вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Фасциотомия
Djoldas Kuldjanov 21 Декабрь 2004, 18:43
|
Уважаемые коллеги,
Не смог с самого начала участвовать в дисскуссии по компартмент синдромам, из-за отсутствия приглашения "посетить солнечную африку на рыбалку" пришлось на несколько дней скрыться от интернета в локальные джунгли.
Компартмент синдром мы рассматриваем из двух аспектов: Медицинского и юридического.
Тема в большинстве выплывает, когда медицинским персоналом пропускается компартмент синдром, и тогда начинаются юридические "дела врачей" с огромными финансовыми издержками для врача и больницы.
Хотя распознание КС при поступлении в ER (emergency room) научены все врачи, независимо от специальности во время резидентуры, курс ЕР входит в обьязательную программу, т.е. созданы научные и организационные базовые элементы для распознания и своевременного лечения, но, увы, происходят ошибки, тогда нет смягчающих обстоятельств в защиту врача, даже если адвокатом выступит сам Jeff Fieger, известный адвокат, прославивщийся после защиты Кеворкяна, врача-патолога из
Мичигана, который помогал терминальникам уйди из жизни введением яда в вену.
Распознание - это целый ряд протокольных процедур, начиная от досконального опроса и инструментальных исследований, и при подтверждении всех параметров, указывающих, что имеется КС - без творческих выдумок, что лучше, надо распанахать кожу или фасцию, без оглядки, насколько шрам будет косметичным. Следуя разработанной методике, делаем эти, называющиеся хорошо запоминающимся словом “лампасные", разрезы, или, как тут заметили, “страшилки", в защиту семьи от финансового краха, потому что здесь мы работаем ради денег и наши отношения с больными только деловые (бизнес).
Лекцию о компартмент синдроме я всегда начинаю с Volkmann Ischemic Contracture, Фолькмановской Ишемической контрактуры, это идеальный пример, что может наступить с КС, если не лечить, что можно ожидать, когда мышца не контрагирует, и отсюда последствия! Нет возврата к восстановлению функции мышц, возможно последующие пересадки оппозитных сухожилий частично помогут восстановлению функции конечности.
КС встречается при переломах бедра и голени, тибиал плато и пилон, при ожогах конечности и после ушивания сосудов на конечности, после плановых операции я встречал после остеотомии на проксимальном тибиа (high tibia osteotomy)
Больные в приемном отделении проходят исследования: при боли в голени при нажатии, гипэстезии в промежутках между первым и вторыми пальцами (малоберцовый более чувствителен) и положительном симптоме при пассивном дорсальном разгибании первого пальца, подозревается компартмент синдром и проводится второй этап исследования - compartment monitoring, мониторинг с помощью пробника Stryker в замкнутом пространстве (мониторинг проводится и у больных
без сознания), если это голень, давления в четырех компартментах: два с латеральной стороны и два с медиальной стороны.
Передний - мышцы anterior tibialis, extensor digitorum longus; Наружный- мышцы pereneus longus (brevus distal anterior), Задний: поверхностное Gastrocnemus; Задний глубокий Posterior tibialis (flexor hallucus longus)
Подсчет на основе разницы диастолического давления с показанием монитора - она не должен превышать 30 мм, т.е. если монитор показывает 40, а низкое давление например 60, по нашим канонам, немедленная фасциотомия. Кстати, показания мониторинга записываются, как доказательство (тут же вспоминается “запись в историях болезни для прокурора”).
Были различные методы исследования для определения компартаментального синдрома, начиная водяным манометром и кончая измерением pH среды в компартментах, потому что при нарушении межмебранного барьера на клеточном уровне повышается pH среды, были мониторы, определяющее это, до выпуска портативного аппарата Stryker, которые находятся в каждом приемном покое, и в операционных, и на постах.
Раньше пользовались стационарными, а в последние время всеобщий переход к портативным Stryker с меняющимися одноразовыми иглами.
Показания мониторинга подскажут, на скольких компартментах произвести фасциотомию, односторенную или двухдоступную, некоторые умудряются из одного доступа сделать всех четыре.
Выращенный в идеях “большой доступ плохо” и "bloodless surgery", на вопросы, почему нельзя сделать из маленьких подкожных косметичных доступов, нашел ответ после первых же своих фасциотомий, потому что разрез на фасции тут же тампонируется мышцей изнутри под давлением, без вскрытия фасции на всем протяжении невозможно рассчитывать на адекватность процедуры.
