Ответить
|
Re: Так все-таки рассверливать или нет?
Alexander Chelnokov 17 Апрель 2007, 23:13
|
Dear Виталий
> Сейчас очень много литературы, руководств по интрамедуллярному
> остеосинтезу с блокированием.
Какие имеются ввиду?
> Нигде не нашел четко сформулированных показаний и противопоказаний
> к рассверливанию интрамедуллярного канала.
Можно зайти в Medline и поискать по строке типа "reamed unreamed nailing randomized trial". Найдется несколько публикаций на этот предмет. Рандомизированные исследования позволяют получить наиболее достоверный ответ на этот вопрос благодаря случайному отбору пациентов в группы с рассеерливанием и без. И вполне исчерпывающе отвечают - в пользу рассверливания.
> Одни считают, что при рассверливании повреждается эндост, что
> ставит под сомнение образование эндостального компонента мозоли
Ни при каком интрамедуллярном остеосинтезе никогда на этот компонент и не полагались.
> и замедляет консолидацию.
Это не соответствует действительности. Например, см.
================================
Reamed or unreamed nailing for closed tibial fractures. A prospective study in Tscherne C1 fractures.
Court-Brown CM, Will E, Christie J, McQueen MM.
Orthopaedic Trauma Unit, Royal Infirmary of Edinburgh NHS Trust, UK.
We performed a prospective, randomised study on 50 patients with Tscherne C1 tibial diaphyseal fractures comparing treatment with reamed and unreamed intramedullary nails. Our results show that reamed nailing is associated with a significantly lower time to union and a reduced requirement for a further operation. Unreamed nailing should not be used in the treatment of the common Tscherne C1 tibial fracture.
================================
а также см.
================================
J Bone Joint Surg Br. 1998 May;80(3):485-9.
Reamed versus unreamed femoral nails. A randomised, prospective trial.
Clatworthy MG, Clark DI, Gray DH, Hardy AE.
Auckland Hospital, New Zealand.
We performed a randomised, prospective trial to evaluate the use of unreamed titanium nails for femoral fractures. Of 48 patients with 50 femoral fractures 45 were followed to union; 23 with an unreamed and 22 with a reamed nail. The study was stopped early because of a high rate of implant failure. The fractures in the unreamed group were slower to unite (39.4 weeks) than those in the reamed group (28.5 weeks; p = 0.007). The time to union was over nine months in 57% of the unreamed group and in 18% of the reamed group. In the unreamed group 14 secondary procedures were required in ten patients to enhance healing compared with three in three patients in the reamed group. Six implants (13%) failed, three in each group. Four of these six fractures showed evidence of delayed union. To achieve quicker union and fewer implant failures we recommend the use of reamed nails of at least 12 mm in diameter for female patients and 13 mm in males.
================================
> В пику им сторонники рассверливания говорят, что у них более
> стабильная фиксация стержня.
В общем, так и есть. Отсюда вытекает много выгод - раньше полная нагрузка, быстрее срастается, меньше несращений, меньше несостоятельности фиксации и реостеосинтезов...
> Кажется, обе стороны правы. Так где же истина?
Интересно бы разобраться, отчего в xUSSR получился перекос в сторону остеосинтеза без рассверливания. Видимо, заметную роль лет 7-8 назад сыграла активная пропаганда устаревшей версии идеологии АО наряду с продвижением "штифтов без рассверливания", которые потом еще и стали копировать все, кому не лень. Возможно, я что-то пропустил, но впервые от AO-афилированного лектора (проф. Хьюза) довелось услышать о позитивной роли рассверливания в марте прошлого года на AO-семинаре по штифтованию в Москве.
|
[
Ответить ]
|
Re: Так все-таки рассверливать или нет?
Отправитель: Алексей Семенистый 18 Апрель 2007, 09:04
|
> Интересно бы разобраться, отчего в xUSSR получился перекос в сторону
> остеосинтеза без рассверливания. Видимо, заметную роль лет 7-8 назад
> сыграла активная пропаганда устаревшей версии идеологии АО наряду с
> продвижением "штифтов без рассверливания",
АО предложила титановые штифты без рассверливание, как быструю малотравматичную процедуру для стабилизации высокоэнергетических и открытых диафизарных переломов, как альтернатива наружному фиксатору, в дальнейшем при необходимости рекомендовалась их замена на полые, расщепленные универсальные штифты с рассверливанием.
