ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: новообразование вертлужной впадины
послал Djoldas Kuldjanov 22 Февраль 2007, 14:25
|
Интересная тема для дискуссии. Некоторое время занимаясь проблемами тазобедренного сустава и проводив время с одним из зачинателей метода, имею небольшой опыт распознания паталогии и поэтому хочу выразить свою точку зрения по поводу "периацетабулярной остеотомии".
У молодых симптомы дисплазии в виде болей в области сустава при физической нагрузке начинаются после достижения зрелого возраста, а появление болей всегда связано с увеличением веса, особенно у женщин боли в суставе прогрессирует после первой беременности и с незначительным уменьшением боли после родов.
Прогресс болезни пропорционален весу, с увеличением веса растет процесс разрушения сустава, и восстановить движения в суставе кроме эндопротезирования, невозможно ничем, даже теми широко рекламированными "вискозаменителями" типа Synvisc или Hyalgan.
Из-за неадекватного давления на площадь, превышающее его возможные пороги, как в аналогии "дама на шпильках по паркету", сконцентрированный вес на малый участок вертлужной впадины, проявляется в виде боли, а появление кисты это уже запущенные стадии заболевания.
Стадии образования кист делятся: появление зоны напряжения, вторично-зона разрежения, потом - появления кисты, и последнее фрагментация - (перелом) через стенки кисты.
Без кардинальных изменений биомеханики сустав уже не восстановить, поэтому предложенная Бернская "периацетабулярная остеотомия" по Ганс и Маст, сперва принятым многими скептически, чуть ли из разряда экспериментальных, но сегодня благодаря множественным наблюдениям и публикация становится стандартом лечения при диспластических состояниях по сохранению сустава у молодых.
Конечно, периацетабулярная остеотомия операция не из простых, и на сегодня считается одной из сложных в ортопедии, это даже видно из разницы в оплате, хирургу за работу, например, оплачивают в 5 раз больше за остеотомию, чем за тотальное эндопротезирование.
Кроме знании по технике операции, еще нужен современный операционный зал с полным набором, включая инструментарий, специальный остеотом и все возможности рентгеновские, ЭОП, и при необходимости мониторинг нервов во время операции. А наличие CellSaver-а в операционной сохранит от ненужного беспокойства с кровеообеспечением.
Первые операции мы делали из Ilioinquinal approach, внутренним тазовым доступом, имели осложнения (2) из более 50, тромбоз бедренной артерии за счет давления при манипуляции во время операции. Осложнения типа ишемии в дистальных отделах мышц обнаруживается легко, если проводится мониторинг нервов нижней конечности.
Осложнения, к нашему счастью, были обнаружены вовремя, вызванный сосудистый хирург решил проблему в два счета, поэтому немаловажно проводить сложные операции в мультиспециализированном центре, где расширены возможности консультации смежными специалистами.
С 1996 года многие перешли на передний Smith-Peterson Approach, доступ между сарториусом и тензор фасция, с отслоением места прикрепления
прямой головки мышцы бедра, сократились осложнения, связанные с сосудами, но стало сложнее проведение второй части операции остеотомию лонной кости.
Операция проводится внесуставно под контролем ЭОП, первая часть остеотомии - частичное пересечение седалищной кости делают в закрытую, спереди сустава, а вторую половину остеотомии оставляя интактной заднюю колонну, делают изнутри таза. При надобности вскрывают сустав для ревизии, когда имеется подозрение на повреждение лабриума и для его фиксации.
Смена биомеханики на сустав действует благоприятно и многие прооперированные больные отмечают положительную динамику и со временем появляется нормальная ширина суставной щели ренгенологически, что обозначает появления нормального покрытия суставного хряща.
Срок действия и последствия остеотомии пока трудно предугадать, хотя у коллег имеются более 15 летние положительные наблюдения.
Поэтому, несмотря на сложность данной техники, необходима широкая популяризация методики среди ортопедов, особенно в странах с малыми ресурсами, где не всегда возможны условия для эндопротезирования, тем более, во многих странах труд хирурга ничего не стоит.
Невозможно гарантировать абсолютно, но хорошее знание и технически безупречно исполненная операция, возможно, многим предупредит необходимость эндопротезирования в дальнейшем.
Многофакторная причина мешает популяризации метода, во-первых, незнание современных доктрин в лечении суставных заболеваний врачами общего профиля, где такие больные проходят первичный осмотр, рентгенограммы ими интерпретуются неправильно и оседают такие больные у физиотерапевтов на долгие годы.
Ошибки характерны не только у терапевтов, очень много случаев, когда принятия решении тормозятся со стороны наших коллег-ортопедов "с таким суставом операция неуместна", игнорируется состояние сустава и теряется возможности спасти сустав.
Хирурги, которые занимаются восстановлением суставной патологией, тоже игнорирует метод, доказывая, что еще не время для эндопротезирования.
При такой атаке со стороны доброжелателей больные тоже не спешат с решениями и психологически не всякий врач осмелится трогать почти девственный сустав, а вдруг "не так". Только больные из категории с повышенных требованиями к себе принимают решения по лечению.
Еще один из немаловажных факторов остутствия популярности, это когда отсутствует корпоративный интерес со стороны компаний, отсутствие спонсорства, коррекция удерживается всего то 3-мя "неспециальными обычными" шурупами, поэтому "нет металла, нет спонсорства", по этой теме мало проводятся "воркшопы" и конференции.
В результате страдающие больные с проблемами финансирования и ожидающие очереди по замене сустава.
Теперь по поводу данной больной, необходимо дополнительные исследования, прямой таз с двухсторенним суставом, в 30 градусном отведении и боковой снимок для уточнения переднего покрытия головки.
После полученных ренгенограмм легче будет провести предоперационный расчет, можно просмотрет все ацетабулярные линии и углы сустава.
Учитывая, что отсутствует возможности на месте (может, ошибаюсь?), может быть, в Москве? Возможно кто нибудь просмотрит ренгенограммы и скоординирует тактику лечения.
После осмотра ренгенограмм, если не изменится диагноз, я бы рекомендовал Варусную остеотомию как рекомендует Рашид с дополнением "Supra acetabular enforcement", над ацетабулярном уровне проведение
спиц под ренген контролем, в различные направления создания типа "шатра" из спиц, кюретаж полости кисты закончит костной пластикой или любыми из цементоподобных заполнителей. Осторожно с сообщающейся с суставом полостью, поэтому сперва я бы провел тиампонаду дырки в сустав аутокостью, потом цемент для армирования.
Конечно согласен с тактикой Виктора, если он имел ввиду преимущество коррегирующей-периацетабулярной остеотомии, тем более зона повреждения находится в ацетабулум, измененная геометрия вертлужной впадины, удалив кисту от зоны давления автоматически решит проблему с его лечением.
Готов помощь материалом и советом.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
