вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Хронический компартмент-синдром |
 |
 |
 |
 Отправлено Бехтерев А. В. 19 Май 2007, 10:37 ГБСМП-2, г. Ростов-на-Дону
Случай хронического компартмент-синдрома голени у больного 29 лет. Планируется оперативное вмешательство.
В анамнезе травма за два года до обращения: упал тяжелый груз на внутреннюю поверхность средней трети голени - Ушибленная подкожная гематома голени.В последствии неоднократно лечился по поводу ПТФС правой голени (информация со слов больного, документация отсутствует) - в дальнейшем, диагноз отвергнут.
На момент обращения (03/207): жалобы на выраженные ноющего распирающего характера боли в стопе, онемение кожи, чувство напряжения, распирания в голени. Объективно: ходьба с дополнительной точкой опоры без нагрузки на больную ногу. Выраженная гипотрофия мягких тканей, трофические расстройства (рост волос и ногтей) голени и стопы. Кожа багрово-цианотичной окраски (при поднятии конечности выше уровня сердца цвет кожи нормализуется за 15-20 секунд). Кожная температура на ощупь снижена в сравнении с контралатеральной конечностью. Плотный отек. Пульсация на стопе сохранена, одинакова с таковой на здоровой конечности. Пассивные движения в голеностопном и плюснефаланговых суставах сохранены в полном объеме. Активные - в голеностопном суставе с выраженным волевым усилием, в плюснефаланговых - отсутствуют. Гипалгезия по типу носка. Отсутствует проприоцептивная чувствительность.
Проведено исследование внутрифасциального давления в переднем и глубоком компартментах обеих голеней.В покое:
Слева - 6/6 мм рт. ст. соответственно.Справа - 8/9 мм рт. ст соответственно.После тестовой физической нагрузки (ходьба):Слева - 8/8 мм рт. ст. соответственносправа - 12/30 мм рт. ст. соответственно.Допплерография сосудов нижних конечностей патологических изменений не выявила. Рентгенография выявила выраженный пятнистый остеопроз костей правой стопы.
Консервативное лечение (Кинезотерапия, массаж, криотерапия, иглорефлексотерапия, инфузия тиоктацида, метаболитно-седативно-электролитных смесей, введение Неотона в компартменты голени, Миакальцик спрей, гипербарическая оксигенация) позволило восстановить опороспособность правой нижней конечности до 50% веса, купировать боли в стопе, ликвидировать отек, восстановить проприоцептивную и кожную чувствительность стопы. Сохраняется ограничение активных движений в суставах стопы, быстрая утомляемость и ощущение болезненного напряжения в голени при ходьбе с появлением парестезий в пальцах стопы.
Планируется оперативное вмешательство - рассечение фасциальных футляров голени. В связи с чем возникает вопрос: Есть ли у кого опыт лечения подобных больных, вмешательств на глубоком компартменте голени? Ваши мнения и замечания, пожалуйста.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Гринь Алексей 19 Май 2007, 11:31
|
Уважаемый коллега, опыта лечения таких больных у меня нет. Учитывая же значительные достигнутые вами результаты за 3 месяца (с 3.02.07)я бы продолжил консервативное лечение в прежнеб объеме. С уважением Алексей.
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Aharon Liberson 20 Май 2007, 00:19
|
Good case!
Do it under a block or epidural with continuous block Give some Vit c-1gr for 2month be sure no other causes of neuropathy(spine, Diabetes, Vit B12, HIV)
do nor disreguard CRPS
do some psychologic profile be prepared 2 give a lot of analgesia-do not send him right away and have a
consultation of pain clinic
At the top line-I would operate!
BTW-Do you have Duloxetine(Lilly)
AL
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Djoldas Kuldjanov 20 Май 2007, 20:29
|
Множество литературных данных по описанию хронического компартментального синдрома, особенно в спортивной практике из-за постоянной травматизации компартмента. Хроническое состояние характеризуется болями и хронической усталостью.
Подтверждается диагностика с помощи измерения давления в компартментах и не поддаются никакому консервативному лечению, кроме фасцитомии, как в остром компартементальном синдроме.
Насчет регионального обезболивания при хроническом
случае не могу добавить, но при острых травмах голени, тибиал плато и переломов голени, где очень часты осложнения компартмент-синдромом, мы не рекомендуем обезболивания типа эпидуральных и
спинальных.
Также считаем, что операции под региональным
обезболиванием на голени: тибиал плато,
интрамедуллярое штифтование, высокая остеотомия опасны тем, что послеоперационно глубокое обезболивание искажает ранние симптомы и можно легко пропустить синдром.