Оказалось, что во случаях если штифт не был заменен, переломы неплохо срастались! Как раз в 90-е годы в мире только накапливался опыт штифтования без рассверливания. В xUSSR продвижение этих штифтов началос году в 1996. У
применяемых тогда в мире полых штифтов с рассверливанием тоже были недостатки: они нередко ломались; рассверливать необходимо было на большом протяжении, диаметр рассверливания был равен диаметру штифта - этим добивались тугой очень стабильной посадки расщепленного вдоль гвоздя и контакта его с рассверленным костномозговым каналом на большом протяжении.
Сейчас мы рассверливаем узкую часть канала на 1мм больше, чем диаметр штифта. Штифты испоьзуем "несжимаемые", в принципе те же, что использовали без рассверливания, но большего диаметра. Название "Unreamed xxxx Nail" указывает на то, что гвоздь может быть установлен без рассверливания, но отнюдь не исключает возможность или даже необходимость рассверливания. Полые расщепленные R-S штифты и универсальные АО, установленные без рассверливания и тугой посадки работали совсем плохо работали. В рекомендациях АО сказано: метафизарные переломы - противопоказание для гвоздей без рассверливания! А мы что делаем сейчас, штфтуем околосуставные переломы тем, что для этого не предусмотрено и ругаем АО.
Все-таки современная концепция рассверливания отличается от той, которую предлжил Кюнтчер
> Возможно, я что-то пропустил, но впервые
> от AO-афилированного лектора (проф. Хьюза) довелось услышать о
> позитивной роли рассверливания в марте прошлого года на AO-семинаре
> по штифтованию в Москве.
Похоже в Москве Александр, ты ничего не пропустил. Но не в России американские АО-шники говорят о преимуществах рассверливания лет 6, европейские чуть меньше.
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: Так все-таки рассверливать или нет?
Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Апрель 2007, 01:05
|
АС> АО предложила титановые штифты без рассверливание, как быструю
[...]
АС> продвижение этих штифтов началос году в 1996. У применяемых тогда
АС> в мире полых штифтов с рассверливанием тоже были недостатки: они
В 1996 году уже вышла большая статья C. Court-Brown et al., где более чем наглядно было показано, что с рассверливанием и срастается раньше, и повторных операций куда меньше надо.
АС> диаметр штифта. Штифты испоьзуем "несжимаемые", в принципе те же,
АС> что использовали без рассверливания, но большего диаметра.
И наоборот, сейчас и канальные гвозди тонкие стали использовать без рассверливания.
АС> Название "Unreamed xxxx Nail" указывает на то, что гвоздь может
АС> быть установлен без рассверливания, но отнюдь не исключает
АС> возможность или даже необходимость рассверливания.
Навание перестало соответствовать. Вот полые или сплошные - это понятно. А "остеосинтез с рассверливанием штифтом без рассверливания"
- чепуха какая-то.
АС> В рекомендациях АО сказано: метафизарные переломы -
АС> противопоказание для гвоздей без рассверливания! А мы что делаем
АС> сейчас, штфтуем околосуставные переломы тем, что для этого не
Эт точно. Как это ни кощунственно для кого-то, но рекомендации АО - это не абсолют, и вполне можно (и даже должно) критически относиться и к ним. Тем более, "для здесь" и "для своих" они еще и разные могут быть.
АС> Все-таки современная концепция рассверливания отличается от той,
АС> которую предлжил Кюнтчер
В общем, она сейчас проще - канал надо рассверлить на 1-2 мм больше диаметра гвоздя. А гвоздь (и винты) брать такого диаметра, чтобы ранняя полная нагрузка была безопасна у данного пациента с его массой тела и осевой устойчивостью отломков. Я правильно изложил современную концепцию рассверливания? ;-) Во всяком случае, это тот ее вариант, которым мы руководствуемся последние года 4.
