ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: Pilon
послал Odessky Jacob M.D. 06 Январь 2007, 03:15
|
Уважаемые коллеги! Поздравляю всех с Новым Годом!
Мне бы хотелось вернуть обсуждение с конкретного случая, представленного уважаемым доктором Кульджановым, к общей теме переломов "пилон" и не обсуждать сейчас показания к фасциотомии.Потому, что этот вид переломов является нашей "болью". Я позволю себе начать с обзора литературы по этому виду травмы!
Из всех внутрисуставных переломов дистального конца голени, Rüedi и Allgöver 2 и 3 представляют собой одну из самых больших проблем для ортопедов, занимающихся травмой. Эти повреждения, как правило, вызываются большой энергией и сопровождаются тяжёлой травмой мягких тканей.
Термин "ibial pilon" был предложен французским радиологом Destot в 1911, который сравнил взрывчатое воздействие таранной кости на суставную поверхность голени с молотком, ударяющим гвоздь. Первичное усилие, вертикально направленное через таранную кость на суставную поверхность большеберцовой кости, ведёт к перелому с различной степенью дробления суставной поверхности и прилегающего метафиза, порой доходящего до дистальной части диафиза, повреждению внутрисуставного хряща и мягких тканей.
Классическая последовательность открытой редукции состоит из следующих этапов: 1-Восстановление длины и фиксация перелома малоберцовой кости
2 - Реконструкция суставной поверхности большеберцовой кости. 3 - Заполнение
метаэпифизарного дефекта свободным костным трансплантатом. 4 - поддерживающая фиксация с помощью накостных пластин.
Обзор литературных данных показывает, что подобная тактика даёт довольно низкий процент удовлетворительных результатов (37-60%). По данным Bourne, Teeny and Wiss инфекционные осложнения встречаются в 13-37%, расхождения краёв раны в 67%, а 26% больных нуждаются в артродезах голеностопного сустава в связи с развитием его артроза. Отсроченная двухэтапная открытая репозиция с внутренней фиксацией даёт 33% глубокой инфекции (Wyrsch et).
Такое большое количество неудовлетворительных результатов внутренней фиксации взрывных переломов голеностопного сустава, вызвало пересмотр классических методов лечения и появлению работ, в которых ограниченная внутренняя фиксация перелома большеберцовой кости сочетается с наружной
фиксацией. Такая комбинация улучшила процент удовлетворительных результатов до 67-81%, уменьшила количество нагноения глубоких слоёв раны до 8%, однако спицевые нагноения сохраняют по данным некоторых авторов довольно высокий процент – 37%, а потеря редукции составляет 11% (Dickson, Montgomery, and Field, Court, Brown et).
Другая комбинация, включающая открытую редукцию и фиксацию с помощью пластин перелом малоберцовой кости с наружной фиксацией перелома большеберцовой кости по данным Williams et даёт 23% инфекционных осложнений, 9% ложного сустава малоберцовой кости, 4,5% неправильно сросшихся переломов, по данным Watson et смещения метафизео-диафизарного перехода составляют 64%.
Интересное исследование было проведено Blauth M, Bastian L, Krettek C, et al.
Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Orthop Trauma. 2001;15:153-160. Авторы разделили 51 больных с переломами типа пилон (39 закрытые и 19 открытые) на 3 группы.
В 1-ю группу (29%) вошли больные, получившие первичную открытую редукцию с внутренней фиксацией с помощью пластин и шурупов, без гипсовой иммобилизации, которым было разрешена частичная нагрузка и разработка голеностопного сустава.
2-ой группе (55%) был произведен одномоментный минимально инвазивный остеосинтез с длительной фиксацией голеностопного сустава аппаратом внешней фиксации.
3-ей группе (16%) на первом этапе наложен аппарат, для восстановления мягких тканей, на втором этапе произведён минимально инвазивный остеосинтез, с последующей разработкой и частичной нагрузкой в аппарате.
