межберцовое сочленение при компрессионном остеосинтезе фиксируют, если обнаружен его разрыв или если при переломе (псевдоартрозе) большеберцовой кости дефект между отломками составляет более 1 см. В случае дефекта компрессия неизбежно приведет к укорочению большеберцовой кости, что при сохраненной длине малоберцовой вызовет дислокацию в проксимальном тибиофибулярном сочленении. Для профилактики возможного смещения в таких случаях пересекают малоберцовую кость в ее нижней трети. При меньшем диастазе дислокацией головки малоберцовой кости можно пренебречь, так как она существенно не влияет на последующую функцию. Проксимальное лучелоктевое сочленение фиксируют при переломах обеих костей предплечья, переломовывихах Монтеджи (после вправления головки лучевой кости) и дефектах одной из костей более 0,5 см. Возникший дефект более 2 см замещают удлинением одного из отломков кости (билокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез). Осложнения, обусловленные дистракцией и неправильным наложением аппарата Нарушение иннервации и трофики удлиняемого сегмента конечности - одно из серьезных осложнений, связанных с дистракцией и обусловленное перерастяжением сосудисто-нервного пучка. Наиболее ранимы лучевой и малоберцовый нервы. Нарушение проводимости по другим нервам встречается крайне редко. Неврологическая симптоматика этих осложнений проста и проявляется нарушением кожной чувствительности (гипо- и гиперестезия) в соответствующих зонах, парезом соответствующих групп мышц или сочетанием этих расстройств. Нарушение трофики проявляется чаще всего упорным отеком и гиперемией дистальных отделов конечности, реже изъязвлением рубцов. Оно возникает сразу после операции из-за чрезмерного (более 2 см) одномоментного растяжения отломков по длине с целью репозиции или в процессе дистракции при скорости ее более 2-4 мм или более 1% исходной длины в сутки. Для профилактики этого осложнения репозицию фрагментов, смещенных более чем на 2 см, производят дозировано, а скорость и темп дистракции избирают адекватно активности репаративной реакции костной ткани. Клинический опыт показывает, что суточная скорость дистракции у одного и того же больного на разных этапах удлинения конечности может варьировать от 0,5 мм до 2 мм. Однако наиболее благоприятно регенераторные процессы протекают при скорости дистракции, не превышающей 1-1,5 мм/сут. Если по каким-либо причинам в процессе дистракции возникают изменения со стороны сосудисто-нервного пучка, удлинение конечности немедленно прекращают, а при выраженных расстройствах натяжение тканей уменьшают снятием дистракционного напряжения в аппарате. Целесообразно в таких случаях проведение антиневритической комплексной терапии с назначением прозерина, актовегина, витаминов группы В, дибазола в микродозах и т. д. Временное или стойкое ограничение движений в близлежащих суставах может возникнуть при удлинении конечности. При вмешательствах на бедре обычно возникает разгибательная контрактура коленного сустава, а на голени - сгибательная контрактура коленного и голеностопного суставов. Общий механизм контрактуры заключается в неравномерном удлинении мышц при дистракции. При удлинении бедра, например, голень большую часть суток находится в положении разгибания. При этом сгибатели голени максимально натянуты, а четырехглавая мышца расслаблена, точки ее прикрепления максимально сближены, а мышечные волокна ретрагируют. Это приводит к тому, что при дистракции до 4-6 см удлиняется преимущественно задняя группа мышц, а четырехглавая мышца практически не удлиняется. К концу дистракции сгибание в коленном суставе обычно затруднено, так как четырехглавая мышца существенно натягивается даже при незначительном сгибании. Возможно, определенную роль в развитии контрактуры играет и компрессия в пателл! офеморальном сочленении при попытке сгибания голени, что вызывает боль. Для профилактики разгибательной контрактуры коленного сустава назначают ежедневную многочасовую ЛФК, направленную на растяжение четырехглавой мышцы максимальным сгибанием коленного сустава. Для разработки коленного сустава больного укладывают на кровати на специальные разборные матрас и щит. Их секции устроены таким образом, что после удаления фрагмента матраса и щита из-под оперированной конечности голень подвешивают на гамак, укрепленный через тросик на блоках балканской рамы. Сгибание голени на гамаке больной проводит самостоятельно с учетом собственных ощущений после инструктажа методиста лечебной физкультуры. Удлинению голени наибольшее сопротивление оказывает трехглавая мышца, поэтому ее натяжение приводит к сгибательной контрактуре коленного и голеностопного суставов. Для предупреждения этих контрактур в процессе дистракции стопу постоянно удерживают стоподержателем с эластическими тягами под углом 90о, а коленный сустав - в положении разгибания. С этой же целью проводят активную и пассивную разработку суставов. Кроме описанных контрактур при удлинении голени может развиться эквино-плано-вальгусная деформация стопы. Причина ее заключается в том, что у большинства людей даже в норме вертикальная ось пяточной кости образует с осью большеберцовой угол 8-10о, открытый кнаружи. Этот угол при удлинении голени из-за натяжения трехглавой мышцы закономерно