Ответить
|
Re: Длина конечности при протезировании
Anatoly A. Yakushin 12 Апрель 2003, 11:16
|
На длину конечности при протезировании в первую очередь влияет посадка бедренного компонента.
Чтобы конечность не становилась длиннее, используйте предоперационное планирование и строго следуйте его данным во время операции.
Небольшие огрехи можно компенсировать использованием головок разной длины.
--
Rgrds,
Anatoly A. Yakushin
Orthopaedic Departmens
Veterans Hospital # 3
Moscow
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
К.У. Кудзаев 12 Апрель 2003, 11:18
|
Если вы определили место прохождения горизонтальной линии, проведенной от верхушки большого вертела через головку бедра на здоровой стороне (в норме эта линия проходит через центр головки). А затем установили бедренный компонент эндопротеза по такому же принципу, разницы в длинек ног быть не должно. Полностью согласен с коллегой Якушиным о тщательном предоперационном
планировании. Чем длительнее проходил процесс колилизиса, тем сильнее выражена ретракция ягодичных и приводящих мышц, и соответственно сложнее за счет удлинения шейки эндопротеза восстановить длину конечности. Приходится
иногда делать миотомии. Думаю, лучше заранее предупреждать пациента, что эндопротезирование не предусматривает абсолютно точное уравнивание длины конечности.
Желаю удачи! С уважением Кудзаев К.У.
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
Андрей О. Рагозин 12 Апрель 2003, 11:20
|
При эндопротезировании вы должны добиться такого положения эндопротеза, при котором верхушка большого вертела будет находиться на горизонтальной оси анатомического центра ротации тазобедренного сустава, только в этом случае длина ноги будет анатомически правильная. Необходимо восстанавливать анатомическую длину конечности, а не равнять по второй, если она так же поражена.
Я обычно использую линейку с 15% увеличением при планировании операции для расчета положения ножки эндопротеза и подбора необходимого размера ножки для фиксации в найденом положении, а так же стерильную линейку во время операции. Использование Shuk-теста (тракционный тест) может давать ошибки до 2 см, так как во многом зависит от величины повреждения, массы и тонуса
мышц, вида анестезии. Можно использовать различные ориентиры, например: погружение или выстояние верхушки протеза от большого вертела, расстояние от основания малого вертела до конца шейки эндопротеза и т.д.
Основная причина ошибок - это отсутствие правильного планирования. Очень часто считается, что планирование заключается только в выборе дизайна и размера эндопротеза, что и приводит к появлению данных ошибок.
При правильной установке элементов эндопротеза (соотношение углов) и восстановлении анатомической длины конечности, вывих эндопротеза является редкостью, а тонус мышц после операции будет совсем другой, чем во время операции, поэтому при правильном расчете на легкое вправление не стоит обращать внимание.
С уважением Рагозин Андрей.