АС> Похоже в Москве Александр, ты ничего не пропустил. Но не в России
А где и что в России еще от АО было слышно про пользу рассверливания?
АС> американские АО-шники говорят о преимуществах рассверливания лет
АС> 6, европейские чуть меньше.
Доводится встречать коллег, которые искренне полагают, что знание доктрин АО, иной раз еще и в их позавчерашней версии, адаптированной для туземцев - это все, что стоит знать.
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
Ural Scientific Research Institute
of Traumatology and Orthopaedics
7, Bankovsky str. Ekaterinburg 620014 Russia
|
[
Ответить ]
|
Re: Так все-таки рассверливать или нет?
Отправитель: Алексей Семенистый 19 Апрель 2007, 01:13
|
> В 1996 году уже вышла большая статья C. Court-Brown et al., где более
> чем наглядно было показано...
Тогда не было такой возможности как сейчас получать информацию быстро самую последнюю, не отрывая зада от стула. Когда ты прочитал эту статью?
> И наоборот, сейчас и канальные гвозди тонкие стали использовать
> без рассверливания.
Титановые или расщепленные стальные?
> АС> Название "Unreamed xxxx Nail"
> Навание перестало соответствовать. Вот полые или сплошные - это
> понятно. А "остеосинтез с рассверливанием штифтом без рассверливания"
> - чепуха какая-то.
Полностью согласен.
> Эт точно. Как это ни кощунственно для кого-то, но рекомендации АО -
> это не абсолют, и вполне можно (и даже должно) критически относиться и
> к ним.
Да нет ее панацеи ни у кого! Критическое отношение и ЛЕНЬ - двигатели прогресса!
>Тем более, "для здесь" и "для своих" они еще и разные могут
> быть.
Например?
> А где и что в России еще от АО было слышно про пользу рассверливания?
При ложных суставах - везде и всегда.
>Доводится встречать коллег, которые искренне полагают, что доктрины АО, иной раз еще и в их позавчерашней версии, адаптированной
> для туземцев - это все, что стоит знать.
Доводится встречать коллег, которые знают последние версии доктрин АО и не только, но "мсполняют" их как-то по-своему, по-позапозавчерашнему, отчего получают плохие результаты и делают вывод о несостоятельности этих положений.
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Так все-таки рассверливать или нет?
Алексей Семенистый 18 Апрель 2007, 02:48
|
> Сейчас очень много литературы, руководств по интрамедуллярному
> остеосинтезу с блокированием. Нигде не нашел четко сформулированных
> показаний и противопоказаний к рассверливанию интрамедуллярного
> канала.
Показания: закрытые и открытые (I-IIIB) диафизарные переломы, особенно более проксимальные и дистальные. Противопоказаниями считают тяжелую травму грудной клетки. Политравма вообще - относительное пртивопоказание к штифтованию с рассверливанием.
>Одни считают, что при рассверливании повреждается эндост,
Без рассверливания эндост тоже повреждается.
> ставит под сомнение образование эндостального компонента мозоли и
> замедляет консолидацию.
Техника рассверливания требет четкой методологии, а именно: рассверливание гибкими фрезами по проводнику, шаг рассверливания -5мм., фрезы должны быть острыми, обороты - средние - это предупреждает ожог кости. Убедительно описывают, что: при таком рассверливании эндостальное кровообращение восстанавливается через 6 недель, само рассверливание стимулирует пенриостальное кровообращение и в мягких тканях.
Плюс к этому, естесственно более высокая стабильность штифтования с рассверливанием приводит к более быстрому сращению, уменьшению частоты несращений, и ложных суставов и повторных операций.
> Кажется, обе стороны
> правы. Так где же истина?
Вывод однозначен. Но прежде чем решите в каждом конкретном случае, рассверливать или нет, ответьте себе на вопрос: - "Какие преимущества даст мене рассверливание, зачем я буду или не буду рассверливать, как я буду это делать?
