|
|
|
|
|
|
| вверх отправить поиск админ главная |
Коллеги, Весьма на мой взгляд, интересный случай от гуру хирургов-травматологов Кена Маттокса. Как для хирургов, так и для травматологов, для торакальных, для кардиохирургов, для сосудистых, для организаторов здравоохранения и просто для врачей. Часть вторая будет позже, окончания истории пока я не знаю...Всем привет. Денис Архипов ================================================== "Wheelie @100 mph" или Сага о мотоциклисте... КМ: Свежий интересный случай. Мужчина 46 лет очень любил ездить на своем мотоцикле. Он ехал ночью с дружком со скоростью 100 миль/час. На нем были шорты, сандали и не было шлема. Он поставил мотоцикл на заднее колесо, чтобы продемонстрировать, что он это умеет делать. Когда он обратно наклонил мотоцикл, переднее колесо попало на задний багажник легковой Хонды, которая ехала значительно медленнее. Он пролетел по мостовой ярдов 40. Вызвана "скорая". Доставлен в клинику. Шкала комы по Глазго - 15. Запах алкоголя изо рта. Ссадины на скальпе, обеих руках и ногах, на спине и в области надплечий. Видимые переломы обеих предплечий и таза нестабильные. АД 140/70. ЧСС 84. ЧД 20. Sat O2 по пульсоксиметру 100. Рентген грудной клетки - грубой патологии нет. Ортопедические рентгенограммы: перелом таза по типу открытой книжки, переломы обоих предплечий в н/3. Шейный отдел позвоночника - чисто.УЗИ в объеме FAST - норма. Госпитализирован в травматологическое отделение для проведения срочной ортопедической операции по поводу переломов. На этой стадии рассказа у меня следующие вопросы: - нужен ли антибиотик и какой? - нужна ли профилактика тромбоза глубоких вен и какая? - когда выполнять ортопедическую операцию? - через сколько его выписать из ортопедии? -------------------- ГШ: 2 поколение цефалоспоринов + метронидазол (для открытых переломов). Ортопедическая операция - чем раньше, тем лучше. Профилактика ТГВ - обычное устройство для перемежающейся компрессии. Вы исключили травму мочевой системы и прямой кишки? Что с грудным и поясничным отделами позвоночника? Вы упомянули только шейный отдел. В любом случае, учитывая механизм травмы, я бы наблюдал его 24 часа в травматологии. --------------------- КМ: Тем временем пациент хочет вырваться из палаты интенсивной терапии и хочет, чтобы побыстрее ему зафиксировали переломы. Он говорит, что дышится ему легко. Так оно и есть. Ортопед занят в операционной и освободится нескоро. АД в районе 130/70, иногда 135/75, иногда 130/60. Пульс ритмичный, 75. Газы крови - норма. Ортопед позвонил из операционной и попросил назначить Lovenox. Ему также назначен самый дешевый цефало-что-то-там последнего поколения. Он в компрессионном устройстве, но ортопед все равно хочет Lovenox. Хирурги хотят убрать пациента из ПИТа и перевести его в травму на этаже, он в госпитале уже 12 часов. Данных за ректальную и мочеполовую травму нет. На рентгене грудной клетки данных за травму позвоночника и за травму магистральных сосудов нет. ----------------------- ЭТ: Бывают разные типы ссадин от дорожного покрытия. Описанный случай выглядит как "большие" дорожные ссадины, которые лечатся должны как ожоги. В операционной необходим струйный лаваж и удаление дорожной грязи. Если переломы нуждаются в фиксации, то делать это надо сейчас. Думаем, что ОЦК у пациента уже адекватно восполнено. Антибиотиков не надо, ведь нет же открытых переломов. Lovenox для профилактики ТГВ, начать с момента поступления. Я бы пока в травму не отправлял до операции. --------------------- УЛ: Есть сомнения в том, что этот пьяный рокер адекватно восполнил свой ОЦК? --------------------- ДГ: Не хочу уводить дискуссию в сторону, но когда вы говорите "шейный отдел чист", не кажется ли Вам что такой перелом таза - серьезная дистракционная травма, а алкоголь изо рта смазывает клиническую картину? --------------------- КМ: Шейный отдел позвоночника чист по данным передней и латеральным проекциям рентгенографии. Ортопед запланировал фиксировать все переломы, ноон его не видел уже 12 часов с момента поступления. Ортопед все еще в операционной. Вечер. Все делают обходы. Ортопед собирается встретиться с хирургам у постели пациента. Баланс жидкости - норма. Диурез - норма.