вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Ортопедический квест: <допустимое> смещение от
Djoldas Kuldjanov, M.D. 28 Август 2007, 01:24
|
Тактика лечения переломов ключицы у нас не отличается от тактики, упомянутой коллегами - при изолированных переломах в основном придерживаемся консервативной тактики.
Неоднократные неудачные попытки устранения смещения ради рентгенологического доказательства админстрацию или зав. кафедрой на следующей утренной пятиминутке чреваты осложнениями, особенно когда применяют локальные обезболивания.
Нет никакой гарантии, что удачно устраненное смещение ключицы удержится до конца лечения, или наоборот, при неустраненном смещеним изначально, при повторном осмотре в три недели можно увидеть признаки срастания.
До сих пор, кроме оперативной фиксации, еще не придуманы наружные фиксирующие материалы, которые удержали бы конечность в позиции приподнятого плеча и отведения верхней конечности в течение всего периода сращения.
Самая главная проблема при консервативном лечении - первые 10-12 дней, это неудобства, связанные с крепитацией отломков и болью.
Жалоба всегда там, где у врача не было времени подробно обьяснить больному природу болезни, особенно в первой декаде, и игнорирование страдания больного. Снабжение достаточным количеством обезболивающих препаратов поможет больному легче перенести неудобства.
Сравнительная легкость фиксации и удобство доступа подкупает многих, особенно молодых врачей к принятию агрессивной тактики к переломам ключицы.
При политравме агрессивность оправдана из-за необходимости функции верхней конечности для быстрейшей активизации больного при пользовании
костылями или другими средствами для передвижения, но при изолированных переломах, особенно при осложнении, трудно обьяснить необходимость в
оперативном вмещательстве.
При случаях, когда сочетается перелом ключицы и имеется разрыв суспензорных связок плечевого пояса или перелом лопатки, когда теряется связь верхней конечности с туловищем тогда оправдано создание мостика, фиксируемого ключицей.
При оперативном лечении ключицы необходимо применить методику Inderect Reduction Technique с обнажением кости только с той стороны, где устанавливается пластина.
При применении спиц из-за неудобного вектора один из фрагментов необходимо приподнять от грудной клетки и, тем самым, приподнимая ухудшают, заднее кровеснабжение.
Спицы противопоказаны не только из-за отсутствия стабильности, также из-за их опасной миграции. Описаны много случаев миграции спиц даже в каротидную артерию.
Недавно разбирали случай ложного сустава.
45 летная женщина после автоаварии, алкоголь 163 и 20 летним стажем курения.
Консервативное лечение, через 8 мес. операция Rockwood pin с костной пластикой в нашем городе другим врачом. После 8 недели падение, гвоздь удален оперирующим хирургом, больная направлена к нам. Фиксация реконструктивной пластиной с трикортикальным графтом, добавлен BMP-2. Для стабилизации фиксацию провели через акромион.
Вот уже два месяца больная также продолжает жаловаться на боли, буквально на днях удалили акромиальную часть пластины с специальной пилой с алмазным покрытием для медицинского металла. До сих пор судьба ложного сустава неизвестна....
      
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
|
|
Ответить
|
Re: Ортопедический квест: <допустимое> смещение от
Djoldas Kuldjanov, M.D. 28 Август 2007, 01:29
|
Второй случай тоже недавно оперирован по поводу
ложного сустава, в марте травма, через 4.5 половиной
операция..
     
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: Ортопедический квест: <допустимое> смещение от
Отправитель: Anton Kovalenko 28 Август 2007, 23:10
|
Глубокоуважаемый Джолдас Кульджанов!
В двухтомнике "Shoulder" (в каком из томов я точно не помню)описан случай 8-кратной неудачной операции у взрослого мужчины разными хирургами по поводу перелома ключицы с последующим развитием аневризмы подключичной артерии. Пожалуйста, разъясните какое отношение имеет описанный Вами случай к перелому ключицы у 15-летнего подростка? Вы хотели, насколько я понял, сказать, что являетесь сторонником оперативного лечения?
P.S. А у представленной вамим пациентки были жалобы после консервативного лечения? Почему ее решили лечить оперативно через 8 мес., а не через 1.5- 2, когда ясно что перелом не срастется?
С уважением, Коваленко А.Н.
|
[
Ответить ]
|
Re: Ортопедический квест: <допустимое> смещение от
Отправитель: Djoldas Kuldjanov, M.D. 29 Август 2007, 22:45
|
Антон,
описан случай
8-кратной неудачной
операции у взрослого
мужчины
> разными хирургами по
поводу перелома
ключицы с последующим
> развитием аневризмы
подключичной артерии.
Да, знаю о чем идет речь в книге Charles Rockwood The Shoulder, Volume One, Chapter 11 by Carl Basmania, Edward Craig, Charles Rockwood
Как раз недавно ко мне обратилась больная после восьмикратной неудачной операции, вот думаю, что делать.
Пожалуйста,
> разъясните какое
отношение имеет
описанный Вами случай
к
> перелому ключицы у
15-летнего подростка?
Описанный случай это больная моего партнера, мы недавно случай разбирали на нашей конференции (Morbidity and Mortality Conference аналог клинического разбора)
Выставлен как пример, к чему может привести
неудачно выбранный фиксатор.
Вы хотели, насколько я понял, сказать, что
являетесь сторонником оперативного лечения?
Я хотел сказать, что не являюсь сторонником оперативного вмешательства при изолированных
переломов ключицы, особенно у молодых 15
летних больных.
P.S. А у представленной вамим > пациентки были
жалобы после консервативного лечения?
> Почему ее решили лечить оперативно
через 8 мес., а не > через 1.5- 2, когда ясно
что перелом не срастется?
