ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: Ортопедический квест: <допустимое> смещение от
послал Г.Ш.Голубев 26 Август 2007, 00:10
|
Глубокоуважаемые коллеги,
Прежде всего, спасибо всем, кто счел возможным и нашел время откликнуться на тему <Ортопедический квест: <допустимое> смещение отломков ключицы>. Отдельное спасибо Александру Николаевичу, который создал мощный инструмент, позволяющий нам общаться и свобод.но обмениваться мнениями, находясь в разных концах мира.
Цель этого небольшого исследования заключалась в оценке отношения практических ор.топедов к трактовке результатов лечения переломов ключицы. Подчеркну, не способов - консер.вативного или оперативного, - а результатов. В приведенном случае - ближайшего. Получено 12 ответов. Ввиду того, что далеко не во всех ответах была дана явная оценка ДА.НЕТ, а в ряде сообщений понятие <допустимо . недопустимо> было замещено понятиями <оперировать - не оперировать>, то я (по контексту ответов) разделил мнения на 5 групп:
1.
ДА - результаты репозиции нужно считать удовлетворительными;
2.
Скорее Да;
3.
Нет - результаты репозиции нельзя считать удовлетворительными;
4.
Скорее нет;
5.
Неопределенно.
Распределение мнений по перечисленным выше категориям приведено на гистограмме (см. Рисунок 1). Мнения разделись, и в аудитории преобладает убеждение, что сохранение смещения ключи.цы на величину диаметра без кортикального контакта между отломками и смещением до 3 см по длине у подростка 15 лет допустимо.
Основной аргумент, приводимый сторонниками этого мнения - отсутствие (или редко наблюдавшиеся) в их личном опыте несращения переломов ключицы. Скорее всего, это действительно так, поскольку в монографической литературе утверждается, что преимущественным методом лечения переломов ключицы является консервативный(1,2,3). Нарушение процессов кон.солидации ключицы при консервативном лечении - явление редкое. В обзоре результатов консервативного лечения 2235 переломов ключицы Neer(4) пишет всего о 3-х (0.1%) случаях наруше.ния консолидации. Rowe(5) сообщает, что частота несращений ключицы при консервативном ле.чении составляет 0.8%, при оперативном - 3.7%.
Более того (6), <:достаточно красноречиво отразил свое отношение к поврежденной дет.ской ключице в своем учебнике А. Н. Великорецкий, отметив, что при самых разнообразных мето.дах лечения и без всякого лечения ключица срастается хорошо и функции ее восстанавливаются>. Аналогичная мысль высказана Neer (7): "репозицию перелома ключицы практически невозможно сохранить, поэтому следует ожидать некоторую деформацию области, сочетающуюся с удовле.творительным восстановлением функции плечевого пояса".
Таким образом, среди ортопедических хирургов, ориентирующихся на промежуточную точку лечения - сращение перелома, весьма распространенным является убеждение, что можно довольствоваться любым качеством репозиции перелома ключицы (или даже не проводить ее!), поскольку почти всегда наступает консолидация перелома.
Между тем, современные хорошо организованные и проведенные исследования позво.ляют утверждать, что частота нарушений процессов консолидации ключицы существенно выше. По данным C.M. Robinson (8) средняя частота несращений через 24 недели после перелома составила 6.2%, причем для медиального конца она равна 8.3%, для диафизарных переломов ключицы . 4.5 и 11.5% . для латеральных переломов ключицы. Для переломов, локализующихся в средней части ключицы, факторами, увеличивающими вероятность несращения, являются возраст, принадлежность к женскому полу, величина смещения отломков, отсутствие кортикального кон.такта между ними, наличие осколка. Это данные подтверждают Brinker M. R. с соавт., Jeray K (9, 10)
Оценка положения костных фрагментов должна осуществляться по рентгенограммам, вы.полненным в двух проекциях. Стандартная ( и почему.то считающейся достаточной в большинстве наших лечебных учреждений) передне.задняя проекция дополняется шейной проекций под уг.лом 45°. Смещения: расхождение в поперечном направлении, отсутствие кортикального контакта, укорочение ключицы более 1,5 см . недопустимы и должны быть устранены (11,12).
Исследования, посвященные анализу исходов лечения переломов ключицы с учетом мне.ния пациентов (patient-based outcome estimations) свидетельствуют, что у пациентов с не устранен.ными смещениями наблюдается мышечная слабость плеча, особенно при отведении. Отмечается тренд к большей неудовлетворенности результатами лечения у пациентов с сохраняющимся уко.рочением надплечья (13). Отношение к оценке перспектив нарушений процессов консолидации или функциональных расстройств у пациентов со смещенными, оскольчатыми переломами, а также у лиц пожилого возраста и пострадавших женского пола должно быть особенно настороженным (10). Более 25% пациентов, имевших укорочения надплечья как следствие неустраненных смещений ключицы, не удовлетворены результатами лечения (14).
