Ответить
|
Re: Солитарная костная киста
Alexaander Chelnokov 10 Июль 2007, 03:04
|
Если это и впрямь киста, не опухоль, и не надо ничего удлинять-замещать, то аппарат - возможное, конечно, но вряд ли оптимальное решение.
Более практично будет закрыто заштифтовать. Гвоздик лучше с латеральным изгибом, через большой вертел. Это и профилактика рецидива (гвоздь не даст образоваться замкнутой полости), и рефрактуры, и контрактуры коленного сустава. И возможность ранней нагрузки.
Возможный вариант - ретроградно двумя эластичными стержнями через надмыщелки. Но это более актуально было бы для возраста менее 12 лет.
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Июль 2007, 04:00
|
> К сожалению, ваше предложение расценено как совет предвзятного
> нейлера :)
На личности переходить приходится, когда нет доводов по существу?
В чем состоит критика приведенного в моем сообщении обоснования выбора?
> Есть ли у вас отдаленные результы, чтобы посмотреть своими глазами?
С именно такими однокамерными кистами, может, и были у нас единичные пациенты, но с ходу не могу вспомнить. Да и именно на наших результатах свет клином не сошелся, во взрослом отделении представительного материала по этой патологии не будет. Но ведь есть немало литературы по этому вопросу.
> И если можно ссылочку(искал в пабмеде - нашел только кисты челюсти)
Если искать по 'bone cyst fracture nailing' - находится 23 ссылки.
> По старинке думалось о пластике с пластиной.
Зачем игнорировать современные подходы?
Вот свежий реферат:
=================================
J Pediatr Orthop. 2006 Jul-Aug;26(4):520-5.
Elastic stable intramedullary nailing is the best treatment of unicameral bone
cysts of the long bones in children?: Prospective long-term follow-up study.
de Sanctis N, Andreacchio A.
Orthopaedic Department, Campolongo Hospital, Salerno, Italy.
Since Virchow first described the unicameral bone cyst (UBC) in 1876, several methods for management were proposed. Currently performed surgical procedures include curettage combined with bone grafting, allografting with freeze-dried crushed cortical bone, use of homologous cancellous bone chips, the application of high-porosity hydroxyapatite, and cryosurgery. Decompression with multiple drill holes and intralesional injections of either steroids or bone marrow have
also been used to treat UBC, with variable success rates. Elastic stable intramedullary nailing for the treatment of UBC in long bones has been rapidly gaining popularity. Elastic stable intramedullary nailing for the treatment of a UBC was performed in 56 patients between 1994 and 2003. The follow-up is between 2.1 and 11 years. Nine children were excluded because of short period of follow-up or were lost. The study population consisted of 47 children. The cyst was located in the humerus in 36 patients, in the femur in 11. The mean age of the patients at the time of surgery was 8.9 years. Results were evaluated on plain radiographs according to the classification system of Capanna et al. In our study population of 47 UBCs, 31 (65.9 %) were classified as completely healed, and 16 (34.1%) were healed with residual radiolucency. No recurrence or no response was observed. Each lesion responded to treatment after the nailing. This method can solve in time the pathology, and we feel that, with skilled hands, this method is the best one for UBC treatment in the long bones of the children.
Publication Types: Comparative Study
PMID: 16791072
=================================
Как видно, на основании результатов у 56 больных авторы полагают штифтование в умелиых руках - лучшим вариантом лечения этой патологии. При оценке в срок от 2 до 11 лет 2/3 кист полностью зажили, у трети зажили с остаточными очажками просветления. Не было ни рецидивов, ни случаев, оставшихся без изменения.
> А поскольку трупной кости у нас давно нет - предложен заменитель -
> "Биальгин"
Попробовали дважды - оба раза вскоре гной потек. Может, и совпадение, но это как раз та ситуация, где без встрытия и пластики очага можно обойтись на 100%.