Раньше преимуществами нерассверливания называли меньшую продолжительность операции и меньшую кровопотерю. Оно так и есть, но преимущества рассверливания после операции более значимы. Время операции и объем кровопотери при рассверливании увеличиваются в 1,5 - 2 раза (25-60 мин и 40-120; 150-200 мл и 300-400 мл) - при политравме это может иметь значение, и воэможно должно учитываться.
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: Так все-таки рассверливать или нет?
Отправитель: Michael Berenstein 19 Апрель 2007, 02:29
|
>Раньше преимуществами нерассверливания называли меньшую продолжительность операции и меньшую кровопотерю. Оно так и есть, но преимущества рассверливания после операции более значимы. Время операции и объем кровопотери при рассверливании увеличиваются в 1,5 - 2 раза (25-60 мин и 40-120; 150-200 мл и 300-400 мл) - при политравме это может иметь значение, и воэможно должно учитываться.
Алексей, совершенно с вами согласен.
Основные показания для этого гвоздя политравма (damage control) из-за быстрой операции и меньшей общей травматичности. Всё остальное минусы. Несращения чаще, инфекции чаще, неправильное сращение и повторные операции относительно гвоздей с рассверливанием. Кроме этого при рассверливание образуется мелкая костная крошка которая при перемещениях сверла выдавливается в область перелома и является дополнительным стимулятором
сращения.
По этому при замене гвоздя из-за несращения рассверливание важно.
С уважением , М.Беренштейн
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Так все-таки рассверливать или нет?
Сувалян Микаэл 18 Апрель 2007, 16:32
|
Лучше сформулировать противопоказание к рассверливанию: больные с тяжелой сочетанной травмой, особенно на фоне травмы грудной клетки (высокий риск жировой эмболии).
У пожилых людей и больных с патологическими переломами желательно рассверлить "до нельзя" для фиксации максимально массивным штифтом.
Вывод (ИМХО): лучше рассверливать, если нет противопоказания:)
Добавлю к подробно изложенному материалу: при использовании жестких разверток, использовать только цельнометаллические (были случая слома режущей части при использовании разверток со сваркой).
|
[
Ответить ]
|
Re: Так все-таки рассверливать или нет?
Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Апрель 2007, 23:34
|
Приветствую, Микаэл.
> Лучше сформулировать противопоказание к рассверливанию: больные с
> тяжелой сочетанной травмой, особенно на фоне травмы грудной клетки
Рассверливание рассверливанию рознь. Есть традиционное и минимальное рассверливание. И упомянуте противопоказание, видимо, относится к традиционному. Хотя если пациент сильно тяжелый, и не только с грудной клеткой, то есть современная доктрина Damage Control, которая рекомендует воздержаться от внутренней фикскации до стабилизации состяния, а для временной фиксации использовать монолатеральные стержневые аппараты.
> (высокий риск жировой эмболии).
Это вопрос темный до сих пор. Ведущие факторы ее развития все-таки, видимо, другие.
> У пожилых людей и больных с патологическими переломами желательно
> рассверлить "до нельзя" для фиксации максимально массивным штифтом.
У пожилых из-за остеопороза канал часто такой, что и без рассверерливания гамма (17 мм верх и 11 мм диафиз) как карандаш в стакане. Так что у стариков надо радоваться возможности запирания гводя винтами, а не рассверливать и без того широкий канал.
> Вывод (ИМХО): лучше рассверливать, если нет противопоказания:)
Этот вывод поддержан всей мировой наукой ;-)
> Добавлю к подробно изложенному материалу: при использовании жестких
> разверток, использовать только цельнометаллические (были случая слома
При использовании цельнометаллических лучше использовать не жесткие, а эластичные. Павел Иванов может показать, что имеется ввиду.
|
[
Ответить ]
|
Re: Так все-таки рассверливать или нет?
Отправитель: Сувалян Микаэл 19 Апрель 2007, 00:01
|
Мда.. со своим "ИМХО" я погорячился. После отсылки своего сообщения подумал уже об этом.
Прошу прощения за излишнюю самовлюбленность:)
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Так все-таки рассверливать или нет?
Карелкин Виталий 19 Апрель 2007, 01:55
|
Большое спасибо за подробные ответы
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Так все-таки рассверливать или нет?
