вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Перелом вертлужной впадины + застарелый задний вывих бедра |
 |
 |
 |
 Отправлено Игорь 24 Февраль 2007, 10:05
Уважаемые коллеги, хотелось бы узнать Ваше мнение по поводу оптимальной тактики лечения данного повреждения.
К нам переведен больной 36 лет (175 см рост, 105 кг масса тела), который 64 дня назад в ДТП получил множественную скелетную травму: перелом вертлужной впадины справа с задним вывихом бедра и повреждением крестцово-подвздошного сочленения справа, оскольчатым (тип C3) переломом диафиза правого бедра на границе с/3 - н/3, открытый (тип III В по Каплану-Марковой) краевой перелом мыщелков правой большеберцовой кости, закрытый поперечный перелом диафизов костей правой голени на границе с/3-н/3 (т.е. все повреждения справа). Судя по анамнезу, имело место сдавление правой голени и бедра около 1,5 часов. В ЦРБ (по месту получения травмы) был доставлен в тяжёлом травматическом шоке, отмечались признаки ОПН (в частности, олигурия и подъём уровня креатинина выше 300 ммоль/л). Судя по анамнезу, более месяца сохранялся резко выраженный отёк правого бедра. Из выписки известно, что безуспешные попытки закрытой репозиции вывиха бедра были выполнены при поступлении в ЦРБ. Больному также выполнен накостный остеосинтез диафиза правого бедра. Рана зажила первичным натяжением. Голень фиксирована гипсовой повязкой. В области правого коленного сустава остаётся обширная рваная рана с дефектом кожи (до 20x20 см), частично закрытая дерматомными лоскутами, из которой высевается полирезистентный acinetobacter. Продолжает эпизодически лихорадить (до 38), сохраняется лейкоцитоз (11-14 тыс), в ряде анализов крови отмечался сдвиг до миелоцитов (1-6%). В остальном - без видимой патологии. Отёк бедра в настоящее время незначительный. После перевода наложено вытяжение за бедро 12 кг. Хотелось бы узнать мнения о вариантах тактики лечения перелома вертлужной впадины и вывиха бедра (учитывающие и давность травмы, и сопутствующие повреждения). Хотя этот нюанс совсем немедицинский, но замечу, что больной не настроен на любые виды платной медицинской помощи. Имеющиеся рентгенограммы и КТ приложены. С уважением
Игорь
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Перелом вертлужной впадины + застарелый задний
Alexander Chelnokov 24 Февраль 2007, 11:12
|
Какие собственные варианты рассматриваются? Что вообще доступно на месте? Есть ли инструменты для открытого остеосинтеза вертлужной впадины? Если Вы укажете, в каком учреждении находится пациент, будет понятнее контекст проблемы.
Для более информативной оценки повреждений желательно сделать обзорный снимок таза и inlet, а для вертлужной впадины - проекции Judet. И конечно КТ, если возможно.
В качестве первого этапа, наверно, есть смысл наложить аппарат таз-бедро. Он несколько более управляем, чем вытяжение, и позволяет в большей мере мобилизовать пациента.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом вертлужной впадины + застарелый задний
Отправитель: Игорь 24 Февраль 2007, 18:37
|
Учреждение - городская больница скорой помощи.
Инструмент для открытой репозиции отсутствует (при необходимости, можно арендовать). Вопрос в том, имеет ли это смысл при такой давности травмы (пошёл третий месяц) и сочетании повреждений?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Перелом вертлужной впадины + застарелый задний
Виктор П. Волошин 24 Февраль 2007, 11:31
|
Уважаемый Игорь,
КТ не дошло, но если вопрос только в отношении вертлужной впадины, а все остальное решается поступайте след. образом: Активизировать, купировать воспаление, залечить рану и в плановом порядке направить в федеральное учреждение для бесплатного первичного эндопротезирования тазобедренного сустава :-)
ВВП, МОНИКИ
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом вертлужной впадины + застарелый задний
Отправитель: Игорь (автор первого сообщения) 24 Февраль 2007, 18:33
|
КТ отправил. Извините, но никак не могу разобраться с принципами функционирования этого форумного движка.
Вопрос, конечно, касается в первую очередь перелома впадины и вывиха бедра. Конкретно: стоит ли вывих пытаться открыто вправлять при такой давности травмы и сопутствующих повреждениях. Кроме того, для эндопротезирования определённую проблему создаст накостный фиксатор, расположенный вплоть до верхней трети диафиза, а на бысрое и беспроблемное сращение там расчитывать не стоит наверняка.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Перелом вертлужной впадины + застарелый задний вывих бедра
Игорь (автор первого сообщения) 24 Февраль 2007, 18:19
|
К сожалению, отправить все снимки и КТ сразу не получилось. Дополняю.