Электролиты - норма. Газы крови - норма. Гематокрит - норма. АД 140/55. ЧСС 78. ЦВД 5см. ЧДД 15. Аускультативно в легких чисто. --------------------- БШ: Как "исключили" живот? Только FAST-ультразвуком? -------------------- ЦУ: Меня все же беспокоит его живот и его грудная аорта. По механизму травмы он подвергся действию больших "замедляющих" сил, у него значительные переломы как выше, так и ниже диафрагмы. При поступлении он был в интоксикации, а по животу был сделан только FAST. Вполне возможна скрытая травма печени или селезенки, пропущенная при FAST, которая может не давать выраженной клинической картины, учитывая интоксикацию и дистракционныетравмы. Я бы, конечно, сделал бы КТ живота перед тем как отдать его на долгие часы в холодную операционную где костных дел мастера будут сверлить его, вворачивать шурупы и вбивать в него гвозди. Кроме того, беспокойство вызывает и то, что портативная рентгенография в положении лежа на спине не всегда может показать небольшую гематому средостения от травматической ложной аневризмы аорты. Механизм его травмы подразумевает действие больших сил на грудную клетку, даже если и ребра не сломаны. Так что я бы сделал ему обязательно КТ средостения тоже. Я знаю, что в гопитале Ben Taub он поехал бы прямо в ангиографию при малейших сомнениях в плане средостения, но и КТ неплохо. Я бы делал ангио только если бы первичная рентгенограмма груди была с изменениями. Таким образом, в операционную только после исключения скрытой травмы паренхиматозных органов живота и травмы грудного отдела аорты. Перевод в отделение только после операции, после того как он хорошо поест и будет дышать атмосферным воздухом без проблем. ----------------------- КМ: Доктор ЦУ очень подозрителен так как знает меня. Он знает, что я не буду представлять здесь "нормальный" случай. Он ищет, где же я спрятал отгадку. ---------------------- АМ: Проверить, достаточно ли жидкости он получил. Затем сразу в операционную для срочной фиксации всех переломов. Таз - тоже, при необходимости. Обработка всех травм мягких тканей. Это будет долгая работа, поэтому - сохранять его "теплым, влажным и розовым". Кровь при необходимости.Вентилировать после операции по крайней мере до нормализации легких на рентгене. Не думаю, что модные кровяные фильтры снижают травму легкого. Но в операционной должно быть достаточно тепло. Чем больше задержка, тем выше риск жировой эмболии. -------------------- РГ: Меня волнует возможность травмы грудного-поясничного отдела позвоночника. Нет способа исключить его при такой дистракционной травме, даже при сотне выполненных снимков. Я бы по крайней мере сделал бы снимки грудного и поясничного отелов позвоночника для исключения "больших" повреждений. При такой травме таза Lovenox с самого начала - нехорошо. SCD в этой ситуации лучше и безопаснее. Нет открытых переломов - нет антибиотиков.