Ответить
|
Re: Интересное наблюдение
Alexander Chelnokov 01 Апрель 2005, 00:53
|
О> стационаре. Срок беременности 26-27 недель. Беременна третьим
О> ребенком. В анамнезе - металлоостеосинтез правого бедра по поводу
О> перелома и тотальное эндопротезирование левого тазобедренного
Немало успела к 30 годам...
Когда был остеосинтез и чем? Правая нога опорна сейчас? То бишь
срослось?
О> При осмотре - два свища в нижнем углу рубца левого бедра с
О> обильным гнойным отделяемым желтого цвета. Для уточнения диагноза
О> назначила рентгенографию. Рентгенолог категорически отказывается
О> делать снимки из-за опасений тератогенности (?!).
Этот рентгенолог, видимо, и есть "интересное наблюдение"? ;-))
Зачем вообще тут вовлекать самого целого рентгенолога? Достаточно
рентгентехника, который по направлению клинициста выполнит требуемое
исследование. Снимки, конечно, надо делать, никакая беременность
противопоказанием в подобной ситуации не является.
О> травматологу, назаначено местное лечение с последующей явкой, куда
О> не явилась. Прошу Ваших рекомендаций.
Вообще, не глядя на снимки - современный подход был бы: хорошая обработка/debridement, если фиксатор состоятелен - не трогать его, оставить в ране бусы из цемента с антибиотиками и зашить рану
наглухо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Интересное наблюдение
Денис Елкин 01 Апрель 2005, 02:40
|
Насколько следует из Вашего описания, свищ слева, т.е. там, где эндопротез. Необходима фистулография для определения распространенности процесса. Исходя из полученных данных и нужно определять тактику. Если есть затек в область эндопротеза, то имеет смысл дотянуть без оперативных вмешательств, до окончания беременности (радикальная операция вряд ли возможна, а нерадикальные лишены смысла) - антибиотики с учетом чувствительности, потом - ревизия, удаление конструкции, дебридмент, дренирование. При расчете на реэндопротезирование - оставление спейсера из цемента с антибиотиком.
Если нагноение поверхностное - делайте фистулотомию, дебридмент, дренирование. Кроме того, необходимо оценить системные проявления гнойного процеса - выраженность интоксикации. Каковы лабораторные данные?
|
[
Ответить ]
|
Re: Интересное наблюдение
Vitaly Kazennov 01 Апрель 2005, 22:36
|
Уважаемый доктор О.Ходий (извините, забыл Ваше имя-отчество)!
На мой взгляд, для подтверждения связи гноетечения с эндопротезом в условиях воздержания от рентгена можно попробовать УЗИ, в том числе и с предварительным введением зонда -- можно эластичного, типа венозного катетера -- а после этого контрастирования свищевых ходов чем-либо УЗ-контрастным (может быть, воздухом?).
С наилучшими пожеланиями,
Виталий Евгеньевич Казеннов,
Хабаровск
|
[
Ответить ]
|
Re: Интересное наблюдение
Оксана Ходий 01 Апрель 2005, 23:50
|
Здравствуйте, коллеги! Пациентка ход ит, болей нет. Когда и чем был проведен МОС правого бедра неизвестно - снимков и эпикризов нет. Зав. отделением ("чтобы по судам не затаскали") направила ее на госпитализацию. Если еще появится в поле зрения, то сообщу чем дело кончилось. С уважением Ходий Оксана.
|
[
Ответить ]
|
Re: Интересное наблюдение
Castro 02 Апрель 2005, 00:34
|
Dear Doctor,
Ja dumaio, chto net ni kakih pokazanii k prerivanii beremennosty, tem bolee, chto ita fistula uze funksianiruet s dekarjia, koga ona uze bila beremenna na 15 nedely, soglasno srokam. Malo togo, infisirovanny metall, ni javiliatsa pokazaniem k prekrashenio beremennosty! Iz sobstevennih nabludenii, arabsjia zenshena s chronichesoi forme osteomylieta bedrennoi kosty radila 4 rebneka, po odnomu s prerivom 2-2.5 goda mezdu kazdogo iz nih i nichego!!! A rentgenolog, kotori boetsa delat' snimky na 26 nedely beremennost' "ni prav". Dumio, chto mozno koe kakie obsledovanii sdelat', v tom chesle fistula grafio, i obizatelno krov na sahar' "Tallerantnost'", pre takom vese, dat' antibiotiky i zdat' 10-12 nedel' do razreshenjia beremennosty estestvennim putem, aktivninh mer v nastoashoe vremjia predprenimat' riad li nuzno, tem bolee, chto bolnjia pre takom vese hodit' i vedet' aktivny obraz zezny!