увеличивается. Большую роль в возникновении вальгусной деформации стопы играет и натяжение малоберцовых мышц. Напряжение мышц при дистракции может привести к возникновению сил, разгибающих продольный свод стопы. Пяточная, кубовидная и ладьевидная кости, а затем и вся стопа как бы соскальзывают кнаружи от таранной кости, вызывая эквино-плано-вальгусную деформацию. Если эту деформацию не удается корригировать консервативными мероприятиями, на стопу накладывают дополнительную опору для выведения ее из эквинуса и удержания сегмента в положении нормоустановки под углом 90о. Подвывих и даже вывих сегмента конечности может развиться в результате неравномерного натяжения мышц при дистракции, особенно при врожденном укорочении конечности с сопутствующей слабостью капсульно-связочного аппарата. Натяжение отдельных групп мышц напрямую зависит от уровня и плоскости остеотомии. Если, например, при удлинении бедра места прикрепления мышц, воздействующих на тазобедренный сустав, останутся в основном на дистальном отломке, натяжение этих мышц при дистракции приведет к повышению давления головки бедра на крышу вертлужной впадины. При несостоятельности последней (например, при дисплазии, врожденном и приобретенном вывихе и подвывихе) головка бедра может сместиться, что существенно влияет на функцию сустава и опороспособность конечности. Даже при нормально сформированном суставе повышенное давление на крышу суставной впадины, особенно при развившемся остеопорозе, может привести к деформации головки бедра и даже анкилозированию тазобедренного сустава. Для предупреждения названных осложнений проводят разгрузку тазобедренного сустава. При небольшом удлинении и нормальном тазобедренном суставе для этого подвешивают грузы (4-6 кг) к дистальному кольцу аппарата на время пребывания больного в постели. Вставая, больной сам или с помощью персонала снимает вытяжение. В случае значительного натяжения мышц при недоразвитом тазобедренном суставе этой меры может быть недостаточно. Тогда через крыло подвздошной кости проводят одну или две спицы, которые фиксируют к дополнительной опоре аппарата. Последнюю соединяют с проксимальной базовой опорой на бедре стержнями, дистракцией опор создают небольшой диастаз (до 0,5 см) между головкой бедра и крышей впадины на период удлинения и первые 3_4 недели фиксации. Этим же приемом не только предупреждают вывих бедра, но и при необходимости низводят бедро. Если плоскость остеотомии бедра располагается так, что мышцы, воздействующие на коленный сустав, остаются прикрепленными в основном к проксимальному отломку, то при дистракции мыщелки бедренной и большеберцовой костей сдавливаются. Это может стать причиной уплощения мыщелков бедренной кости при их остеопорозе или задненаружного подвывиха (вывиха) голени. Для предупреждения данного осложнения принимают меры по защите и разгрузке коленного сустава. С этой целью через верхнюю треть большеберцовой кости проводят две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют к кольцу. Последнее с помощью двух резьбовых стержней с шарнирами соединяют с дистальным кольцом аппарата, наложенного на бедро. Стержни располагают симметрично по наружной и внутренней поверхности коленного сустава, шарниры - в проекциях геометрической оси вращения голени. Дистракцией создают диастаз около 0,5-1 см, что предотвращает компрессию коленного сустава. Одноосные шарниры, не препятствуя сгибательно-разгибательным дв! ижениям, предупреждают дислокацию суставного конца голени. При возникшем вывихе этим же приемом дозировано вправляют голень. Нарушение анатомических взаимоотношений на сегментах с парными костями возможно при неравномерном удлинении. Механизм возникновения этих нарушений удобно рассмотреть на примере удлинения голени, при этом краевое проведение спицы через дистальный или проксимальный метафиз малоберцовой кости может вызвать прорезывание кортикальной пластинки спицей. Тогда головка малоберцовой кости смещается вниз или наружная лодыжка - вверх. Существует и другая причина подобного осложнения. При удлинении голени после остеотомии берцовых костей на разных уровнях (большеберцовой - в верхней трети, малоберцовой - в нижней) низведение дистального отломка большеберцовой кости через межкостную мембрану передается и на проксимальный отломок малоберцовой, приводя к его смещению. В то же время межкостная мембрана и межберцовый синдесмоз препятствуют подвывиху наружной лодыжки. В ряде случаев быстро возникающие регенераторные связи между отломками малоберцовой кости оказываются прочнее межкостной мембраны и межберцового синдесмоза. При хорошо фиксированном проксимальном отломке малоберцовой кости и слабо фиксированном дистальном (спица проведена вблизи одного из кортикальных слоев) наружная лодыжка остается на месте, а дистальный отломок большеберцовой кости продолжает низводиться. Для профилактики описанных осложнений стремятся обеспечить прочный задел спиц в дистальном и проксимальном отломках берцовых костей. Для этого спицы обязательно проводят через обе кортикальные пластинки костей голени. Если этого не удалось достичь в момент операции, возникшее нарушение анатомических взаимоотношений между берцовыми костями можно устранить следующим приемом. Для восстановления вилки