Применяйте старое средство "мыло+вода" для ссадин. Что вы предотвращаете или лечите при применении мазей? При стабильности - к ортопеду, и вы почувствуете, что ортопед вам как брат, когда он его заберет. Он - счастливчик, что не повредил чего-нибудь еще. Необходима серьезная разъяснительная беседа перед выпиской об алкоголе и о мотоциклетных шлемах. ------------------------- ДБ: Отлично... Жаждую прочитать последнюю страницу в этой истории... САД практически одинаково, ДАД потихонечку падает... ЧСС тоже снижается помаленьку, но без особых волнений... (с 84 до 70). КМ все ссылается на автоматические манжетки... Интересно, что в них плохого? На какой руке манжетка? Какая цель измерения ЦВД у этого парня? Почему решено проводить мониторинг ЦВД? Интоксикация алкоголем, конечно, осложняет ситуацию... Что говорят результаты анализов на BAL/Tox? Что-нибудь было вместе с алкоголем?И что такое "нормальные" газы крови, гематокрит, электролиты? Мы все знаем Ваше мнение по поводу КТ, но не кажется ли Вам, что именно в этой ситуации КТ показано (стабильный пациент, тупая травма, негативные FAST/рентген грудной клетки)? Медленное кровотечение где-то? Может, в голове? По-моему парень готовится дестабилизироваться, пока каждый смотрит свое... -------------------------- ПО: Как Вы клинически отвергли повреждения позвоночника у пациента в интоксикации и с большой дистракционной травмой? Это - серьезный пациент, с серьезной травмой, он так и ждет какого-нибудь осложнения. Мы бы наблюдали за ним в травматологии в течение 48-72 часов, а может и больше, в зависимости от его состояния. ------------------------- ЭФ: Вероятно, не очень хорошая идея с переводом сейчас. Мы бы держали его в ПИТе. Наши ортопеды не любят забирать пациентов с множественной и сочетанной травмой и с высоким риском осложнений. И я с ними согласен. В связи с риском кровотечения я бы все же использовал SCD, пока таз не зафиксирован.Странно, что пациент такой стабильный или такой удачливый после такой потенциально плохой травмы. Жду, когда гильотина упадет... ------------------------ КМ: Зачем делать КТ головы-груди-живота-таза стабильному пациенту, с исключенной травмой шейного отдела позвоночника и нормальной рентгенограммой грудной клетки? А ортопедам было достаточно рентена конечностей и таза. ---------------------- РВ: Согласен. Я видел множество травм живота у пациентов с негативными данными FAST и ортопедическими травмами, патологию в животе находили на КТ. Много также и разрывов аорты, а пациент стабилен и ничего на снимках лежа нет. В современной "юридической" медицине мы должны переходить к медицине "оборонительной". Может это только у меня тут, но по поему - везде. -------------------------- ЛБ: Я бы обязательно попросил его назвать 6 номеров между 1 и 73 и написал бы эти номера в Мега-Миллионой Лотерее на этой неделе!!! ------------------------- ДГ: Вы не используете клиническое обследование перед тем как снять ошейник с шеи? Вы действительно доверяете рентгену? -------------------------- АШ: Похоже на простой случай. Он же стабилен в течение нескольких часов. Антибиотики не нужны. Профилактика ТГВ не нужна. Надо фиксировать переломы конечностей и таза. Все. Зная КМ, все же здесь есть проблема. Может быть внутримозговое кровоизлияние после гепарина, или кровотечение началось из сломанного таза. Или что-нибудь еще интересное. И все-таки по описанию вряд ли чего может произойти. Отдайте его ортопедам. Мы не можем спасать всех пациентов. Мы должны выбирать лечение рассчитывая прогноз, возможности, вероятности. Да, может что то произойти. Ну и что? Но не должно... ------------------------------ ДХ: Смыть грязь со ссадин. КТ груди, живота, головы. Если все ОК - в операционную к ортопедам. Нет открытых переломов - нет антибиотиков. Первые 48 часов - компрессионные ботинки, дальше - малые дозы lovenox. Держал бы его в отделении как минимум 48 часов после операции. ------------------------ КС: Если переломы закрытые, то зачем антибиотики? Применять надо SCD, а не lovenox, и тогда парни-ортопеды могут оперировать и иметь его