 
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом вертлужной впадины + застарелый задний
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Февраль 2007, 22:18
|
В общем, действительно есть "за" и "против" и выжидательной, и агрессивной тактики. Если сейчас вправить бедро и сделать остеосинтез впадины, то неизбежное потом эндопротезирование при восстановленной анатомии будет легче.
Трудно взвесить шансы на проблемы из-за незаживших ран. Если можно, давайте хотя бы на фото посмотрим. Вообще, то, что с дефектов кожи что-то высевается, само по себе не страшно. Если нет клиники нагноения. Там уже есть грануляционный вал, и операция на смежных сегментах, не через эту незажившую рану, не должна фатально прийти к нагноению.
Действительно, картинка с пластинкой делает сращение вообще сомнительным, так что эндопротезирование может отложиться на неопределенный срок. Надежнее пластинку из бедра убрать малонвазивно, и закрыто бедро заштифтовать.
Надо прикинуть, может быть перелом настолько низкий, что с недлинным ретроградным стержнем останется достаточно места для ножки протеза. И можно будет сделать первичное протезирование из положения как есть сейчас.
Так что есть смысл в любом случае рану закрывать поскорее.
Однако реальная тактика будет определяться местными возможностями, а не представлениями в идеальных условиях доступности всего и вся.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом вертлужной впадины + застарелый задний
Отправитель: Виктор П. Волошинv 25 Февраль 2007, 01:40
|
Первая проблема - активизация и лихорадка. Когда дело дойдет до эндопротезирования станет понятно менять ли фиксатор или достаточно только убрать 1-2 винта и взять короткую ножку.
ВВП, МОНИКИ
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом вертлужной впадины + застарелый задний
Отправитель: Валерий М.Николаев 25 Февраль 2007, 04:11
|
Я за агрессивную тактику- молодой пациент с поперечным трансвертлужным переломом таза,перелом задней стенки впадины с вывихом бедра+наружная ротация проксимального отломка таза с повреждением lig.sacroiliac interosseous anterior.Конечность в наружной ротации,как нерв?
Учитывая перелом задней стенки верл.впадины из доступа Кохера-Лангенбека репозиция-фиксация таза-вправление вывиха-синтез впадины.Фиксация таза на уровне передней и задней колонн во избежании ротационных смещений.Удаление пластины и реостеосинтез бл.штифтом-согласен.
Не вмешательство грозит тяжелым протезированием с Мюллерами,Буршнайдерами, Октопусами.Возможно несращение таза, был случай при протезировании.
Всем удачи. В.М.Николаев
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом вертлужной впадины + застарелый задний
Отправитель: Виктор П. Волошин 25 Февраль 2007, 14:01
|
Уважаемый агрессор, не запугивайте, Ваш вариант уже Тяжелое вмешательство, и что важно - явно не окончательное. Лучше определиться с местом бесплатного эндопротезирования :-).
До встречи, ВВП.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Перелом вертлужной впадины + застарелый задний
Рунков А.В. 27 Февраль 2007, 11:48
|
Уважаемый Игорь, жаль, что нет вертлужных проекций.
Скорее всего перелом Т-образный и головка вроде бы цела. Я бы разобрал впадину и собрал обратно с фиксацией трансфрактурными винтами передней колонны и мостовидной пластинкой задней. Перед открытой реконструкцией возможно наложил бы аппарат таз бедро для низведения головки, если пластина на бедре выглядит надежной.
Если явных гнойных источников лихорадки нет, то не стал бы из-за нее тянуть с операцией.
Постараюсь найти пример.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом вертлужной впадины + застарелый задний вывих бедра
Андрей Б. Казанцев 27 Февраль 2007, 12:40
|
Считаю целесообразным провести реконструкцию вертлужной впадины после закрытия кожного дефекта. Срок 3 месяца не является критичным. Из моей практики, мы восстанавливали впадину через 8 месяцев.Больного наблюдаем в течении 2 лет ходит с полной нагрузкой,с легкой хромотой и незначительным болевым синдромом от эндопротезирования отказывается.Реконструкцию считаю провести из 2 доступов внутритазового и заднего или из расширенного внутритазового доступа. Операционная кровопотеря в таких случаях по нашей практике составляет 2-2,5 литров и не является критичной. Последующее эндопротезирование (по нашей практике) не требует удаления всех металлоконструкций и позволяет установить обычную бесцементную чашку.
С уважением
АБК
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