Еще одна статья в приложении.
flexible_Intramediullary_nailing_for_the_treatment_of_unicameral_bone_cysts_of_long_bones.pdf, 398 Kb
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Солитарная костная киста
Александр Митрофанов 10 Июль 2007, 19:30
|
День добрый! В нашем отделении применяем комбинацию чрескостного остеосинтеза с создание компрессии в очаге и медикаментозные пункции, как во время операции, так и в процессе фиксации с интервалом 3-4 недели. Срок фиксации около 2 мес., кол-во пункций 3-4. Практика показала, если в включать в процесс лечения пункции, в сроки 0,5-1 год после снятия аппарата крайне высок риск рецидива и повторного перелома.
Успехов!
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Отправитель: Anton Kovalenko 11 Июль 2007, 03:52
|
> остеосинтеза с создание компрессии в очаге и медикаментозные пункции,
Не совсем понял,пункция это - забор жидкости(или ч.-л.) из полости, с другой стороны, медикаментозная - значит лекарства вводятся? Пожалуйста, поясните. Если вводятся лекарства, то какие?
> Практика показала, если в включать в процесс лечения пункции, в
> сроки 0,5-1 год после снятия аппарата крайне высок риск рецидива и
> повторного перелома.
Получается лучше пункцию не делать? Наверно опечатка.
> Успехов!
Спасибо
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Отправитель: Митрофанов Александр 11 Июль 2007, 13:00
|
Насчет опечатки, верно заметили.
Пункция выполняется иглой (Бира,Касирского,Monoget), аспирируется содержимое. Содержимое сдайте в лабораторию на фибриноген (при последующих пункциях отследите динамику). Затем еще одна игла и через такую промывную систему 5%раствором аминокапроновой к-ты примерно 100-200мл промойте полость. Затем одна игла убирается, а через оставшуюся вводится ингибитор протеаз (контрикал 10000-20000ЕД). Игла убирается. Повязка.
Наличие аппарата не мешает выполнять эту процедуру.
Митрофанов А.И.
Курган, РНЦ"ВТО" им.Г.А.Илизарова
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Солитарная костная киста
Анатолий 10 Июль 2007, 22:22
|
В любом случае, как мне кажется, необходимо идти на открытую операцию, при подтверждении клинического диагноза- удаление патологической ткани, алло- или ауто- пластика дефекта. Если есть замороженные кортикальные аллотрансплантаты, то один из них можно использовать как интрамедуллярный штифт. В возрасте 13 лет такой фиксации будет достаточно. Если выполнять пластику другим материалом- необходим остеосинтез, по-видимому- лучше погружной, а именно- пластина типа LCP.
См. также монографии Волкова М.В. или Зацепина С.Т.
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Июль 2007, 04:28
|
> В любом случае, как мне кажется, необходимо идти на открытую операцию,
> при подтверждении клинического диагноза- удаление патологической
Надо ли при выработке решения основываться лишь на домыслах ("как мне кажется") и представлениях 20-40-летней давности? Даже беглое знакомство с современными сведениями о лечении костных кист и особенно патологических переломов на их фоне даст совсем другое направление планирования. Ведь закрытое штифтование - это эффективный метод лечения не только перелома, но и собственно кисты.
Как пишут Journeau P, Ciotlos D. (Treatment of solitary bone cysts by intra-medullary nailing or steroid injection in children//Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003 Jun;89(4):333-7): "Intramedullary nailing has the advantage of providing immediate support of the damaged bone while allowing cyst drainage and evacuation of the lytic segments. This method should probably be preferred for weight-bearing segments whether the cyst is associated with fracture or not."
На всякий случай перевод "Интрамедуллярное штифтование имеет преимущество в виде немедленного обеспечения опоры для патологически измененной кости, одновременно позволяя дренаж и эвакуацию литических сегментов. Этот метод, вероятно, следует предпочесть для нагружаемых сегментов, сочетается ли киста с переломом или нет".
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Отправитель: Митрофанов Александр 11 Июль 2007, 19:04
|
Позвольте представить еще одну цитату, если уж так начали.