хоть 24 часа. ------------------------ БЛ: Серьезный механизм травмы. Серьезные выявленные травмы. Почему не использовать все возможности рентгенологии? КТ груди-живота/таза. КТ позвоночника. Если Вы знаете о чувствительности рентгенограмм шейного отделапозвоночника, вы также включите КТ-сканнирование шейного отдела позвоночника в лист. ------------------------ КБ: Такие вещи как "Рентген грудной клетки - грубой патологии нет" всегда расстраивают и тревожны. Но мы понимаем, что такие вещи мимо Вас не проходят незаметно... ------------------------ КМ: Могу сказать Вам, КБ, что в ту ночь, когда поступил этот пациент я был в клинике. Я не увидел никакой патологии на рентгене грудной клетки. Рентгенолог также смотрел этот снимок в 6:00 следующим утром - патологии не увидел. Доктор W, мой доцент, не увидел никакой патологии как на первичном снимке, так и на втором контрольном снимке на следующий день. Мы посмотрели все - контуры сердца, грудной отдел позвоночника, структуры апертуры грудной клетки, ребра, контуры восходящей аорты, нисходящую аорту, зону диафрагмы, легкие и т.д. и т.п. Вот я сейчас сижу и смотрю на этот снимок (по причинам, которые будут ясны ниже) и этот снимок абсолютно нормальный, кто бы его ни смотрел. Ну так вот... Продолжаем... Рассказываю все точно как было... Итак 17:30, вечер. Ортопеды наконец-то появились в ПИТе. Команды интенсивистов и хирургов-травматологов уже здесь. Сестра у постели пациента. Ортопеды пишут предоперационный эпикриз. Хирурги отмечают, что пациент такой же стабильный, как и ранее. Чсс 76 АД 145/47 (по монитору с автоматической манжеткой), ЦВД 4см, ЧД 14. Пациент подписывает согласие на ортопедическую операцию. Пациент спрашивает "Доктор, когда можно будет опять кататься на мотоцикле?..." И в этот момент... -------------------------- СМ: АД? -------------------------- ПГ: По ходу рассказа видно постепенное увеличение систолического АД и постепенное снижение ЧСС и ЧД... По крайней мере хотелось бы исключить травму головы... Да и еще эти автоматические манжетки для измерения АД...Они ненадежны... А врачи/сестры меряли АД вручную? На обеих руках? Нормально все было? Тоны сердца? Пациент спросил когда кататься на мотоцикле? Я же говорил - травма головы :) -------------------------- МФ: Минуточку... Это парень должен приехать в операционную и я волнуюсь... Кинематика... КТ живота и груди, конечно, нужно.... Он там ничего не встретил по дороге, пока ехал 40 ярдов по трассе? На какой руке манжетка? Или на обеих? Диастолическое АД медленно падает... Хмм... Таз, конечно, стянут и фиксирован? Что с грудным и поясничным отделом позвоночника? Что-нибудь еще из лекарств? Профилактика ТГВ... ерунда по сравнению с возможными осложнениями. Ждем продолжения... Зная ваши рассказы подозреваю, что парня потеряли прямо в ортопедической операционной... -------------------------- ВВ: Пахнет разрывом грудной аорты. -------------------------- НН: Из того что я прочел, беспокоюсь за травму связок позвоночника, "рассекающее" кровоизлияние, отсюда и нарушения психики. Электронные манжетки неточны. Главное чтобы было симметрично. Расширяется пульсовое давление. ЧД и ЧСС падают, может просто подавили боль? ЦВД тоже потихонечку снижается. Подозреваю внутриплевральное кровотечение. Не уверен, но звучит как травма верхней полой вены. КТ... В ожидании чуда... --------------------------- ЭФ: Расскажите, как вы измеряли ЦВД у нормального и стабильного пациента и зачем? --------------------------- ЦА: Не надо антибиотиков, если нет открытых переломов. Профилактика ТГВ с помощью гепарина подкожно. Внимательно посмотрите на предмет петехий на туловище и на конъюнктиве - надо помнить о жировой эмболии. В аттачменте (fatembol.jpg) - замечательная картинка петехии при жировой эмболии после подобного случая 3 дня назад (ДТП, перелом таза, перелом бедра, переломконечностей, травма печени). --------------------------- ЭТ: В этом году было несколько статей по поводу лучшего метода исключения травм позвоночника. Вывод во всех статьях один - КТ значительно быстрее, проще и точнее обычных рентгенограмм.