Не было выявлено статистически значимой разницы среди групп ни в количестве инфекционных осложнений, ни других осложнений со стороны мягких тканей, ни в количестве посттравматических артрозов.
Другая интересная работа Bhattacharyya T; Crichlow R; Gobezie R Complications associated with the posterolateral approach for pilon fractures. J Orthop Trauma. 2006; 20(2):104-7
19 пациентов (15 закрытых переломов, 4 - открытых). Из-за высокого процента осложнений при переднем доступе к голеностопному суставу при данных переломах, пациенты лечились временной наружной фиксацией, затем отсроченной внутренней фиксацией с помощью шурупов и пластин из задне-латерального доступа. Средние сроки до дефинитивного лечения были 13 (2-30) дней. 9 пациентов (47%) имели осложнения, включая 6 – проблемы с ранами, 2 асептических и 2 септических ложных суставов, 3- тибиоталярных анкилоза.
Авторы не рекомендуют этот доступ для редукции внутрисуставных переломов.
Показания к аппарату Илизарова при подобных переломах по Hutson:
1. Тяжёлые повреждения мягких тканей
2. Раздробленность внутрисуставной поверхности большеберцовой кости тяжёлой или средней степени тяжести.
3. Внутрисуставной перелом, достигающий дистального диафиза большеберцовой кости.
4. Раздробленный перелом малоберцовой кости.
5. Значительная потеря костной ткани вместе перехода диафиза в метафиз.
На сегодняшний день, стандартом лечения переломов pilon являются протоколы, включающие наложение наружных фиксаторов на 1-3 недели для поддержания длины и восстановления мягких тканей с последующей закрытой или открытой репозицией перелома большеберцовой кости и фиксацией наружным аппаратом в комбинации с минимальной внутренней фиксацией или без неё, ± фиксация малоберцовой кости с помощью платы и шурупов. Голеностопный сустав фиксируется в аппарате 6-12 недель, после чего начинается его разработка, общий срок фиксации в аппарате 12-16 недель, а для переломов проникающих до диафиза – 6 месяцев.
Как видно из обзора литературы, при имеющихся на сегодняшний день методиках, на исход лечения подобных переломов существенно не влияют ни сроки дефинитивной операции, ни вид доступа.
Такая отсроченная тактика окончательной репозиции вызвана тем, что при наличии тяжёлого повреждения мягких тканей, их отёк не позволяет произвести два оперативных доступа к большеберцовой и малоберцовой костям по причине невозможности закрытия одной из ран. Кроме того, фиксация голеностопного сустава в течение столь длительного периода приводит к контрактуре голеностопного сустава.
Роль открытой фиксации малоберцовой кости при использовании наружных фиксаторов довольно противоречива. Потенциальные преимущества включают увеличение механической стабильности, помощь в репозиции передне-наружного внутрисуставного фрагмента, и восстановление длины и оси голени (Chaput). Потенциальные неудобства включают увеличение времени операции; осложнения раны, и возможная потребность в удалении пластин и шурупов. Кроме того, такая фиксация перелома малоберцовой кости ограничивает способность динамизации наружного фиксатора и может привести к отсроченному сращению или варусной деформации в случае, если дефект метафиза не заполнен костным трансплантатом. Наконец столь длительная фиксация в аппарате представляется неоправданной.
Подводя итог обзору литературы, с горечью отмечаю, что, на сегодняшний день нет хорошего метода лечения взрывных переломов дистальной голени. А раз дело обстоит таким образом, не пришло ли время пересмотреть то, что является эталоном операционной "этики"!!! Может быть в этом и есть причина наших неудач!!! Ведь если методика работает только у авторов, значит либо плохая методика, либо автор что-то преукрашивает!
Я продолжу свои суждения по этому поводу завтра!!!
Всем желаю счастья и творческих успехов в этом году!!!
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