A.Kaelin (Kyste osseux solitaire de l’enfant//Les tumeurs osseuses benignes de l’enfant / Dir. par P. Lascombes, G. Lefort. C Montpel-lier:Sauramps médical, 1996. C P. 135-152.)
"Мы надеемся, что в ближайшем будущем, схема лечения СКК будет заключаться в наружной и внутренней иммобилизации свежих переломов и в эффективном инъекционном лечении кист с риском перелома."
Как насчет такого компромиса?
Митрфанов А.И.
Курган РНЦ"ВТО"
|
[
Ответить ]
|
Re: ╖Ё╖Ю╖щ╖з╖Д╖я╖Б╖ъ╖я╖Я ╖э╖Ю╖Ц╖Д╖ъ╖я╖Я ╖э╖з╖Ц╖Д╖я
Отправитель: Alexaander Chelnokov 11 Июль 2007, 19:24
|
Не читается, пошлите еще раз, pls
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Отправитель: Анатолий 11 Июль 2007, 23:18
|
Дело в том, что и по "устаревшим" и по современным принципам лечения опухолей и опухолеподобных заболеваний (к коим относятся и кисты)выбор адекватного метода лечения возможен только после гистологического подтверждения диагноза. Пункция в данном конкретном случае вероятнее всего будет малоинформативна. Исходя из вышесказанного вытекает предложенная тактика.
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Июль 2007, 00:25
|
Почему необходимость гистологического исследования должна определять выбор метода лечения и кисты, и патологического перелома?
В публикациях последних лет однозначно пишут, что в лечении солитарных костных кист у детей и подростков, с патологическими переломами и даже без них, методом выбора является закрытый интрамедуллярный остеосинтез.
Например, в статье [Roposch A. et al. Flexible intramedullary nailing for the treatment of unicameral bone cysts in long bones. J Bone Joint Surg Am. 2000 Oct; 82-A(10): 1447-53] читаем:
=======================
Prior to insertion of the nails, a percutaneous biopsy was performed under image-intensifier control. A small incision was made, and the cortical bone was exposed by blunt dissection. The location of the hole punch in the lesion was rechecked with the image intensifier, and adequate tissue was obtained.
Перед введением гвоздей выполнялась чрескожная биопсия под контролем ЭОП. Делался небольшой разрез, тупой диссекцией обнажался кортекс. Место трепанации очага уточняли под ЭОП, и брали достаточно ткани.
=======================
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Отправитель: Анатолий 13 Июль 2007, 21:26
|
Потому, что диагноз "солитарная костная киста" на основании только клинико-рентгенологических данных может поставить только специалист по онкоортепедии. В данном случае лечение проводится в травматологическом отделении. При гистологическом подтверждении диагноза "киста" у травматолога развязаны руки в плане выбора тактики лечения. Замечу лишь, что остеосинтез полость не ликвидирует и, при больших обьемах кист вероятность инволюции меньше, чем после открытого вмешательства. Если же гистолог заподозрит недоброкачественный процесс, то тактика лечения меняется кардинально.
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Июль 2007, 05:41
|
Dear Анатолий
> Потому, что диагноз "солитарная костная киста" на основании только
> клинико-рентгенологических данных может поставить только специалист
> по онкоортепедии.
Пусть даже так, но почему, если нужна биопсия, Вы советуете при костной кисте делать пластику дефекта? И только транасплантат использовать как штифт? И "если выполнять пластику другим материалом- необходим остеосинтез, по-видимому - лучше погружной, а именно - пластина типа LCP"?
В то время как при костных кистах и переломах на их фоне прекрасные результаты дает закрытое штифтование, как видно из ряда современных публикаций?
Вообще, онкоортопед в xUSSR - редкая птица. По крайней мере, в миллионном Е-бурге таковых нет. Доброкачественные опухоли и все опухолеподобные заболевания - сфера деятельности не онко-, а общих ортопедов-травмватологов. Вряд ли в Казани по-другому.
> При гистологическом подтверждении диагноза "киста" у травматолога
> развязаны руки в плане выбора тактики лечения.