Кроме того я припоминаю статью несколько лет назад, где изучались пациенты с травмой шейного отдела позвоночника в интоксикации. Вывод статьи - алкогольная интоксикация значительно не влияет на получение данных физикального исследования этой области. В любом случае это пациент хирурга-травматолога, а не ортопеда. --------------------------- УК: КТ "более точное"!?!?! На чем основывается данный вывод? --------------------------- КФ: Насчет отсутствия потери сознания и КТ головы - аргумент сомнительный. У пациента может развиться отсроченное внутримозговое кровоизлияние, особенно при профилактике ТГВ. Недавно я проводил экспертизу несколько судебных дел с такими приключениями. ------------- ЦУ: Вы что, предлагаете всем пациентам с тупой травмой делать КТ головы, вне зависимости от анамнеза, потери сознания, неврологического исследования, просто потому что им назначили гепарин для профилактики ТГВ? Представляете сколько мы будем делать КТ? ----------------- ЭФ: Здесь нет спорных вопросов - у этого пациента КТ головы не показана. Нет никакого отклонения от стандартов лечения в невыполнении КТ головы у него. Практиковать в медицине принцип не делать ничего такого, после чего с пациентом может что-то случиться и на вас подадут в суд - это значит не медициной заниматься, и отвечать значит не за пациента, а за свой бумажник. И не надо про реальность... Что правильно, то правильно, что нет - нет. Если для вас правильно другое, то подумайте об уходе из клинической практики и станьте экспертом по медицинским делам в суде. У вас так мозг работает. ------------------ КБ: Почему была одышка 20 при поступлении? Я так понял что все остальное было ОК. Никаких подозрений со стороны живота, мочевого пузыря... Анализы мочи - норма? Антибиотики не надо, но его дорожные "ожоги" надо почистить.Низкомолекулярный гепарин в высокой профилактической дозе (напр. enoxaparin 40mg/d). Если пациент согрет, если КЩС нормальное, если свертывающая система в порядке - в операционную к ортопедам. Может быть не понадобится длительная ортопедическая фиксация, если переломы предплечий простые. Таз - если просто "открытая книга", то пластинка на симфиз или наружняя фиксация. Все же нужно КТ костей таза. В общем, побыстрее, но спешки нет никакой.В принципе парень выглядит неплохо. Понятно, что что-то должно произойти, но потому как вы описали происходящее рвать волосы на голове не придется. Удивлен, что ортопеды собрались его оперировать только по данным рентгенограмм. Перед фиксацией таза неплохо бы сделать КТ таза, чтобы понятькак и что фиксировать. Он в сознании, исследование живота вас не смущает - жестких показаний к КТ живота нет. КТ головы надо было бы сделать сначала, но теперь, после 12 часов, после улучшения его Глазго - зачем? Итак, что же пропущено? ---------------------------- ДВ: Держите его в ПИТе, а то ортопеды убьют его ловеноксом в самом начале лечения. Если нет открытых переломов, то нет необходимости в антибиотикопрофилактике. Если пациент переживет наружнюю фиксацию или открытую фиксацию без кровотечения, то можно будет перевести его в ортопедию. ----------------------------- ЭТ: У нас очень низкий "порог назначения КТ" живота, таза. По всем причинам этот пациент кандидат для КТ живота/таза. Да, потери сознания не было, поэтому КТ головы не показано. Освобождение от ошейника может быть было ошибкой. ---------------------------- КМ: Итак... Напоследок ортопед попросил перемерить АД. Манжетка накачалась и на мониторе появилось 160/20. Да, да, да, это было перепроверено дважды. 