Sposibo
|
[
Ответить ]
|
Re: Интересное наблюдение
Alexander Rykov 05 Апрель 2005, 19:21
|
Что делать? Иэвечный вопрос. Во первых госпитализировать. Во вторых обследовать рентгенологически. Если рентгенолог принимает клинические решения у Вас - Вам минус. А конкретно, чтобы "заткнуть его и закрыть себя" - консилиум врачей - случай-то неординарный. Ясно дело - фистулография. По поводу тератогенности - срок уже большой, а вред от инфекции на порядок выше вреда от разового рентгенисследования. В третьих информировать пациентку и всех вокруг нее, что речь уже идет о ее жизни и судьбе. В четвертых - если она думает рожать, то постараться перевести процесс во "вне обострения". В пятых - не отпускать из под контроля на весь период до родов. В шестых - после родов будет видно. В седьмых - ежели все-таки плодоразрушение - тактика стандартная - ревизия с реализацией находки. В восьмых - как убедить пациентку - судя по письму - она неординарна. И наконец - все трудности у Вас впереди.
Наговорил до черта. Думаю главное и не обременительное для Вас - 1, 2, 3. Остальное по ходу пьесы. С уважением. А Рыков. Хабаровка.
|
[
Ответить ]
|
Re: Интересное наблюдение
Отправитель: Оксана Ходий 05 Апрель 2005, 19:24
|
Здравствуйте, доктор Рыков! Большое спасибо за помощь.
> Во первых госпитализировать. Во вторых обследовать
> рентгенологически. Если рентгенолог принимает клинические решения у
> Вас - Вам минус.
Рентгенолог только высказал свое "ФИ" заведующей, а госпитализировать без дообследования уже она решала.
> А конкретно, чтобы "заткнуть его и закрыть себя" -
> консилиум врачей - случай то не ординарный.
Прошу прощения - консилиум в поликлинике? Мы тут о таком и не слыхали. :-(.
Кстати, чем меня привлекает RS, так это возможностью не "вариться в собственном соку". Хирурги стационара к нам, поликлиническим, относятся несколько свысока, но, поверьте, в стационаре хоть есть с кем мыслями-вопросами-проблемами обменяться, а здесь - увы! Не с кем.
Заведующая - уролог (с "венерологическим" прошлым), и два приходящих совместителя. Из хирургической службы - еще ЛОР. И всю дорогу - цейт=нот.
> Ясно дело - фистулография.
Само-собой!
> По поводу тератогенности - срок уже большой, а вред от инфекции на
> порядок выше вреда от разового рентгенисследования.
И я им о том же, но не доказать. У них децибел больше. :-))).
> В пятых - не отпускать из под контроля на весь период до родов.
Вот тут сложности - как это сделать и ЗАЧЕМ? Ее госпитализировали, а после выписки она может прийти к любому другому доктору поликлиники. Если вообще прийдет, конечно.
> И наконец - все трудности у Вас впереди.
Будем решать проблемы по мере их поступления.
Спасибо доктору Рыкову за обстоятельное письмо.
C благодарностью Ходий Оксана
Александровна.
|
[
Ответить ]
|
Re: Интересное наблюдение
Отправитель: Alexander Rykov 05 Апрель 2005, 19:26
|
Оксана! Благодарю за благодарность (не кукушка и петух- ИА Крылова).
Консилиум в поликлинике это же здорово! срочно внедрите! Почему нет.
Консилиум - сиречь - совет - лучшее, что осталось от страны советов в нашей медицине. Он нас спасает, выручает в сложных неприятных ситуациях. Никогда не слышал, чтобы судили Консилиум. Один может ошибаться - Консилиум никогда!
Увы. Это так.
Поликлинические травматологи - это несколько иное, чем в ста ционаре. А пусть стационарные посидят на Вашем месте!. Смею заверить - огрехов наделают
полную кучу. Классный совет соединить стационар и поликлинику кадрово - обьединение. Все выиграют. У нас так уже 13 лет. Сам к себе выписываешь из стационара в поликлинику, себе веришь безоглядно, на себя надеешься больше всех. Сам получаешь шишки и сам пышки. Идеально. А? У меня есть ставка для умного врача. Правда в обьединении все мужчины.