голеностопного сустава через проксимальный конец дистального отломка малоберцовой кости в плоскости, близкой к сагиттальной, проводят спицу. Ее концы в натянутом состоянии фиксируют к полукольцу, которое соединяют стержнями с дистальным кольцом аппарата. Дозированной дистракцией полукольца к кольцевой опоре наружную лодыжку низводят до нормального положения. После этого на уровне дистального кольца через обе кости вдоль межлодыжечной линии проводят спицу с упорной площадкой со стороны малоберцовой кости. Спицу фиксируют к кольцу зажимами и натягивают за конец, противоположный упорной! площадке. Поздние осложнения Поздние осложнения при ЧКО немногочисленны. При несоблюдении режима нагрузки после снятия аппарата и неустраненном эквинусе стопы может произойти углообразная деформация костного регенерата или его надлом по типу "зеленой веточки". Для предупреждения этого осложнения после дистракционного остеосинтеза аппарат снимают лишь тогда, когда плотность регенерата рентгенологически приближается к плотности близлежащих отделов кости. При вынужденном или раннем снятии аппарата для защиты регенерата накладывают бесподстилочную гипсовую повязку с фиксацией одного или двух смежных суставов в функционально выгодном положении. Ожог кости спицей при недостаточно прочной фиксации, а также плохая фиксация отломков аппаратом постоянно травмируют костную ткань. Вследствие резорбции увеличивается диаметр спицевого канала, что ослабляет фиксацию и может послужить причиной перелома кости в этой зоне после снятия аппарата. К числу поздних осложнений следует отнести и воспаление мягких тканей на месте удаленных спиц как вспышку дремлющей инфекции. Оно может возникать через разные промежутки времени после снятия аппарата. Как правило, воспаление локализуется в мягких тканях и не связано с костью. Причиной обострения могут служить механическая травма, простудные заболевания и другие ослабляющие иммунитет факторы. Обострение проявляется покраснением рубцов, локальным повышением температуры, болями и в большинстве случаев купируется консервативными мерами. Реже на месте рубца может образоваться абсцесс, вскрытие и санация которого приводят к выздоровлению. Исходы осложнений Как следует из таблицы, приведенной выше, большая часть осложнений была связана с присоединением инфекции (8,6%) и проявлялась в основном воспалением мягких тканей у спиц. Неинфекционные осложнения были единичными. Исключение составили смещение фрагментов, контрактура и преходящий неврит периферических нервов, которые тем не менее в совокупности не превысили 3% наблюдений. Профилактика и борьба с осложнениями велись по изложенным выше принципам. Практически у всех пациентов негативные явления купировались в ходе лечения. Лишь у 7 больных с развившимся после остеосинтеза невритом лучевого или малоберцового нерва трофические нарушения после окончания лечения частично сохранялись. Еще у 5 больных с контрактурой коленного и локтевого суставов, развившейся в процессе остеосинтеза, в отдаленные сроки наблюдения движения остались ограниченными. Однако эти осложнения несущественно снижали функциональные способности оперированных и не требовали оперативной коррекции. Инвалидизацией закончилось лечение пациента с кососпиральным оскольчатым переломом костей голени в нижней трети, страдающего сахарным диабетом. В связи с безуспешностью консервативного лечения на предшествующем этапе и невозможностью достичь репозиции предпринятым нами закрытым ЧКО была произведена открытая резекция концов фрагментов с фиксацией их аппаратом. В послеоперационном периоде на 8-е сутки у больного развился тромбоз магистральных сосудов на уровне вмешательства. Активная тромболитическая и антиагрегантная терапия, а также оперативная реканализация артериального русла, проведенная на 2-е сутки, закончились неудачей. В связи с развитием гангрены стопы конечность была ампутирована на уровне верхней трети голени. Опыт лечения этого больного стал основанием для более взвешенного подхода в случаях нарушения трофики конечностей различного генеза. В такой ситуации, несмотря на малую травматичность открытого способа ЧКО, предпочтительными следует считать закрытые методики, которые необходимо предварять тщательным клинико-лабораторным обследованием пациентов с привлечением врачей смежных специальностей и проведением профилактического подготовительного лечения. Залог успешного лечения столь тяжелого контингента - строгое следование основным ортопедическим постулатам, взвешенный, обоснованный выбор тактики и пунктуальность осуществления методик ЧКО. Важным моментом является слаженная работа всего коллектива центра, начиная с консультативно-поликлинического приема и заканчивая операционным блоком, перевязочными, аппаратно-гипсовым кабинетом, службами физиотерапевтического лечения и ЛФК. Олег КАПЛУНОВ, кандидат медицинских наук. Волгоградский ортопедический центр на базе городской клинической больницы ? 3. ================================================= Скопировано с "http://medgazeta.rusmedserv.com/2002/29/002.htm":http://medgazeta.rusmedserv.com/2002/29/002.htm
|
|
Посетитель:      
|
|
| "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин | ||
| ©2001-2019Orthoforum Coordinator. |
Осложнения чрескостного остеосинтеза