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
Evgueny Tchekashkine 12 Апрель 2003, 11:22
|
Нельзя не согласиться с Анатолием Якушиным, что длина конечности после протезирования определяется глубиной посадки бедренного компонента. Нередко, а скорее часто при коксартрозах различной этиологии в дегенеративный процесс вовлекается и поясничный отдел позвоночника, что приводит к *перекосу* таза и даже при отсутствии значительных деструктивных изменений в головке бедра и самой вертлужной впадины определяется относительное укорочение конечности, формируется соответствующий стереотип походки и субъективное ощущение больного о различии в длине ног. Отсюда и возникает необходимость дифференцировать истинное (абсолютное) и относительное укорочение. При коксартрозе абсолютная длина конечности, как правило, всегда уменьшается либо за счет разрушения головки бедра, либо вертлужной впадины, либо в комбинации первого и второго факторов, поэтому не удивительно, что после протезирования такого сустава определяется удлинение конечности. Как заметил Доктор Казбек Кудзаев, необходимо учитывать взаиморасположение центров ротации: в неизмененном суставе ( он находится на уровне верхушки большого вертела) и в измененном - на этом, собственно, и основано предоперационное планирование.. Как известно, современные различные модулярные системы независимо от дизайна имеют одну общую особенность - коническую шейку или конус Морзе. Для восстановления нормальной длины конечности нижний полюс этого самого конуса должен оказаться на уровне верхушки большого вертела - это и есть интраоперационный показатель
адекватности удлинения конечности. Мой коллега недавно вернулся из Англии и интересно было узнать, что многие ортопеды не пользуются преоп планированием и это понятно почему - костно-мозговой канал обрабатывается до тех пор пока упомянутый нижний полюс конуса тест протеза не будет на уровне верхушки большого вертела, плюс-минус 0,5 см коррегируется использованием головок с различной длинной шеек. Думаю, что этот же крейтерий используют коллеги при однополюсном протезировании при медиальных переломах шейки бедра (протезы Мура, Мура-ЦИТО). Более сложно обстоит дело при протезировании диспластических коксартрозов с укорочением от 4 и более см, в этой ситуации
без планирования не обойтись, хотя и планирование не всегда спасает в достижении цели - ригидный мышечный футляр не дает возможности одномоментно вправить сустав.
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
Отправитель: Anatoly A. Yakushin 12 Апрель 2003, 13:01
|
Все это верно на сто процентов, однако я никому не советовал бы манкировать предоперационным планированием, особенно на этапе освоения метода.
Тем более, что для этого требуется только рентгенограмма, шаблон протеза и негатоскоп.
Евгений, вспомни - старик Мюллер, Верли и Ганц всегда планировали свои операции, хотя вполне наверное могли без него обойтись при их
колоссальном опыте.
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 13 Апрель 2003, 19:04
|
Конечно нельзя пренебрегать предоперационным планированием.
И Мюллер, и Верли и др. известные нам швейц. ортопеды всегда сначала думали, потом реализовывали на практике свои идеи, поэтому они и стали такими, какими мы их знаем.
Еще с первых АО курсов ты помнишь фразу -
decision is more important than incision. в то время я был ординатором, профессиональное мировозрение только начинало формироваться и мне повезло с хорошими учителями. эта фраза напрочь засела в голове и в принципе, любая хирургия должна предварительно планироваться и *прокручиваться* в голове накануне и я получаю большое удовольствие, если удается сделать на 100 проц. , то как было задумано.
Остается один незатронутый момент - об интраоперационной оценке коррекции длины конечности. Кто-то оперирует из задне-латерального доступа, кто-то из передне-латерального или из переднего. Думается, что при задне-латеральном доступе, когда больной в положении на боку интраоперационная оценка коррекции длины конечности затруднена. Я продолжаю пользоваться передне-наружным доступом и он меня вполне устраивает, больной в положении на спине и после укладки на столе предварительно оценивается укорочение по уровню взаиморасположения верхнего полюса надколенника с одной и другой сторон или по внутренним лодыжкам и после тест вправления, пальпируя надколенники или лодыжки, сравнивается их взаиморасположение, словом как учил Дмитрий Игоревич. Можно и более объективно оценивать адекватность коррекции, например спомощью интраоперационной рентгенографии, но мне не приходилось встречать, чтобы кто-то это делал и сам я этим не пользуюсь.
Следует оговориться, что такой подход применим при одностороннем процессе или при двустороннем, когда один сустав уже прооперирован.
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
Отправитель: Alexander Artemiev 13 Апрель 2003, 19:09
|
Уважаемые коллеги.
Позвольте осветить проблему с несколько иной стороны.
1. У 40-70% людей имеется неравная длина ног,при этом у каждого тысячного - более 2 см. (176,177, 50), У 60% людей левая нога длиннее правой.
176. Subotnick SI: Limb length discrepancies of the lower extremity (the short leg syndrome).
J Orthop Sports Phys Ther, 1981.3: 11-5,
177. Woerman AL, and Binder-MacLeod SA: Leg length discrepancy assessment: accuracy and precision in five clinical methods of evaluation.