Техника применятся следующая: после разреза кожи по всей длине, подкожная клетчатка отодвигается от центра по продольной оси кпереди и кзади примерно на 5 см, серединный поперечный 2-3 см разрез поможет найти межкомпартментальный септум указывающий границы компартментов, в дальнейшем ножницами..
Насколько эластична кожа, не могу ответить, но иногда только с одной стороны после фасциотомии края раны отодвигаются друг от друга не менее 10 см в поперечнике, что в доваккуммный период в большинстве заканчивалось кожней пластикой.
Неадекватная фасциотомия приводит к дальнейшему некрозу мышц; умершую мышцу, напоминающую "холодец" легко можно удалить кюреткой или ложкой.
Следующая проблема в профилактике нагноении, особенно создавшегося цилиндрического дефекта на месте мышцы, а сухожильный конец мышцы пришивается к кости (тенодез) в нейтральном положении конечности.
Проводимость мышцы проверятся с помощи электрода, если живая, после I&D медиальная рана закрывается через несколько дней, затем латеральная.
До сих пор мне трудно обьяснить географическую распространенность синдрома, нет в СНГ, нет на Ближнем Востоке, а рядом в Израиле есть, также в западной Европе, про Латинскую Америку и США нет слов. Может быть, это связано с генетическим фоном населения, хотя вроде те же больные, те же травмы со скоростью и с высокой энергией. Для меня это
загадка, но только хотел сказать, что если описания синдрома существует, то должны же быть данные, с чего синдром описан.
В заключение, не только в центрах Антропометрической Косметологии Воронежа и Киева заботятся о косметичности конечностей своих пациентов, но и мы, кого реальность заставляет каждый день встречаться с живущим синдромом, и кто продолжает лечить последстия агрессивных фасциотомий. А всем участникам одно пожелание - быть внимательным, все таки компартмент синдром существует!!
Всех поздравляем с наступающим праздником Рождества и Новым годом, желаю от всей души здоровья и успехов
Джолдас Кульджанов
|
|
|
Ответить
|
Re: Фасциотомия
Alexander Arttemiev 22 Декабрь 2004, 10:17
|
Здравствуйте, Джолдас и коллеги.
Спасибо за исчерпывающую информацию...
Сказать по правде, многие вещи для меня явились
откровением.
Не буду обсуждать приведенную информацию - просто
осмыслю.
Отечественный опыт в этом плане более противоречив.
Показания к фасциотомии основаны не на конкретных объективных
данных, а на основных диагнозах:
- синдром сдавления;
- огнестрельные ранения высокоэнергетическими снарядами;
- повреждения сосудов.
Собственно измерять наверное и не стоит (и невозможно), поскольку ставят такие
диагнозы в определенных ситуациях:
- стихийные бедствия;
- боевые действия
- небольшой ограниченный набор ситуаций мирного времени.
Не ошибусь, если скажу, что среднестатистический травматолог не
знаком с методикой фасциотомии (вообще никакой) и на обычном
дежурстве мысль о выполнении фасциотомии (любой) придет в последнюю очередь.
Скорее всего не придет вообще. И это вполне оправдано, поскольку в
нормальной (мирной) жизни мне приходилось делать её всего два раза при
позиционном синдроме. Спросил у коллег - примерно тот же расклад.
Возможно, чаще её делают сосудистые или общие хирурги.
Что касается статистики:
...До сих пор мне трудно обьяснить географическую распространенность
...синдрома, нет в СНГ, нет на Ближнем Востоке, а рядом в Израиле есть,
Я объясню это отсутствием знаний об этом синдроме.
У нас про него просто не знают. Он остутствует как явление.
Я даже примерно представляю, какой шок вызовет, если я сделаю два
лампасных разреза при не очень сложном переломе на основании
показаний какого-то незамысловатого приборчика...
После двух-трех раз мне самому что-нибудь отрежут.
Но лично меня эта тема очень заинтересовала.
И я очень прошу - не могли бы Вы дать несколько ссылок на доступные
источники, или скинуть парочку статей на личный адрес.
Можно не срочно.
Огромное спасибо, удачи.
Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Djoldas Kuldjanov 22 Декабрь 2004, 10:20
|
Саша
Нет проблем.
