ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
последующие
|
Re: Перелом ключицы
послал Evgueny Tchekashkine 03 Июль 2006, 07:57
|
Саш, Здравствуй,
Открытая репозиция - это все-таки когда видно обнаженные концы фрагментов в ране. Манипуляции спицами, шильями, прочими инструментами, вводимыми через прокол, все-таки позволяют не скелетировать фрагменты.
-- согласный, Один момент хотелось бы упомянуть: во время перелома кости происходит высвобождение энергии по типу взрыва (замечательная серия
фотографий в Мануале по внутр. остесинтезу) имеено эта энергия и отслаивает окружающие кость ткани, по сути изначально и происходит скелетирование
сопредельных костных фрагментов, дальнейшее скелетирование определяется техникой оператора и опять я с тобой согласный, что если смещение удается устранить с помощью манипулятора (шила, крюка), тогда нет необходимости делать кожный разрез и открывать перелом , а еже ли раз -другой
манипулируешь и фрагменты не становятся , какие варианты остаются? -
Наверное, ехать в Екатеринбург:-),
Женя, ты же сам это обосновываешь - оперировать надо того из множества, кто таки не сросся. Не делают же всем новороженным подряд аппендэктомию из-за того, что у некоторых потом будет аппендицит.
---Саша, когда перелом не сросся, а ты наблюдал больного с самого начала, то время упущено и первый вопрос , который тебе зададут, доктор, а почему вы не оперировали раньше? И аргумент, что дескать все подобные переломы срастаются обычно, а с вами произошла исключительная случайность -малоутешителен для больного.
Поэтому, возвращаясь к обсуждаемому случаю, я бы не ждал несращения, при безуспешности закртытой репозиции - открытая + спицы.
Простой пример: Приходит больной с переломом плеча средней трети с промежуточным фрагментом (12 В1-2) тип. Пациент активен по жизни, его кормят ,естественно кроме интеллекта, ещё и руки - механик, у него свое дело и каждый день,что он пропускает по болезни( работать одной рукой он не
может) он теряет доход+ ещё расходы на лечение Первичная иммобилизация в Ю- слэб, контроль - приличная ось в одной и другой проекции .Отдыхай 8 недель Один пациент, который на гос службе готов ходить в гипсе и оставаться на больничном 8 недель, мой механик не может себе позволить такой роскоши, а еще после 8 недель на контрольном Рг фиброзное сращение, ждать ещё 4 недели -авось срастется , он не может - надо, что то зарабатывать, на что-то жить.
Поэтому нет возможности ждать пока не срастется и потом оперировать, (да и технически несращение оперировать сложнее. чем свежий перелом)Я уже не
говорю про качество жизни в гипсе.
В том-то и дело, что нередко доводится видеть пациентов с несращениями ключицы после вот этих самых абсолютных анатомических репозиций, которые делаются открыто. То есть послеоперационная рентгенограма была красивая, но потом увы.
---Может быть ты имеешь ввиду оперированные перелома средней трети? Оперированных несращений акромиального конца ключицы( винтом или спицами) не приходилось встречать.
Показания к хирургии известны, а остальные лечится успешно консервативно
> ET> а закрыто я этого гарантировать больному не могу,
<>AC>Да можешь, просто ты к этой мысли еще не привык, потому что про это только что узнал ;-)
---:-) Да нет, я про это уже знал:-) и кажется ,мы уже это обсуждали, когда ты ездил на Евро конгресс в Прагу пару лет назад ?
ET>> Вопрос об избыточности сразу отпадает, когда к тебе приходит больной с
> болями в зоне перелома и на снимке- фиброзное сращение.Редко но бывает
> 0,1 -0,8 проц)
Вот-вот - его-то и надо оперировать. Впрочем, в нынешних условиях экономический фактор нельзя сбрасывать со счета, а при оперативном лечении reimbursement, наверно, посущественней?
--- Экономический фактор - момент существенный, но не определяющий. Всех денег не заработать...:-))
Но думаю, лучше оперировать вовремя, а не ждать несращения Время - дорогое удовольствие и не всякий себе это может позволить,поэтому я и привел пример с механником.
EY>> -- Я так не считаю, следуя твоей логике, интерпонирующая *скелетогенная *
>> ?
>> ткань способствует сращению в подавляющем большинстве случаев - Тогда
>> зачем
>> эти переломы репонировать вообще?