160/20. ЧСС 90. Сатурация 100%. Артериального катетера не было, а пульс был похож на выстрелы пистолета и появился какой-то новый шум. Быстро УЗИ перикарда - жидкости в перикарде нет. ЦВД - 5-7 см. Он быстро поехал на спиральную КТ - травмы грудной аорты во всех ее отделах не обнаружено. По КТ было предположение о недостаточности аортального клапана. Торакальный хирург запросил аортограмму. Кардиолог выполнил трансторакальную эхокардиографию и нашел аортальную регургитацию, но решил делать транспищеводную ЭхоКГ для определения объема регургитации. Ортопеды отложили свою операцию и сказали хирургам и торакальным хирургам позвать их, когда все стабилизируется. Мы помним, что у пациента перелом таза и двух конечностей, мы помним, что он получил по крайней мере две дозы Lovenox. Анамнеза у нас нет, например Марфан или ранее какая-то недостаточность клапанов сердца и т.д. Теперь перед многочисленными консультантами выплыла целая вереница вопросов... - надо ли устанавливать катетер Свана? - надо ли оперировать немедленно? - разовьется ли у него острая сердечная недостаточность? - нужна ли аортограмма? - надо ли держать бригаду кардиохирургов? Уже 20:00 и ребята устали. - надо ли гепаринизировать пациента? - надо ли назначать сердечные гликозиды? - можно ли ждать до утра для операции на открытом сердце? - можно ли ждать пока гематома уплотнится и отложить операцию на неделю? Помогите! Слишком много ингредиентов у этого блюда! Надо все собрать воедино. У нас проблемы с принятием решения. ------------------------------ ЭТ: Пока только один контр-вопрос... А что травма уже обрисовалась? Я бы уточнил этот момент. ----------------------------- ЗБ: Парню нужна не куча консультантов, а один толковый хирург-травматолог, который все бы привел в порядок, с головы до кончика большого пальца... ----------------------------- КМ: Доктор ЭТ попросил обрисовать и уточнить травму. У вас есть все то, что имели мы на этот момент. Вы знаете все то, что знали мы... ----------------------------- ГШ: Я бы в операционную не торопился. Аортальная регургитация могла быть обусловлена каким-то старым процессом. Новый шум? Он стал "новым", т.к. до этого никто внимательно его сердце не слушал. Действительно ли он новый? Можно как-то выяснить его анамнез? Даже если ситуация развилась в связи с этой новой травмой, показаний к экстренному вмешательству нет. Я бы пока закончил бы с наружней фиксацией переломов. Далее - транспищеводная ЭхоКГ для точного исследования сердца. Профилактика ТГВ - вернуться к компрессионному устройству. ---------------------------- КВ: Итак, АД было 135/75, потом 140/55 и теперь 160/20. Более похоже на острое состояние, а не на хроническое. Ответы на вопросы: Катетер Свана вряд ли поможет на данной стадии. Похоже что пациент действительно напрашивается на экстренную операцию. ОСН вероятно разовьется. Аортограмма, конечно, хорошо, но при нормальной КТ создается впечатление что проблема локальная, в корне аорты. Все зависит от его клинического состояния. Если не развиваются признаки левожелудочковой недостаточности, то можно подождать, но тогда вы можете обнаружить себя в операционной не в 8 вечера, а в 3 утра.