Больные иногда пропадают из нашего поле зрения, ту больную неудачно оперировал в нашем городе специалист по спортивной медицине. Он же направил к нам после удаления фиксатора.
|
[
Ответить ]
|
Re: Ортопедический квест: <допустимое> смещение от
Отправитель: G.V.Diachkova 28 Август 2007, 23:15
|
С интересом наблюдала за дискуссией по поводу достаточной или недостаточной репозиции ключицы.Очень жаль, что многие (большинство) сочли ситуацию вполне приемлимой.Перелом срастется , но что будет потом-вот в чем вопрос.
Может быть итоги заставят некоторых ортопедов изменить свое мнение.
G.V.Diachkova
|
[
Ответить ]
|
Re: Ортопедический квест: <допустимое> смещение от
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Август 2007, 23:16
|
Может, многие сочли ситуацию приемлемой, поскольку полагают, что знают ответ на этот вопрос? Так как много раз видели отсутствие проблем у аналогичных пациентов. И не видят потока больных, требующих хирургической коррекции в отдаленные сроки после сросшихся со ступенькой ключиц.
|
[
Ответить ]
|
Re: Ортопедический квест: <допустимое> смещение от
Отправитель: Galina Diachkova 29 Август 2007, 17:22
|
Речь не идет о хирургической коррекции в отдаленные сроки. Вряд ли кто-нибудь на нее пойдет. Поток больных идет на консервативное лечение! И таких больных не так уж мало.
G.V.Diachkova
|
[
Ответить ]
|
Re: Ортопедический квест: <допустимое> смещение от
Отправитель: Alexander Chelnokov 29 Август 2007, 17:25
|
Gd> Речь не идет о хирургической коррекции в отдаленные сроки .Вряд
Gd> ли кто-нибудь на нее пойдет.
Если очевидно, что проблема именно в анатомическом нарушении, почему бы это не поправить?
Gd> Поток больных идет на консервативное лечение! И таких больных не
Gd> так уж мало.
Таких больных вряд ли было меньше 10 лиет назад или раньше, не так ли? Что не могло не найти отражения в руководствах по лечению переломов.
Если бы больных с проблемами после неоперативного лечения переломов ключицы было бы "не так уж мало", требования к репозиции и показания к операции при переломах ключицы, скажем, в руководстве "Принципы АО в лечении переломов" звучали бы сильно по-другому. Однако показания к остеосинтезу даже у взрослых, не у подростков, там включают ограниченнй перечень ситуаций, который уже здесь не раз цитировали.
Как объяснить это несоответствие?
|
[
Ответить ]
|
Re: Ортопедический квест: <допустимое> смещение от
Отправитель: Galina Diachkova 30 Август 2007, 11:04
|
Уважаемый Александр Николаевич!
> ""Если очевидно, что проблема именно в анатомическом нарушении, почему
> бы это не поправить?""
Вот мы всю жизнь чего-нибудь и поправляем. Там ведь с самого начала возникла проблема. Нужно адекватное лечение при поступлении.Ну, если речь идет о значительных анатомических нарушениях, естественно, есть смысл их устранить.
> Таких больных вряд ли было меньше 10 лиет назад или больше, не так ли?
> Что не могло не найти отражения в руководствах по лечению переломов.
>
> Если бы больных с проблемами после неоперативного лечения переломов
> ключицы было бы "не так уж мало", требования к репозиции и показания к
> операции при переломах ключицы, скажем, в руководстве "Принципы АО в
> лечении переломов" звучали бы сильно по-другому. Однако показания к
> остеосинтезу даже у взрослых, не у подростков, там включают
> ограниченнй перечень ситуаций, кторый уже здесь не раз цитировали.
> Как объямснить это несоответствие?
Не призываю расширить показания к оперативному лечению переломов ключицы, особенно у подростков. Если начали лечить консервативно, лечить нужно, как положено, а не так, как делают обычно. Надеюсь Вы понимаете о чем я говорю. В палату к больному нужно заходить не один раз в неделю и посмотреть , что у него с повязкой или кольцами. Что касается посттравматических изменений и последствий, то эти больные зачастую к травматологам и не попадают ( невропатологи, терапевты, мануальные специалисты, массажисты, нейрохирурги)
Канечно, у подростков меньше вероятность возникновения таких осложнений.
В конечном итоге, дело в том, что оперировать этого мальчика не нужно, но лечили его на тройку!!!!
G.V.Diachkova
|
[
Ответить ]
|
Re: Ортопедический квест: <допустимое> смещение от
Отправитель: Maxim Agalakov 29 Август 2007, 16:33
|
>Очень жаль, что многие( большинство)
> сочли ситуацию вполне приемлимой.
инересно почему жаль
> Перелом срастется , но что будет потом-вот в чем вопрос.
на эти вопросы давное есть ответы, симптомные неправильные сращения наблюдаются при укорочениях ключицы
> Может быть итоги заставят некоторых ортопедов изменить свое мнение.
на самом деле итоги говорят весьма о немногом. В серьезных зарубежных исследованиях отношение к оперативному лечению диафиза ключицы неоднозначно, рекомендовано у взрослых активных субъектов, например
(Midshaft Clavicular Fractures.
Nonoperative Treatment Compared with Plate Fixation of Displaced. A Multicenter, Randomized Clinical Trial
Canadian Orthopaedic Trauma Society.J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1-10. doi:10.2106/JBJS.F.00020)
При чем западные мсследования касаются большей частью сравнения остеосинтеза пластиной с консервативным лечением. У нас же в стране каждый оперирует по собственному разумению : пластинами, различными стержнями, спицами (что кстати и случилось у этого пациента)и т.д. с совершенно непрогонозируемым результатом
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