Вот именно об оптимальном выборе тактики, и в частности, метода остеосинтеза, и был задан вопрос.
> Замечу лишь, что остеосинтез полость не ликвидирует
Полость ливидирует сам организм. Как только киста разгерметизирована, дистрофические процессы сходят на нет. Выше цитировалась работа итальянских авторов (de Sanctis N, Andreacchio A, 2006), которые в срок 2-11 лет после штифтования без пластики отметили в 2/3 случаев полную ликвидацию полости.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Солитарная костная киста
Антон Андрианов 12 Июль 2007, 04:01
|
Уважаемые коллеги,
В детской костной хирургии кистозных опухолей невозможен сугубо механистический подход-гвоздь или пластина.Со времен Чаклина только полное удаление патологических тканей с замещением костью является радикальным.Может кому-то это не понравится, но все же это аксиома.С тех времен у нас в руках появились и новые материалы для замещения-тутопласт, коллапан, деминерализованный матрикс и пр, кто на что раскрутится.Вариант фиксации от ЧКДО до мостовидной пластины в зависимости от приоритетов отделения. Кто на съезде в Самаре прослушал лекцию проф.Берченко\ЦИТО\ и поверил, что нет перерождения добрых опухолей костей в злые, а есть просто очень дифференцированные саркомы трудные для гистологов, меня поймет.Надо еще отличить опухоль от подобных ФД, ГКО и пр. В 80-е годы у нас в отделении прошли с десяток детей с кистозными опухолями\чаще плеча в диафизе\, половина из них с патологическими переломами от 9 до 15 лет.Всем была выполнена радикальная резекция и замещение дефекта\до 15 см\ аутотрансплантатом из малоберцовой кости с фиксацией пластинами\Каплана-Антонова, ЧКДО\ Во всех случаях полное выздоровление с отсутствием рецидива.
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Июль 2007, 04:54
|
> В детской костной хирургии кистозных опухолей невозможен сугубо
Cолитарная киста - не опухоль. Есть и опухоли с кистозной перестройкой. При некоторой схожести это разные процессы, с разными подходами к лечению.
> полное удаление патологических тканей с замещением костью является
> радикальным.Может кому-то это не понравится, но все же это аксиома.
В лечении костных кист это, видимо, устаревшая догма. Которая многочисленными исследованиями последнего десятилеия отправлена в музей. Хотя и ранее кисты кисты лечили менее агрессивно - пункции, введения всевозможных препаратов...
> С тех времен у нас в руках появились и новые материалы для
> замещения-тутопласт, коллапан, деминерализованный матрикс и пр, кто
Киста тем и хороша, что заживает, если она дренирована.
> прослушал лекцию проф.Берченко\ЦИТО\ и поверил, что нет перерождения
> добрых опухолей костей в злые, а есть просто очень
Безусловно, бывает, что саркому принимают за кисту, и наоборот, но сейчас обсуждаются не трудности диагностики, а выбор оптимального варианта лечения при костной кисте.
> 15 см\ аутотрансплантатом из малоберцовой кости с фиксацией
> пластинами\Каплана-Антонова, ЧКДО\ Во всех случаях полное
> выздоровление с отсутствием рецидива.
Публикации последних лет по закрытому штифтованию убедительно показывают, что в лечении кист (не опухолей!) и переломов на их фоне такие меры избыточны. При штифтовании желаемый результат в виде опорной конечности, безрецидивного заживления кисты достигается горазде быстрее и менее инвазивно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Отправитель: Александр Митрофанов 12 Июль 2007, 17:10
|
Ещё раз цитирую французов.
-Мы надеемся, что в ближайшем будущем схема лечения солитарных костных кист будет заключаться в наружной и внутренней иммобилизации свежих переломов и в эффективном инъекционном лечении кист.-
A. Kaelin., Kyste osseux solitaire de l`enfant\\1996
Что касается этиологии, патогенеза и подходов к лечению, то полностью согласен с тем, что солитарная киста - это заболевание не опухолевой, а дистрофической этиологии в основа которого лежит повышенное внитрикостное давление и остеолиз. Соответственно, нужно просто создать условия для восстановления кости. Основные моменты лечения это:1) декомпрессия, снижение в/костного давления,2) ингибирование протеолиза и фибринолиза,3) стабильная фиксация, 4) стимуляция регенерации в очаге созданием напряжения компрессии или дистракции, 5) аппаратная коррекция укорочений, деформаций.