AC>Сам-то как думаешь? ;-) Укорочение надплечья - грубый косметический дефект, например.
Требования к качеству репозиции тут не выше, чем при лечении диафизарных переломов плеча по Sarmiento.
-- Вот-вот, не далее как в апреле позвали меня в приёмное отделение одной больнички взглянуть на путешествующую по Африке 21 года барышню из
Петербурга, упала с 4 колесного мотоцикла и
поломала себе акромиальный конец ключицы, к её счастью отломки находились в полном контакте, но она спортсменка( тениссистка и плавчиха), + студентка, ну и вообще - симпатичная барышня,
её спутники и она сама настоятельно интересовались оперативным лечением, как она сможет дальше соревноваться и носить декольтированное платье - ведь будет заметна небольшая деформация.
Повесил я её ручку на косынку и с аналгетиками отправил дальше путешествовать, напоследок они поинтересовались . а не будет ли поздно делать операцию после 3 недель, когда они вернуться в Россию :-)) Наверняка, по приезду домой сходили проконсультироваться , а может где и прооперировали:-))НО в данной ситуации вопросов и сомнений оперировать или нет не возникало - полный контакт между фрагментами - чего уж лучшего можно
желать:-)
EY>> Руку на косынку и бай-бай на 4 недели:-))
>> К чему все эти методики , о которых ты упоминул ниже( Hooked Plate мы
>> обсуждали уже, Bosworth Screw fixation мне нравится и я пользуюсь им).
Эти методики актуальны для high demanding пациентов. Чтобы на следующий день после операции он мог надеть фрак и на бизнес-переговоры отбыть.
--- Об этом я и говорю, а современные образованные пациенты и по интернету пошагают, и в книжку заглянут, и на послеоперационный снимок взглянут,-
просто под обстрелом со всех сторон, поэтому анатомичность репозиции, а не только ёё функциональность, должны соблюдаться.
Но кроме, требовательных пациентов эти методики прежде всего для определенного типа перелома. Теоретически ,если преследовать финансовую
сторону дела, то можно пластину или винт вогнать - технически даже проще- не надо устранять смещения, а ну как рана нагноится, а потом разборки и естественно тебе укажут , что оперировать стабильный перелом акр. ключицы не надо было, поэтому, думаю, не стоит искать обогащения за счёт ненужных действий
ET>>> удастся отрепонировать перелом, тем больше шансов на успех
AC>Ну ведь уже лет несколько при закрытом штифтовании и малоинвазивном остеосинтезе пластинами мы же не обнажаем отломки, чтобы "анатомичнее отрепонировать перелом"? Это же не суставная поверхность?
--- Саш, перелом- перелому рознь, крейтерий *анатомичности* репозиции при лечении переломов бедра, б.б костей состоит в восстановлении анатомической оси и длины, а не в сборе мозаики из отдельных фрагментов -это было позавчера, а сегодня - фиксация биологическая, но она применима с поправками на локализацию перелома: если диастаз в 1 см приемлем для бедра (многооскольчатый перелом), то для акромиального конца ключицы выстояние центрального отломка на см вряд ли можно принять.
ET>> сказал, что риск несращений на оперированной ключице в 2-3 раза
> выше( до 3 проц), чем леченной консервативно.
AC>Наверно, не просто оперативно, а именно с обнажением концов отломков?/i>
--- 0,1-0,8 % Neer-Rowe несращений при консервативном лечении до 3% при открытой репозиции - .
ПРи закрытой репозиции и аппаратной фиксации сращение наступает в 100% или и это не панацея?
Ну, как известно, хороший врач должен уметь убедить пациента в необходимости ампутации здоровой ноги. Соответственно, куда проще рассказать, как им повезло, вот еще чуть-чуть, и без операции было бы не обойтись.
---- Да уж, слово может и воскресить, и похоронить надежду, в старину болячки * заговаривали*, да идо сих пор *шаманят* , судя по объявлениям в
газетах:-))
Говорить можно долго, но со временем становится очевидным , что надо было делать: оперировать или только разговаривать, но упущенное время не вернуть, а проблема остается с больным( частично с авторитетом доктора).
Спасибо за дискуссию, интересно было узнать про купание и душ в аппарате и одна просьба: ответь на вопрос о закрытой репозиции и аппаратной фиксации
гарантирует 100 проц сращения, если нет,то каков дальнейший план?
Всего Доброго,
Евгений
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
