ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: Конгресс 5-7 октября 2004 года Москва
послал Alexander Chelnokov 15 Август 2004, 01:24
|
Глубокоуважаемый Глеб, коллеги
Wednesday, August 11, 2004, 8:58:27 AM, you wrote:
Г> Предлагаю от лица организационного Комитета Конгреса Интернет
Г> общественности рассмотреть возможность создания таких рекомендаций.
Предложение (надеюсь, не последнее) для включения в текст рекомендаций:
=========================
Нейропатия лучевого нерва после переломов плечевой кости
Парез лучевого нерва является частым осложнением при переломах плечевой кости и встречается в 10-15% случаев [6]. Это повреждение проявляется невозможностью активно разогнуть кисть, пястнофаланговые суставы II-V пальцев и I палец, гипестезией по тылу I пальца.
При закрытых переломах подавляющее большинство повреждений лучевого нерва носит характер нейропраксии, реже аксонотмезиса, то есть сохраняется целость эндо- и периневрия [1-7]. Нейротмезис, то есть грубое повреждение эндо- и периневральных структур, полный анатомический перерыв нерва, характерны лишь для открытых и высокоэнергетических переломов.
Уточнить характер повреждения нерва может ультразвуковое исследование [1]. Электромиографическое исследование в раннем периоде после травмы малоинформативно, поскольку оно выявляет лишь блок проводимости, что не указывает определенно на степень тяжести повреждения.
В случаях изолированных закрытых переломов ранняя ревизия нерва не является необходимой в силу того, что:
у 95-100% таких больных наступает спонтанное восстановление функции нерва спустя 3-6 мес. при неоперативном лечении [1-7];
ревизия нерва у таких больных в 95-100% случаев не выявляет перерыва нерва или каких-либо его повреждений, требующих хирургической коррекции [1-7];
хирургическое лечение само по себе сопряжено с риском анестезии, инфекции, несращения и ятрогенного повреждения нерва;
отсрочка ревизии обеспечивает лучшую демаркацию повреждения нерва, и позволяет лучше ориентироваться визуально и тактильно при выборе между невролизом, швом и пластикой нерва [6];
попадание нерва к костную мозоль не препятствует восстановлению проводимости [6, 7]
результаты отсроченной ревизии не хуже результатов ранних вмешательств [6]
Срок восстановления функции нерва обусловлены расстоянием, на которое необходимо прорасти аксонам от уровня повреждения нерва до уровня моторных ветвей к плечелучевой мышце и мышцам разгибателям. При темпе прорастания аксонов 1 мм/сут и расстоянии 10-15 см, время восстановления составляет 100-150 дней (3-5 мес.).
Соответственно, ревизия нерва при изолированных закрытых переломах показана тем единичным больным, у кого в эти сроки отсутствуют признаки восстановления функции нерва.
Раннюю ревизию лучевого нерва следует считать безусловно показанной лишь при открытых и высокоэнергетических повреждениях [5], а при закрытых переломах - в случае, когда для лечения перелома избрана открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной (множественные переломы, повреждение других нервно-сосудистых образований), для исключения повреждения и сдавления нерва имплантатом. Показанием для ранней ревизии может считаться вторичная нейропатия лучевого нерва после накостного остеосинтеза.
Закрытый остеосинтез (чрескостный, интрамедуллярный) не требуют ревизии нерва, следует лишь избегать компрессии отломков, которая может привести к сдавлению нерва между ними.
Появление пареза лучевого нерва после закрытых манипуляций, а также после локального сдавления (вынужденное положение во время операции, сдавление жгутом), как и после введения спицы, не является показанием к ранней его ревизии.
Основной задачей при ведении больных с парезами лучевого нерва при закрытых переломах является профилактика контрактур, то есть поддержание амплитуды движений в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах до восстановления функции нерва. Целесообразно использовать съемные шины, удерживающие кисть от сгибательной установки.
Традиционным является назначение таким больным так называемой "нейротропной" терапии, включающей прозерин, дибазол, витамин B1 и др., а также те или иные аппаратные физиотерапевтические процедуры.
Следует признать, что такая практика не основана на исследованиях, отвечающих современным критериям доказательной медицины. В мировой литературе отсутствуют публикации о рандомизированных контролируемых испытаниях, подтверждающих положительный эффект этих воздействий при травматических невритах лучевого нерва, подавляющее большинство которых разрешается спонтанно. Вероятно, это обстоятельство и создало иллюзию "эффективности" медикаментозного и физиолечения при травматических нейропатиях лучевого нерва.
Литература
1. Bodner G, Buchberger W, Schocke M, Bale R, Huber B, Harpf C, Gassner E, Jaschke W. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US - initial experience //Radiology. -2001. -Vol. 219. -N3. -P.811-816.
2. Bostman O., Bakalim G., Vainionpaa S., Wilppula E., Patiala H., Rokkanen P. Radial palsy in shaft fracture of the humerus//Acta Orthop. Scand. -1986. -Vol. 57. -N4. -P.316-319.
3. Dabezies E.J., Banta C.J., Murphy C.P., d'Ambrosia R.D. Plate fixation of the humeral shaft for acute fractures, with and without radial nerve injuries// J. Orthop. Trauma. - 1992. -N6. -P.10-13,.
4. Pollock F.H., Drake D., Bovill E.G., Day L., Trafton P.G. Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus// J Bone Joint Surg. -1981. -Vol.63A. -N2. -P.239-243,.
5. Ring D, Chin K, Jupiter JB. Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures//J. Hand. Surg. -2004. -Vol.29. -N1. -P.144-147.
6. Ristic S. Strauch R.J., Rosenwasser M.P. The Assessment and Treatment of Nerve Dysfunction After Trauma Around the Elbow//Clin. Orthop. -2000. -N370. P.138-153
7. Samardzic M., Grujicic D., Milinkovic ZB. Radial nerve lesions associated with fractures of the humeral shaft// Injury. -1990. -N21. -P.220-222.
========================
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