J Orthop Sports Phys Ther, 1984.5: 230-8,
50. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике применительно к ортопедии, травматологии и протезированию. Госуд. Мед. изд. УССР, Киев, 1950, 308 С.
2. После тотального эндопротезирования тазобедренного сустава укорочение более 1,5 см встречается у 16% прооперированных.
Если учесть, что,например, в США в 1994 году было выполнено 120.000 таких операций, то количество пациентов с разницей в длине ног более полутора сантиметров составило более 20 тысяч. (извините, ссылок под рукой нет). Кстати,это наиболее распространенная претензия пациентов, с которой они обращаются с исками к врачам.
Отсюда напрашивается несколько вопросов:
1. Кто до операции сравнивает разницу в длине ног?
2. Если сравнивает, то какими методами?
3. Кто обсуждает до операции эту сторону проблемы с пациентами?
По опыту общения и с пациентами, и с коллегами, которые считают, что серьезно занимаются эндопротезированием, в подавляющем большинстве случаев ответ на эти вопросы отрицательный.
Отсюда позволю себе сделать несколько выводов:
1. Педоперациенное моделирование, направленное на воссоздание оперируемой конечности по различным параметрам,в том числе и по длине, в подавляющем большинстве случаев приведет к неравной длине ног, существовавшей и до операции, но никому неведомой..., так как никто ее не измерял.
2. Существует достаточно большая группа пациенов, заболевания которых и не требуют полного восстановления длины ног, так как они адаптировались к ней. Сюда относятся в основном детские и врожденные заболевания: дисплазия сустава, болезнь Пертеса пр.
3. Обсуждение этой проблемы с пациентом до операции позволит избежать ряда проблем.
Хотелось бы услышать мнение коллег по выдвинутым тезисам...
С уважением Александр Артемьев.
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
Отправитель: Р. М. Тихилов 13 Апрель 2003, 19:13
|
Вы затронули очень интересный вопрос. Постараюсь высказать свои соображения по представленной тематике.
a> составило более 20 тысяч.
a> (извините, ссылок под рукой нет). Кстати,это наиболее
a> распространенная претензия пациентов, с которой они обращаются
a> с исками к врачам.
Все это верно, но никогда не забуду, как американские коллеги тщательно вымеряли длину ног во время операции только лишь по одной причине. Разница более 1 см влечет за собой судебный процесс с колоссальными материальными
издержками. Нам до этого далеко, но это надо иметь ввиду.
a> Отсюда напрашивается несколько вопросов:
a> 1. Кто до операции сравнивает разницу в длине ног?
Мы заполняем специальный протокол обследования, где указывается расстояние от передне-верхней ости до внутренней лодыжки. Наряду с клинической оценкой, оценивается расстояние между линиями,
соединяющими "фигуры слезы" и одинаковые точки малого вертела.
Рентгенологическая оценка разницы длины ног более точная и используется нами для последующего предоперационного планирования.
a> 2. Если сравнивает, то какими методами?
a> 3. Кто обсуждает до операции эту сторону проблемы с
a> пациентами?
Если стандартная ситуация, то мы этого не делаем, но если речь идет о двустороннем процессе, когда время между операциями составляет 3-4 месяца или дисплазии, то этот вопрос обсуждается достаточно подробно.
Т.к. при укорочении ноги 6-7 см при врожденном вывихе бедра устранить такое укорочение очень сложно.
a> По опыту общения и с пациентами, и с коллегами, которые
a> считают, что серьезно занимаются эндопротезированием, в
a> подавляющем большинстве случаев ответ на эти вопросы
a> отрицательный.
a> Отсюда позволю себе сделать несколько выводов:
a> 1. Педоперациенное моделирование, направленное на воссоздание
a> оперируемой конечности по различным параметрам,в том числе и
a> по длине, в подавляющем большинстве случаев приведет к неравной
a> длине ног, существовавшей и до операции, но никому
a> неведомой..., так как никто ее не измерял.