Примерно так.
Митрофанов А.И.
Курган,РНЦ"ВТО"
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Июль 2007, 04:11
|
> кист будет заключаться в наружной и внутренней иммобилизации свежих
> переломов и в эффективном инъекционном лечении кист.-
> A. Kaelin., Kyste osseux solitaire de l`enfant\\1996
1996... То есть наши сегодняшние представления должны совпадать с мировыми, но - 10-летней давности? Для кист "неопорных" костей (плечевой), возможно, это и сейчас актуально, но уж для бедренной - закрытое штифтование стало методом не только лечения, но и профилактики патологического
перелома. И лечения собственно кисты.
> создать условия для восстановления кости. Основные моменты лечения
> это:1) декомпрессия, снижение в/костного давления,
Этот пункт идеально выполняется при внутрикостном штифтовании.
> 2) ингибирование протеолиза и фибринолиза,
При достижении 1) - это лишнее.
> 3) стабильная фиксация,
И чем ее лучше ообеспечить? Чтобы и разрезов больших не было, и кожа-фасции-мышцы не были месяцы прошиты сквозным металлом, и можно было дать полную нагрузку/функцию задолго до сращения, и обеспечить гарантию от рефрактур?
> 4) стимуляция регенерации в очаге созданием напряжения компрессии или дистракции,
это надуманное условие, поскольку регенерация кисты при штифтовании без дистракции или компрессии идет замечательно.
> 5) аппаратная коррекция укорочений, деформаций.
Это актуально, видимо, больше для последствий неоптимального лечения. В обсуждаемом случае и подобных этот пункт лишний.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Солитарная костная киста
Djoldas Kuldjanov, M.D. 13 Июль 2007, 02:10
|
Кроме биопсии, МРТ относится к стандартным методам исследования при опухолях.
Но в данном случае не должно быть сомнений в правильности поставленного диагноза - патологического перелома бедра на фоне солитарной кисты, поэтому отпадает необходимость срочной дооперационной биопсии.
В дисскуссии, как и чем фиксировать у детей до 12 лет - интрамедулярное фиксация эластичными гвоздями считается наиболее приемлым.
При наличии техники для антеградного гвоздя, у детей более старшего возраста трохантерные гвозди имеют преимущества, из-за малоинвазивности, стабильности, и главное выдерживают нагрузку в ранние сроки в этапах восстановления.
При отсутствии этого метода остается альтернатива - фиксация пластинами, при этом теряются все преимущества закрытой техники и необходимо прибегнуть к пластике дефекта ауто- или другими методами костного замещения.
Никто не оспаривает существующие методик лечения солитарных кист: накостную фиксацию или применения наружных фиксаторов, только в этом варианте лечения удлиняется процесс восстановления.
О медикаментозных пункциях, введении стероидов для лечения солитарных кист, о которых пишут многие авторы, возможно, это действует, когда лекарство вводится в закрытую полость кисты до образования патологического перелома. И поэтому вызывает сомнение применение этой техники при патологическом переломе, когда лекарственные препараты, не задерживаясь, уходят в мягкие ткани.
Наша рекомендация при отсутствии других показаний - антеградное штифтование.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: Солитарная костная киста
Коваленко А.Н. 03 Август 2007, 19:29
|
Прошу прощения, коллеги, за длительное молчание(был отрезан от инета), но прочитав ваше обсуждение не могу не выразить благодарности. Пациент-таки переведен в детское отделение. Надеюсь, что уже удачно прооперирован. Благодаря вам удалось узнать современое состояние вопроса.
Еще раз спасибо.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Солитарная костная киста