Недавный редкий случай, молодая женщина имела проблему, связанную с болями в кисти после 3х недельной травмы.
Диагноз подтвердили измерением давления в
компартментах в сравнении со здоровой стороной.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
vit 20 Май 2007, 21:11
|
относительно недавно, впервые, столкнулся с подобной же ситуацией у раненой с огнестрельным дробовым ( с близкого расстояния) ранением бедра в с\3, с переломом бедренной кости в с\3, повреждением ПБА и вены, поврежждением "всех нервов" бедра (от февраля 2005). выполнено множество операций. в декабре пациентка стала предъявлять схожие жалобы,клиника подобная. диагноз: ХВН и ХАН IIIВ. операция- фасциотомия переднего и бокового футляров голени - быстрый выраженный положительный эффект- ходит по несколько часов в день.разберитесь- какие футляры необходимо рассечь? мое мнение- фасциотомия безусловно показана и бояться здесь абсолютно нечего.
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Зинчук 22 Май 2007, 15:56
|
И у меня был случай (((. Точнее сейчас с этим случаем пытаемся "выскочить" без фасциотомии.
А именно: молодая красивая женщина имела липомку в локтевом сгибе левой руки. Пошла удалять к хирургу (уважаемый доктор, грамотный, преподает и пишет, но не ортопед...). Результат - каменистой плотности содержимое переднего футляра левого предплечья, онемение и гипестезия по задней поверхности кожи плеча в средней трети. При этом кисть и пальцы работают, а разогнуть ручку в локте больно. На ЭНМГ и доплере все ок.
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Бехтерев А. В. 24 Май 2007, 22:27
|
Собственно, сегодняшняя операция подтвердила клинические догадки и данные измерений внутрифасциального давления. Был применен двухинцизионный метод доступа к компартментам на голени. При вскрытии фасциальных футляров длинных сгибателей Большого пальца и пальцев стопы, задней большеберцовой мышцы обнаружились признаки повышенного внутрифасциального давления - выбухание мышц в разрез, дряблость их консистенции. Имелось жировое перерождение перонеальных мышц.
Пожалуйста, поделитесь информацией по поводу дальнейшей тактики лечения: режимы нагрузок. возможные схемы реабилитации, медикаментозная терапия.
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
vit 27 Май 2007, 01:15
|
как пациент сам оценивает динамику своего состояния после выполненного вмешательства? выполнялись ли повторные замеры внутрифасциального давления в послеоперационном периоде?
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: Бехтерев Антон 27 Май 2007, 02:27
|
А как вы сами думаете?. Он два года ходил, точнее скакал в буквальном смысле на одной ноге. Где-то с апреля ходит при помощи костылей с 20% опоры на больную ногу. Последнюю неделю до операции позволял себе наступать с 100% нагрузки через два шага на третий, но не более 5-6 раз подряд. А тут он мне в коридоре говорит: "Можно попробовать сделать шаг без костылей?" ...затем я его "погнад" в палату за тростью. На вечер пятницы он гордо вышагивал по коридору отделения, с довольным лицом опираясь на трость. В понедельник сообщу о достигнутых результатах.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Хронический компартмент-синдром
vit 27 Май 2007, 23:52
|
поздравляю, теперь в Вашем арсенале будет еще один по-настоящему эффективный инструмент. а "Кинезотерапия, массаж, криотерапия, иглорефлексотерапия, инфузия тиоктацида, метаболитно-седативно-электролитных смесей, введение Неотона в компартменты голени, Миакальцик спрей, гипербарическая оксигенация", лупидольная мазь из мочи сучьих щенят в послеоперационном периоде "безусловно" необходимы. привяжите пациенту двухпудовую гирю недели на две.
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: Глеб В. Коробушкин 30 Май 2007, 22:54
|
Коллега?!
А подписаться более развернуто, а не "vit" не судьба?
Обсуждается интересный вопрос, а вы про
> лупидольная мазь из мочи сучьих щенят в послеоперационном периоде
С ув Коробушкин Г. :((
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 30 Май 2007, 23:04
|
Глеб,
Мне тоже не понятно, зачем *стесняться* своего имени и фамилии? Но, видимо, кому-то нравится оставаться *инкогнито*, хотя и осуждать за это не стоит - у каждого свои взгляды на жизнь....
в форуме замечательно то , что можно обмениваться идеями( если они есть), не ожидая очереди у микрофона:-)) навреное, главный крейтерий, чтобы
высказывания были по существу вопроса и конструктивными, а не эмоционально въедлевыми - этого *добра* хватает и без форума , в обычной жизни.