Кстати у меня доклад лекция по компартмент синдромам всего 30 слайдов, безуспешно неоднократно пытался представить материал в поездках по СНГ, почему-то к теме негативное отношение, еще если информация не по эндопротезированию, теряешь уважение к себе как ортопеду докладчику.
Все-таки хочется думать, что многие пропущенные
осложнения списывается засчет тяжисти травмы.
Дай адрес, пришлю лекцию, литературу тоже.
Джолдас
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Alexander Arttemiev 22 Декабрь 2004, 10:22
|
k> негативное отношение,
Оно не негативное, оно просто безразличное.
k> Дай адрес пришлю лекцию, литературу тоже.
Напишу на личный адрес. Спасибо.
Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Досмаилов Биржан 03 Февраль 2005, 20:29
|
После вашего приезда в город Астана НИИТО я заинтересовался темой "Компартмент синдром".
Если есть возвожность пришлите мне ваши лекции, список литературы и любую информацию по диагностике, лечению и отдаленные результаты по "Компартмент синдрому". А также перечень аппаратуры (виды, страна производитель, цена, и пути доставки).
Зранее огромное спасибо!
С уважением Биржан!
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 22 Декабрь 2004, 16:28
|
Александр, вечер-ночи доброй,
> Я объясню это отсутствием знаний об этом синдроме.
> У нас про него просто не знают. Он остутствует как явление.
> Я даже примерно представляю, какой шок вызовет, если я сделаю два
> лампасных разреза при не очень сложном переломе на основании
> показаний какого-то незамысловатого приборчика...
> После двух-трех раз мне самому что-нибудь отрежут.
Конечно, все течет и все меняется, может из-за редкости синдрома знания забываются,но первую фасциотомию (правда подкожную) из нескольких разрезов на предплечье мне пришлось делать еще в годы ординатуры году в 1988 в 1 Градской им Н.И Пирогова - тогда и знания были и показания были выставлены достаточно точно ответственным дежурным (Лев Борисович Казинец), хотя стоит и признать, что эта больница база 2 Меда, поэтому и народ грамотный работал и работает.
Польза от дискуссии бесспорна, КС хоть и редко ,но встречается, приборов от Страйкера у нас нет - только представители:-)),не уверен, что удастся пока убедить администрацию госпиталя на закупку такой машинки, я уже переговорил с анестезиологами на случай, если придется *занять* у них артериальный пробник (по совету Михаила Беренштейна), с помощью которого и DATEX - не менее умной машинки, можно будет померять футлярное давление при случае.
*Предупреждён - значит вооружен* :-))
Всего Доброго,
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Фасциотомия
Evgueny Tschekashkin 22 Декабрь 2004, 16:35
|
Уважаемый, Джолдас,
> Не смог с самого начала участвовать в дисскуссии по компартмент
> синдромам, из-за отсутствия приглашения "посетить солнечную африку на
> рыбалку" пришлось на несколько дней скрыться от интернета в локальные
> джунгли.
С джунглями в Намибии не налажено - саванны, пустыни и полупустыни:-)), но здесь легко можно скрыться не только от интернета , но от цивилизации - хотя для желающих и 4**** имеются:-)). Судя по тому, что в местные края на рыбалку ездят из соседней самой южной африки, в местной атлантике рыбы больше, чем у соседей на юге (сам пробовал). Так, что если в *локальных
джунглях* пасмурная погода, то в африке всегда солнце - не замерзнете, правда, сейчас его слишком много:-)) 33-40 град С, но на побережье дышится
полегче. Когда начинать вязать крючки и грузила?!:-))
> фасциотомию, односторенную или двух доступную, одни умудряются из
> одного доступа сделать всех четыре.
Никогда не пользовался этим методом и не видел, что бы кто-то из коллег его применял, но практически и теоретически декомпрессия всех компартментов из одного разреза достигается резекцией малоберцовой кости - интересно знать
не приходилось ли вам встречаться с таким подходом?
С наступающими Рождественскими и Новогодними праздниками, здоровья и семейного благополучия, творческих успехов всем участникам Форума !!!
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Тимур 01 Май 2012, 20:22
|
Здравствуйте Джолдас! Я бы хотел с Вами переписываться насчет фасциотомии. Был больной после мототравмы. Когда он поступил к нам, у него был отек голени и стопы, нарушена чувствительность н/3 голени и стопы, и не смог двигать голеностопном суставе.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