Гепаринизировать - при АИК. Сердечные гликозиды - нет. Ждать ли утра - вопрос. Не знаю. Можно попытаться снизить АД, но может быть он этого и не перенесет. ----------------------------- КК: Почему все же его переломы еще не фиксированы? Где сестра из травматологической команды, которая наведет порядок в этом деле? ----------------------------- АБ: Сестры - да... Помню случай - привезли мотоциклиста с "разрывом аорты", диагностированным при спиральной КТ с контрастированием. Подавали в операционную. Сестра сказала: "Давайте сначала сделаем аортографию". Хирург сказал "Нет", сделал стернотомию и нашел неизмененную аорту... К сестрам надо прислушиваться... ---------------------------- КМ: Далее... Выполнена аортограмма. Поставлен катетер Сван-Ганза. Ни по данным усиленной спиральной КТ, ни по аортограмме никаких признаков травмы аорты не нашли. Ни в корне, ни в восходящей аорте, ни в дуге, ни в брахиоцефальных ветвях, ни в нисходящей грудной, ни в дистальной аорте. Ничего. Доктора RF, MW и я (коллективный стаж в хирургической травматологии 75 лет) сидели и все смотрели и смотрели на все эти снимки. С компьютерным усилением, с цифровой реконструкцией, поворачивая аорту трехмерно накомпьютере и проч. Поверьте мне, никаких признаков травмы аорты. Эхокардиограмма - никаких признаков гемоперикарда или травмы аорты. ВСЕ исследования показывают недостаточность аортального клапана, большинство говорит об острой недостаточности. НИ ОДНОГО признака расслоения аорты, экстрааортальной крови и проч. НИЧЕГО. 21:00 Сердечный выброс - 12 л/мин. Давление в легочной артерии 55/18. ЦВД 5. Артериального катетера нет, а АД все так же 160/20. ЧСС 100. Сатурация 100. Что мы знаем? У него не было шума и АД было нормальным, как САД, так и ДАД. Сейчас нет сердечной недостаточности. Получил 2 дозы ловенокса. Антибиотики не даем. Травмы? Ссадины перевязаны. Переломы предплечий загипсованы. "Новая" широкая открытая недостаточность аортального клапана - происходят дебаты - когда и что оперировать. Закрытый перелом таза с большим фрагментом по типу открытой книги и диастазом симфиза. Свертывание крови - норма.Гематокрит стабильный. Размышления в обсуждении: Если мы не сделаем протезирование аортального клапана, к утру он будет в серьезной сердечной недостаточности. Если мы его посадим на АИК и гепаринизируем, он потечет из всех мест переломов, с развитием компартмент-синдрома и значительной кровопотерей из переломов таза. Мы должны фиксировать аортальный клапан и перелом таза одновременно.Мы должны переправить его в госпиталь, который каждый день занимается кардиохирургией (он уже в таком госпитале, но один из кардиохирургов хочетотбрыкаться от него). Один говорит что высока вероятность разрыва аорты в месте аортальных клапанов и надо быть готовым к вшиванию коронарной артерии в протез. Интересно, что более правильно? Голосовать? Или старшие коллеги должны принять арбитражное решение? Кардиологи уже ушли домой. Ортопедов не найдешь. Бригада кардиохирургов закончила второе АКШ, они устали.Операционная сестра очень устала. Перфузиолог с АИКа хочет домой. Интенсивисты хотят назначить SDD, профилактику ТГВ, H2-блокаторы и гипералиментацию. Социальный работник хочет поговорить с пациентом по поводувреда алкоголя. Администратор пытается выснить стоимость клапана и протеза-кондуита. Рентгенологи говорят, что их диагностический багаж исчерпан. Торакальный хирург задает вопросы о необходимости катетеризации сердца. Сосудистые хирурги говорят - тут нашего ничего нет. Хирурги-травматологи заявляют, что они не имеют права оперировать на груди и использовать АИК, а травмы шеи, поясницы, головы и живота нет. Администратор операционной говорит, что она держит операционную наготове, а у нее в очереди еще 12 операций, и кто-нибудь скажет, что ей делать? А я, КМ, задаю себе вопрос - "Кто тут отвечает за все происходящее? Кто должен принимать окончательное решение?".