Всего Доброго,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: vit 31 Май 2007, 00:54
|
Обсуждается интересный вопрос, а вы про
> лупидольная мазь из мочи сучьих щенят в послеоперационном периоде
хирургические проблемы лечатся скальпелем. если бы было иначе- мы, травматологи, остались бы безработными, пациентов бы лечили терапевты, таблетками (при всем моем уважении к ним). именно это я имел ввиду.
обсуждаемый вопрос не назову интересным - что интересного в продолжительном страдании пациента и нерешительности врача?
А подписаться более развернуто, а не "vit" не судьба?
разве это имеет хоть какое-то значение?
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: Зинчук 31 Май 2007, 18:57
|
Юный коллега, не все в ортопедии лечится скальпелем, да и в травматологии тоже. Приводить банальные примеры не буду, хотя сознаюсь, сам когда-то, по "началу", "резал" все, что хоть мало-мальски могло быть оправдано. Но со временем это проходит, поверьте, у вас тоже пройдет)))).
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: vit 01 Июнь 2007, 02:27
|
возможно, Более Старший Коллега,ортопед. чем же Вы собираетесь лечить пациента ? особенно в случае неэффективности консервативных мероприятий? тем более если ситуация совершенно к ортопедии не имеет никакого отношения?
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: Зинчук 01 Июнь 2007, 11:30
|
Я прошу прощения, что не могу обратится к вам по имени или фамилии и потому должен пользоваться этим странным vit, но тем не менее...
Никто не говорил о "бесконечном" консервативном лечении. Все прекрасно понимают, что не вовремя проведенная фасциотомия чревата контрактурой Фолькмана. Но и другую крайность, "только оперативно", не проведя все возможные и патогенетически оправданные консервативные мероприятия считаю не разумным подходом. Причина заставляющая придерживаться такой позиции проста, рубец от локтя до запястья, уродующий конечность. Еще раз хочу уточнить, я не против фасциотомии, как правило, в подавляющем большинстве случаев это единственный выход, но и ваше пренебрежение консервативным лечением (причем тут испражнения животных я так и не понял) не считаю разумным.
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: vit 05 Июнь 2007, 10:13
|
>Причина заставляющая придерживаться такой позиции проста, рубец от локтя до запястья, уродующий конечность.
для подкожной фасциотомии нет никакой необходимости выполнять доступ "от и до", достаточно 3-4см.
>Еще раз хочу уточнить, я не против фасциотомии, как правило, в подавляющем большинстве случаев это единственный выход
так о чем мы с Вами спорим?
>причем тут испражнения животных я так и не понял
это образное выражение из собственного лексикона, отражающее мое отношение к средствам с сомнительной эффективностью. если оно Вас коробит- приношу извинения, не считаю его бранным.
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: В.Машталов 06 Июнь 2007, 00:03
|
Уважаемый vit! ( как то не очень удобно к Вам так обращаться) Вы писали:
> для подкожной фасциотомии нет никакой необходимости выполнять доступ
> "от и до", достаточно 3-4см.
Ранне мы тоже придерживались такой тактики, оданко при повторных ревизиях ран (second look) при открытых переломах выявляли некрозы мышц в пределах глубокого компатртмента голени В данный момент в отделении мы внедрили методику мониторирования внутрифасциального давления при высокоэнергетических переломах голени.
По нашему опыту при развитии кампартмент синдрома не достаточно проведение фасциотомии из малых разрезов фасциотомом, особенно на голени, тк. производится фасциотомия только поверхностных компатрментов, а глубокий остается невскрытым, а по данным измерений мах цифры давлений отмечаются именно в нем. поэтому мы придерживаемся следующей тактики - широкое вскрытие компартментов по внутренней поверхности с вскрытием глубокого
фасциального ложа( разрез до 20-25 см )и фасциотомия из 4-5 см. разреза наружного ком-та. с помощью фасциотома.
С ув. к сообществу В. Машталов
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: vit 07 Июнь 2007, 04:05
|
Уважаемый В.Машталов. данная дискуссия разворачивалась вокруг темы "хронический компартмент синдром". Вы же затрагиваете не менее интересную тему, относящемуся к острому периоду травмы.
совершенно с Вами не согласен, что вскрытие глубокого заднего футляра голени невозможно из ограниченного доступа. некоторые авторы указывают возможность вскрытия всех 4 вместилищ голени из одного небольшого передне-наружного доступа. Вы можете дополнить фасциотомию глубокого футляра, произведенную из внутреннего доступа, рассечением межкостной мембраны из доступа к переднему и боковому компартментам. если и этого недостаточно выполните косые взаимообратные остеотомии малоберцовой кости на границе в\3 и с\3, и в н\3.