Рассматривая перелом ключицы как частный случай перелома, мы должны следоват философии и принципам лечения, которые остаются неизменными для любой локализации (15):
1. Репозиция перелома и восстановление анатомических соотношений
2. Стабильность фиксации, которая определяется особенностями перелома и повреждения
3. Сохранение кровоснабжения мягких тканей и кости путем осторлжного обращения и мягкой техники репозиции
4. Ранняя и безопасная мобилизация поврежденного сегмента и пациента.
Эти принципы в равной степени относятся как к консервативному, так и оперативному ле.чению переломов ключицы. И с позиций этих принципов, вряд ли можно назвать удовлетворительным результат лечения результат <лечения>, при котором:
1. Не выполнена репозиция перелома;
2. Не идет речи не не только о стабильности фиксации, но и даже о контакте между отломками,
3. Гарантирована травматизация мягких тканей в зоне перелома из-за неустраненного смещения и сохранения подвижности отломков;
4. Полноценное восстановление функции ожидается только у 3-х из 4-х леченных таким способом пациентов.
Я не призываю расширять показания к оперативному лечению. Более того, считаю, что в рассматриваемом случае не были использованы возможности консервативного лечения, о чем совершенно справедливо написали участники дискуссии.
Для травматолога, который рассматривает сращение перелома (независимо от того, с каким анатомическим результатом это произошло) как конечную точку лечения, анализируемый результат, возможно, может показаться удовлетворительным. На самом деле это только промежуточная точка. Конечной точкой является развитие артроза акромиально.ключичного или груди.но.ключичного сочленений, outlet.синдром, артроз плечевого сустава, ограничение функции плеча (16, 17, 18). С этими проблемами сталкиваются ортопеды через несколько лет после неадекватного консервативного лечения.
Убежден, что результат <стационарного лечения> перелома ключицы в рассматриваемом примере нельзя даже назвать удовлетворительным, поскольку вероятность последующих функциональных нарушений недопустимо велика. В заключение приведу цитату: <: любое движение верхней конечности осуществляется не без участия ключиц, и поэтому никак нельзя оправдать пренебрежительного отношения некоторых авторов к необходимости лечения переломов ключицы по существующим правилам травматологии>(6).
Большинство статей, цитированных в данном материале, имеются в полнотекстовом вари.анте и могут быть доступны для участников форума. Об интересе к проблеме свидетельствует не.малое количество публикаций: MEDLINE возвращает сп
ым словам "clavicler fracture" за последние 5 лет.
1 Chapter 54 Ftures of shoulder, arm, and forearm. In Csmpbell's Orthopaedics CD v. X, edited by Terry Canale, v. III part XV2 7.
2 Переломы ключицы (включая вывихи в смежных суставах) // М.Е.Мюллер ггер руководство по внутреннему остеосинтезу .. Springer.Verlag, M., 1996
3 VII Shoulder // Kaplan Orthopedic Surgery .. Kaplan Medical, 2001 . p.113
4 NEER CS 2.n. Nonunion of the clavicle // JAMA. . 1960. . Vol. 172. . P. 1006.1011. 5
6 А.А.Корж, Н.С. Бондаренко Повреждения костей и суставов у детей .. Харьков, "Прапор", 1994 .. 445 с
7 Neer CS: Fractures of the clavicle, in
PA: JB Lippincott, 1981, pp 707.713. 8 Robinson C.M., Court.Brown C.M., McQueen M.M. and Wakefield A.E
ative Treatment of a Clavicular Fracture // 2004. . Vol. 86. . P. 1359.1365. 9 Brinker M.R., Edwards T.B. and O'Connor D.P. Estimating the risk of nonunion
ar fracture // J Bone Joint Surg Am. . 2005. . Vol. 87. . P. 676.7; author reply 677.
10 Jeray K.J. Acute midshaft clavicular fracture // J Am Acad Orthop Surg. . 2007. . Vol. 15. . P. 239.248. 11 Wick M, Muller EJ, Kollig E, Muhr G Midshaft fractures
o nonunion. // Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:207.211.
12 Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Can we predict long.termsequelae after fractures of the clavicle based
initial
486. 13 McKee M.D., Pedersen E.M., Jones C., Stephen D.J., Kreder H.J., Schemitsch E.H., Wild L.M. and Potter J. Deficits
nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures // J Bone Joint Surg Am. . 2006. . Vol. 88. . P. 35.40. 14 Lazarides S. and Zafiropoulos G. Conservative treatment of fractures at the middle third of the clavicle:
ance of shortening and clinical outcome // J Shoulder Elbow Surg. - 2006. - Vol. 15. - P. 191-194. 15 1.1 АО
blication. 16 Potter J.M., Jones C., Wild L.M., Schemitsch E.H. and McKee M.D. Does delay matter? The restoration of objective.ly measured shoulder strength and patient.oriented outcome after imme
idshaft fractures of the clavicle // J Shoulder Elbow Surg. . 2007. 17 Nowak J., Holgersson M. and Larsson S. Sequ
nts // Acta Orthop. . 2005. . Vol. 76. . P. 496.502. 18 Casbas L., Chauffour X., Cau J., Bossavy
Рисунок 1 Распределение мнений травматологов по вопросу о допустимости сохранения смещения ключицы на величину диаметра без кортикального контакта между отломками и смещением до 3 см по длине (См. определение категорий в тексте)
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