ИТАК - ВРЕМЯ ПРИНИМАТЬ РЕШЕНИЕ! ---------------- ДХ: Оперируйте. Тромбоциты. Активированный фактор VIIa. Зачем разрешили давать Ловенокс? ----------------- ДК: Какой случай! Надо оперировать аорту чтобы избежать фатальных последствий. Для предотвращения попадания гепарина в предплечья на время АИКа можно наложить жгуты на руки над переломами и охладить их, чтобы снизить время ишемии и снизить риск реперфузионного компартмент-синдрома. Когда фиксировать таз зависит от основной операции, т.к. риск массивного кровотечения их нефиксированного таза высок. Не могу дождатьсяпродолжения... -------------------- ФХ: Интубация для того, чтобы помочь левому желудочку и подготовить к возможной операции. Еще раз транспищеводное ЭхоКГ чтобы еще раз посмотреть аортальное кольцо, корень аорты. Судя по всему все-таки операция показана.Подготовить операционную. Подобрать соответсвующую бригаду. Кровь.Выработать тактику после начала АИКа. Спланировать торакотомию, гомопротез аортального кольца, протез корня аорты. Лучше начать в 7:00, дать отдохнуть бригаде кардиохирургов с должным опытом в этой области. Полностью убрать гепаринизацию в конце операции. Вряд ли понадобится фасциотомия, но приготовиться. Не надо попыток фиксировать таз одномоментно, но оставить пациента на аппарате. Если кардиохирургическая операция пройдет нормально, без массивного кровотечения, в полу-плановом порядке восстановить кости в течение 24 часов, если есть показания и пациент стабилен. Системнаяантикоагуляция в зависимости от операции и проблем с кровотечением. Удачи! ----------------------- ЛМ: Какой механизм аортальной недостаточности? Надо вызвать опытного кардиолога для транспищеводной ЭхоКГ. Надо смотреть и клапан и хорды. Если это хорда порвалась, то можно восстановить. ------------------------ ФБ: Э-э-эй! Разве хорды в норме не к митральному клапану присоединены? Вопрос - когда поставили катетер Свана, была ли какая-нибудь разница всатурации кислорода между центральными венами и легочной артерией? --------------------------- ЭФ: Наружняя фиксация диастаза таза. Наружняя фиксация переломов конечностей. Операция на аортальном клапане. Позднее - окончательныеоперации по фиксации скелетной травмы. --------------------------- КМ: Вот уже 18 часов после травмы. Травмы конечностей загипсованы. Таз стянут. (Кстати, нашим ортопедам не нравится наружняя аппаратная фиксация переломов таза). Вызвана бригада АИК. Все уверены, что это ОСТРАЯ регургитация аортального клапана. Самый старый хирург, который однако не собирается оперировать пациента, говорит "будьте осторожны, здесь может быть ловушка, вы можете найти ничето большее, чем просто авульсия аортального клапана. Подготовьтесь к травме корня аорты". И предсказывает ее локализацию... Оперирующий хирург беспокоится о гепаринизации всего организма и его эффекте на остальные повреждения. Итак, решение все же принято... Пациента покатили в операционную. Мы практически не знаем, что найдем. Да, кстати. Диастолическое давление легочной артерии уже в операционной 60. Системное АД 155/20. Давление в легочной артерии 110/60. ЧСС 120. Он начинает выглядить хреново... Анестезиологи начинают суетиться и быстро интубируют... ---------------------------- ДП: Уж не знаю, что будет в конце, но вне зависимости от исхода он и его семья должны благодарить Господа, что он попал в руки таких толковых врачей. Ваша команда делает отличную работу, хотелось бы все это увидеть в действии. Спасибо за представление такого замечательного случая и особенно за формат этой презентации. ----------------------------- ВЛ: Инфузия крови, коллоидные кровезаменители. ----------------------------- (продолжение следует) < | >
|
|
|||||||||||
|
|||||||||||||
|
Посетитель:    
|
|
| "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин | ||
| ©2001-2019Orthoforum Coordinator. |
Сага о мотоциклисте