Чтобы в будущем не столкнуться с правоохранительными органами, лучше стремиться к равной длине, (+)/(-) 1 см не считается. Все остальное - философские понятия, тем более если выпала возможность исправить природу...
a> 2. Существует достаточно большая группа пациенов, заболевания
a> которых и не требуют полного восстановления длины ног, так как они
a> адаптировались к ней. Сюда относятся в-основном детские и
a> врожденные заболевания: дисплазия сустава, болезнь Пертеса пр.
ДА, с этим не поспоришь.
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
Отправитель: Alexander Artemiev 13 Апрель 2003, 19:16
|
Здравствуйте, Рашид Муртузалиевич.
Рад (даже не знаю, как сказать)- Вас слышать:)
РМТ> Все это верно, но никогда не забуду как американские коллеги тщательно
РМТ> вымеряли длину ног во время операции только лишь по одной причине. Разница более 1 см
РМТ> влечет за собой судебный процесс с колоссальными материальными
РМТ> издержками. Нам до этого далеко, но это надо иметь ввиду.
Во время операции делать это, пардон, поздно...
РМТ> используется нами для последующего предоперационного планирования.
Со всем этим я согласен...
Намекал же я на другое - разница в длине очень часто связана с просто недоразвитием (укорочением) бедра или голени . В этих случаях рентгенографии таза оказывается недостаточно.
Потихоньку, уходя в лоно детской ортопедии, приходится сталкиваться с этим гораздо чаще, чем даже самому хотелось бы...
С уважением ко всем.
Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
Отправитель: Anatoly Yakushin 13 Апрель 2003, 19:19
|
> 1. Кто до операции сравнивает разницу в длине ног?
Мы сравнивали и разными методами, сейчас бросили, т.к. убедились в том, что клинической значимости это не имеет
> 3. Кто обсуждает до операции эту сторону проблемы с
> пациентами?
Обсуждаем в обязательном порядке.
> неведомой..., так как никто ее не измерял.
Как правило, односторонний коксартроз приводит к
определенному укорочению длины конечности в большинстве случаев. При Вашем подходе более важно, было ли укорочение конечности до начала заболевания, но в наших условиях, как правило это нереально выяснить. Поэтому мы во всех
случаях пытаемся уравнять конечности оперативно.
> 2. Существует достаточно большая группа пациенов, заболевания
> которых и не требуют полного восстановления длины ног, так как они
> адаптировались к ней. Сюда относятся в-основном детские и
> врожденные заболевания: дисплазия сустава, болезнь Пертеса пр.
Как правило, у этой группы пациентов также стремимся уравнивать конечности. В противном случае через несколько лет у них появляются проблемы с поясничным отделом позвоночника.
> 3. Обсуждение этой проблемы с пациентом до операции позволит
> избежать ряда проблем.
Вообще с пациентом до операции необходимо обсудить целый ряд проблем и эту в том числе обязательно.
Особенно если при двустороннем поражении после первой операции оперированная конечность становиться длиннее другой. И хотя это временно (до операции на контралатеральной стороне), может быть масса претензий.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Длина конечности при протезировании
Р. М. Тихилов 13 Апрель 2003, 19:01
|
Вы уже получили рекомендации коллег в предыдущих письмах, поэтому, не повторяясь, замечу, что на длину ноги влияет не только положение бедренного, а и вертлужного компонента, особенно при дисплазии и посттравматическиъх артрозах, когда вписаться в анатомическое положение физически не возможно. В этом случае требуется интраоперационная оценка длины. Проще всего это
делать если Вы оперируете на спине. Если же вы предпочитаете положение на боку, то существует простая методика контроля, суть которой в следующем: перед опилом шейки, в нажвертлужную область (примерно на 4-5 см выше края вертлужной впадины) вбивается металлический стержень и измеряется расстояние между ним и верхушкой большого вертела. Этот стержень должен быть коротким, что бы не мешал работе. После установки вертлужного компонента и тест протеза (или рашпиля) и пробного вправления вы вновь измеряете рсстояние между стержнем и вертелом.
