ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: открытый перелом мыщелков бедра, латерального
послал Djoldas Kuldjanov 15 Декабрь 2004, 21:54
|
       
\
Небольшие заметки по поводу ведения больных с дефектами кожных покровов.
ET> Левосин и левомиколь.... По рекомендации Джолдаса съимпровизировал
ET> вакуумное дренирование ран, посмотрим как эта система работает,
ET> картинки отправлю отдельной почтой. Некроз кожного лоскута прогрессирует.....
К сожалению, по снимкам было видно о неизбежности прогрессии некроза кожного лоскута.
C> Gubky i cement s antibiotikami, to NI ZALAETE, chto ego u Vas net,
C> ITO LUCHE dla Vashego patienta, chto ego net!
Dr. Castro, почему Вы считаете отсутствие губки и цемента с антибиотиками лучше для этого пациента? У вас имеются доказательства вреда предложенного метода? Я не уверен, что отсутствие какого либо препарата или аппарата, который поможет в улучшении состояние больного, вдруг оказалось бы "luche", это скорее всего беда, а отрицание метода, доказанного на практике и в теории, и успешно применяемого в других клиниках, это уже
дважды беда.
До применения методики вакуумного закрытия раны, wound VAC (vacuum assisted closure), обычно применяли технику закрытия поверхности раны стерильной повязкой, что не сохраняло от риска вторичной (больничной) контаминации, мокрая повязка затрудняет уход, тяжелые ежедневные перевязки, недовольство со стороны персонала с многоразовыми сменами белья, в общем, много хлопот.
Wound VAC от компании KCI облегчает все перечисленные неудобства или сводит до минимума, из-за герметичной изоляции от окружающей среды даже в одной палате с ним можно держать другого "чистого больного" без риска заряжения, а постоянное отрицательное давление, создаваемой под пленкой, помогает усилению грануляций и уменьшения размеров раны.
Этот метод состоит из обычной спонгиозной стерильной губки с трубкой (из любой системы для внутривенного переливания) закрытой герметично к телу и подсоединеного к отсосу или к вакуум аппарату, что каждый может смастерить у себя при наличии такой проблемы.
При частной переписке этому больному была предложена методика вакуум очистки с обьяснением как сделать вакуум из подручных средств, и иллюстрация успешного применения на последнем снимке доказывает, что система работает, и безосновательные отрицательные рекомендации, могут сбить энтузиазм у доктора, который искренне желает помочь этому несчастному больному.
Wound VAC применятся во всех хронических и долго заживающих ранах пластическими хирургами, в ортопедической практике мы начали применять около 5 лет назад, и результатами очень довольны.
Смену вакуума производим каждые 2-4 дня в зависимости от состояния раны и своей занятости, иногда смену вакуума комбинируем со сменой "бус из антибиотика с цементом".
Рутинно каждый дебридмент заканчиваем взятием из раны пробы на чувствительность на аэробную и анэробную культуру, назначение антибиотиков производим на основе результатов посева.
Только при негативной культуре чувствительности, приступаем к закрытию раны, иначе продолжаем дебридмент до негативного результата.
Бывали исключения, ранее закрытая рана после негативной культуры вдруг дает положительный результат (скудно просеевшиеся и подозрительные препараты изучаются дополнительными глубокими методами method TiO) и при отсутствии наружных проявлении со стороны раны, тогда лечение продолжаем под антибиотикотерапией до 8 недель.
Показания к применению бус из цемента с антибиотиком не только костные дефекты, метод успешно применяется в лечение дефектах мягких тканей, дозы соответсвенно Tobramycin 1.2 + Vankomycin 1.0 на один пакет цемента, с прошлого года цемент стали выпускать с добавкой антибиотика 1.0 Tobramycin.
ET> Не думаю, чтобы промывание оказывало какой -либо эффект на
ET> жизнеспособность тканей скорее просто механическое удаление
ET> бактериальной пленки.
Промывание дает только механическую очистку, применяется одноразовые системы с мотором, пульсирующими струями (Pulsatil Lavage) под давлением (имеется риск расширения полости, при применении давления в полостях) не менее 6 литров, подсчет не в количестве литров, а время экспозиции, т.е. за сколько минут 6 литровая жидкость промывает поверхность раны?, досконально не помню, но примерно так, больше 6 литров не повредит и в зависимости от состояния раны.
ET> Микрохиругии у нас нет, поэтому закрытие лоскутом на сосудистой
ET> ножке отпадает. Вакуумное дренирование и ожидание грануляций и
ET> окончательной демаркации, посмотрим дальше может быть возникнет
ET> необходимость повторной обработки, пока боли стихли, температура
ET> нормализовалась.
При отсутсвии микрохирургической техники, имеется довольно старый метод, забытый из-за достижения микрохирургии, сделать кросс лег графт.
В свое время в союзе я применял у многих больных с успехом, когда отсутствовала микротехника и была необходимость закрыть огромные участки обнаженной кости.
Большое усилие нужно на уговор больного и родственников на необходимости методики, только при хорошей кооперации больного и родственников достигается успех, особенно в этом случаи.
Техника кросс лег графт для многих знакомая, но я предпочитаю разделить на несколько этапов: первый - этап васкуляризации лоскута. Подготовка донорского участка на другой конечности, медиально-задняя часть голени подходит, очерчивая контур участка с основанием на передней поверхности голени, делаю разрез кожи с подкожной клетчатки до мышечной фасции, отодвигая от фасции весь лоскут, применяя только кожные швы, после гемостаза подкожных сосудов зашивал обратно на свое место. Идеа заключается в том, что со временем по краям лоскута развивается хорошая сеть васкуляризации.
Вторым этапом после 10-12 дней, проводился дебридмент донорского участка и зашивается лоскут на подготовленное ложе после отсечения с одной стороны, одновременная кожная пластика на донорский участок, зашитый лоскут между двумя конечностями страхуется аппаратом или наружным фиксатором любого типа, даже два Steinman pins подходят.
После тяжелого двухнедельного ожидания, приросший лоскут к дефекту спереди, отсекается от оригинала и закрывается участок дефекта после хорошего дебридмента.
Еще имеется методика "создание плюс ткани" с помощью аппарата Илизарова, тяга за подкожно вложенный костный фрагмент спицами или "skin expander", надуваемым баллончиком под кожей, но я считаю в данном случаи предложенный метод закроет дефект.
Метод конечно старый и жестоковат, может у коллег имеются другие пути лечения для решения проблемыю
На снимке № 1 вид раны,
№2 покрытие губкой,
№3 финальное закрытие пленкой и после включения вакуума,
№4 снимок через два дня после операции, супракондилярный перелом, при поступлении конечность была холодная и без пульса, подозрение на повреждение сосудов, сделана ABI (ankle-brachial index) в приемном отделении, индекс меньше 1 к 0.9 в норме 1 к 1.1, срочная ангиография в операционной после Ex-Fix, по два стержня в сегменте наложен в течение 20 мин, повреждение подколенной артерии, ушивание сосудистым хирургом через медиальный доступ в дистальном отделе бедра и двухразрезная профилактическая фацсиотомия, перкутанная фиксация каннюлированными шурупами несмещенного перелома шейки бедра и дополнительные стержни в фиксаторе для жесткости.
С уважением Джолдас Кульджанов
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