м.б. позволю себе лишнее, предложив Вам, в очередной раз, рассмотреть схему поперечного среза голени в свете обсуждаемого вопроса.
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: В.Машталов 08 Июнь 2007, 04:29
|
Уважаемый "VIT"
Вы писали:
> . некоторые авторы указывают
> возможность вскрытия всех 4 вместилищ голени из одного небольшого
> передне-наружного доступа.
Если возможно сообщите источники или ссылки
> недостаточно выполните косые взаимообратные остеотомии малоберцовой
> кости на границе в\3 и с\3, и в н\3.
К чему такая хирургичекая агрессия!
> м.б. позволю себе лишнее, предложив Вам, в очередной раз,
> рассмотреть схему поперечного среза голени в свете обсуждаемого вопроса.
Это всегда полезно, и не только в атласе но и на трупе, увы что предагают "некоторые" авторы на деле неисполнимо ( по крайней мере нами), испытовали в анатом. театре.
С ув. В. Машталов
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: vit 09 Июнь 2007, 02:40
|
> . некоторые авторы указывают
> возможность вскрытия всех 4 вместилищ голени из одного небольшого
> передне-наружного доступа.
Если возможно сообщите источники или ссылки
постараюсь. указанная методика- противовес Вашему мнению о невозможности вскрытия обоих задних вместилищ из небольшого разреза. лично у меня это не вызывает никаких трудностей.
> недостаточно выполните косые взаимообратные остеотомии малоберцовой
> кости на границе в\3 и с\3, и в н\3.
К чему такая хирургичекая агрессия!
такая "агрессия" необходима в случае неэффективности предшествующих пособий и более косметична
>мы придерживаемся следующей тактики - широкое вскрытие компартментов по внутренней поверхности с вскрытием глубокого- - то же не малая агрессия, но к ней необходимо прибегать в крайнем случае.
> м.б. позволю себе лишнее, предложив Вам, в очередной раз,
> рассмотреть схему поперечного среза голени в свете обсуждаемого вопроса.
Это всегда полезно, и не только в атласе но и на трупе, увы что предагают "некоторые" авторы на деле неисполнимо ( по крайней мере нами), испытовали в анатом. театре.
может быть стоит попробовать еще разик.
с уважением.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Djoldas Kuldjanov, M.D. 05 Июнь 2007, 02:26
|
При правильно установленном диагнозе и после проведенного лечения больные после хронического компартмент синдрома, как правило, восстанавливаются очень быстро без необходимости особой реабилитации или медикаментозной терапии.
Если кожная рана закрыта, полную нагрузку по ощущению больного назначаем с первого дня в дисциплинирующем ортезе, а через недели отпадает необходимость дополнительной фиксации.
Любые упражнения суставов в домашних условиях будет достаточным для послеоперационного восстановления.
После декомпрессивныъ фасциотомий нет необходимости повторного замера давления компартментов. Достаточно будет описания состояния мышц и убедиться в сокращении мышц, проверенным во время процедуры электродом от коагулятора.
|
[
Ответить ]
|
Re: Хронический компартмент-синдром
Отправитель: Бехтерев Антон 08 Июнь 2007, 07:54
|
Что, собственно, и было:быстрое послеоперационное восстановление, отказ от костылей на следующие сутки после операции. Подвергать пациента не особо, мягко говоря, приятной процедуре измерения внутрифасциального давления не посчитал нужным. Клинически и так все было ясно.
Вопрос предоперационный консервативной терапии можно обсуждать. Не знаю как бы повели себя ткани без такой "подготовки". Возможно и результат восстановление не был бы таким скоротечным. ...может быть. По карйней мере, я и сейчас, попробовав хронический компартмент синдром "своими руками" испытываю информационный голод в этой области. Например: у больной с тяжелым переломо обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади и кнаружи, прооперированной на третьи сутки после поступленния на фоне дисциркуляторных расстройств, после операции появились сходные с таковыми у больного с хроническим компартмент синдромом. Я провел измерение внутрифасциального давления и получил такие результаты: в покое в заднем глубоком фасциальном ложе давление составило 14 мм рт. ст, переднем - 3. После нагрузки до появления развернутой клинической картины возникла такая картина: задний глубокий компартмент - 2 мм рт. ст., передний - 2 мм рт. ст. Как расценить такую динамику - хорошая насосная функция мышц? Или что-то еще.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