С уважением, Р.Тихилов.
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
Владимир Святенко 13 Апрель 2003, 23:31
|
Большое спасибо за высказанные, очень интересные, соображения!
Почему возник вопрос? При одностороннем протезировании считаю очень принципиальным сохранение ( восстановление ) одинаковой длины конечности, однако на практике это достаточно сложно.
В отношении предоперационного планирования - провожу всегда, но ход операции иногда диктует другое, в частности -
расположение ацетабулярного компонента часто меняется при наличии кистозных изменений ( имею ввиду глубину посадки), что сразу меняет стабильность протеза,изменяя размер головки не всегда удается это компенсировать,
при запущенных формах артроза при наличии мышечной контрактуры полностью восстановить длину бывает затруднительно,даже прибегая к миотомии, возможно в этих случаях это оправдано,
Возможно,будут еще советы по интраоперационной оценке этого показателя ( оперирую в положении больного на боку).Спасибо ! Святенко Владимир.
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
Тогобецкий Олег 29 Апрель 2003, 19:47
|
Столкнулись с проблеммой что ортопеды при протезировании используют в основном головки + 6 размера.Планируют достигнуть максимальной стабильности за счет удлиннения конечности, на мои замечания по поводу предоперационного планирования справедливо замечают что рентгенотехники не уделяют должного внимания установке рассояния до трубки, что ведет к ошибке.
Правильный отпил бедренной кости тоже имеет значение.Так же принимается во внимание социально-возрастной фактор,степень последующей реабилитации.(Использование латерализованной ножки по моему достаточно ограничено по показаниям и не спасает от удлиннения конечности.
Буду всем признателен за мнения.
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
Отправитель: Святенко Владимир 27 Август 2003, 23:04
|
Согласен, во время операции действительно для стабилизации сустава часто хочется применить головку +6, однако, при наблюдении работы коллег, которые протезируют чаще, замечаю, что они не стремятся к максимальной стабильности при примерке, считая, что на стабильность влияет и мышечная релаксация во время наркоза ( спинальной анестезии). Но применение латерализированной ножки часто дает эффект стабильности при примерке. "Правильный отпил бедренной кости тоже имеет значение" - да, большое, а так же глубина "посадки" ацетабулярного компонента.
С уважением , Святенко Владимир.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Длина конечности при протезировании
Лия 24 Март 2008, 15:26
|
Уважаемые коллеги, а что Вы советуете пациентам, если разница в длине ног составляет после операции 3,5 см?
Благодарю за совет,
Лия Крюкова, Хельсинки
|
[
Ответить ]
|
Re: Длина конечности при протезировании
Таня 09 Июль 2010, 19:05
|
конечность становится чаще длиннее, потому что офсет обычных эндопротезов (не считая протезов у увеличенным офсетом, например, 46 мм) несколько меньше среднего офсета бедренной кости, а шеечно-диафизарный угол несколько больше. в сумме они дают тенденцию к удлинению. кроме того все протезы имитируют нормальный тазобедренный сустав, а не сустав, в котором за время болезни уже "сработалось" 5-6 мм хряща. мы часто работаем с диспластическим коксартрозом: если хотите восстановить длину конечности - имплантировать чашку надо с восстановлением истинного центра вращения. лично я рисую 2 листа планирования: на одном компоненты врисованы в кость, на втором - компоненты впралены и бедро выведено в правильное положение. по первому листу оцениваем планируемое удлинение и возможность вправления, по второму - послеоперационную разницу длины. и еще, я всегда меряю общую длину конечности до операции и отдельно длину голени и бедра, если у пациента дисплазия или были переломы и остотомии в анамнезе, а также, если есть выраженные контрактуры.
а если послеоперацинная разница длина 3,5 см, то пациенту необходимо ношение компенсатора или ортопедической обуви, а также регулярная гимнастика для тазобедренных суставов и спины.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Длина конечности при протезировании