В отношении цейтнота - это везде в российской медицине. Кто-то умный сказал - если убрать цейтнот, то начнут думать и доду-у-у маются до тако-о-о-ог-о-о-о-о. Лучше вечный цейтнот. Думать некогда - прыгать надо (известный анекдот).
Децибел больше, а консилиум - нужно записать и подписаться. А этого не очень любят бездари.
А в общем дерзайте. но не дерзите. С уважением к Вам. А Рыков. Хабаровка.
|
[
Ответить ]
|
Re: Интересное наблюдение
Отправитель: Alexey Mozgunov 06 Апрель 2005, 15:44
|
РАГ> не слышал, чтобы судили Консилиум. Один может ошибаться - Консилиум никогда!
РАГ> Увы. Это так.
РАГ> .....
РАГ> Децибелл больше, а консилиум - нужно записать и подписаться. А этого не
РАГ> очень любят бездари.
А почему "увы"?
IMHO, слава Богу!!! ежели консилиумы, особенно заверенные подписями
(может быть и не совсем умных людей) позволяют пока отсрочить
приведенную в аттачте ситуацию...
Pediatr Emerg Care. 2005 Mar;21(3):165-9.
Epidemiology and etiology of malpractice lawsuits involving children in US emergency departments and urgent care centers.
Selbst SM, Friedman MJ, Singh SB.
Department of Pediatrics, Division of Emergency Medicine, A.I. duPont Hospital for Children, Wilmington, DE 19899, USA. sselbst@nemours.org
OBJECTIVE: To obtain epidemiologic outcome information about pediatric lawsuits that originate in the emergency department and urgent care center. METHODS: This was an anonymous retrospective review of all closed pediatric claims in the Physician Insurers Association of America database during a 16-year period (1985-2000). This database, containing data from 20 major malpractice insurance firms, insuring 25% US physicians, was queried for epidemiologic outcome information about pediatric lawsuits originating in US emergency departments and urgent care centers. RESULTS: There were 2283 closed claims reviewed. Of these, 96% originated in the emergency department, and 4% originated in an urgent care center. Nonteaching hospitals were the sites for 79% of claims. Suits involved emergency department physicians in 29%, pediatricians in 19%, board-certified physicians in 46%, US graduates in 70%, and full-time physicians in 96% of cases. In 66% of cases, doctors had a previous claim. In 65% of cases, more than 1 defendant was involved. Patients were boys in 59% and were younger than 2 years in 47%. The most common diagnoses involved in the lawsuits were meningitis, appendicitis, arm fracture, and testicular torsion. Cases in which the child died were most often from meningitis or pneumonia. The most common misadventures were diagnostic error (39%), and no medical error identified in 18%. OUTCOME: Cases were settled in 93% (indemnity paid in 30%). There was a judgment for the doctor in 5.5% and for the patient in 1.4%. The average indemnity/claim was US66,000 dollars in 1985 versus US218,000 dollars (+330%) in 1997. The average indemnity ranged from US7000 dollars for emotional injury, US149,000 dollars for death of the patient, US300,000 dollars for major permanent injury, and US540,000 dollars for quadriplegic from injury. There was no significant difference between teaching versus nonteaching hospitals, between urgent care center versus emergency department, US graduate physician versus non-US graduate, or physician age. Indemnity paid/claim for full-time physicians was US161,000 dollars versus US91,000 dollars for part-time physicians. Total paid to plaintiffs was US116 million dollars. Legal cost of defending the cases was US36 million dollars (including defense attorney fees, US24 million dollars, and expert witness fees, US3.4 million dollars). CONCLUSIONS: Malpractice suits most often involved fractures, meningitis, and appendicitis. Most suits are settled; many are apparently frivolous. Paid indemnities have dramatically increased in recent years. Verdicts decided by juries favored the doctor in 80% of suits.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Интересное наблюдение
Ходий Оксана Александровна 08 Апрель 2008, 00:02
|
Вновь об этой пациентке. Благополучно и в срок родила здорового ребенка. На прошлой неделе вновь появилась (пациентка не относится к нашему ЛПУ) - находилась на лечении в С.-Петребурге по поводу остеомиелита левого бедра. Искусственный сустав извлечен, имплантирован "цемент" с антибиотиком, гипсовая иммобилизация.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Интересное наблюдение
