вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Коваленко А.Н. 22 Октябрь 2007, 18:28
Уважаемые коллеги! Прошу вас принять участие в корректировке алгоритма действий.
Пациент 69 лет. лечился по поводу перелома н/3 левого бедра много лет назад: несостоятельность внутреннего синтеза - АВф- хр. остеомиелит, свищевая форма с периодическими рецидивами.
Результат - укорочение левого бедра 8 см.
Предполагаемый план действий:
1. Удлинение, коррекция оси в АВФ.
2. Переход на блокируемый штифт по завершению дистракции.
Вопросы:
1. Темп дистракции( правда ли что есть работы подтверждающие возможность дистракции со скоростью 2мм/сут, в каких случаях это применимо)
2. Уровень остеотомии, есть ли преимущества(в данном случае) билокального удлинения,можно ли делать остеотомию рядом с зоной вероятного рецидива свищей.
3. Есть ли еще моменты на которые нужно обратить внимание (например, технических особенностей штифтования бедра с регенератом), помимо лаб данных и бак посева.
Спасибо.В приложении рентгенограммы и внешний вид бедра.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Укорочение правого бедра
Е. Халиман 23 Октябрь 2007, 19:22
|
Мои цифры не сходятся с вопросами :)
1. Насколько я в курсе, 2 мм считается максимальным суточным темпом дистракции - это предел упругой деформации мозоли. Но в 69-то лет, стоит ли так торопиться по 2 мм в сутки? Думаю, для данного больного 2 мм уже за пределами.
2. На фоне ХТО планируется внутренний остеосинтез? Вы очень смелый хирург. Тем более, что обострение можно получить гораздо ранее, в ответ на остеотомию. Уж тем более, если рубить возле свищей.
3. Раз уж растить регенерат, не воспользоваться ли этим против остеомиелита? Для начала обследовать кость - напряженная фистулография, КТ и т.д. - определиться с очагом. Может, есть возможность/смысл сделать первым этапом не остеотомию, а сегментарную резекцию?
4. Судя по фотографиям конечности, о полном объеме движений в колене речи не идет. Тем более нет смысла отказываться от внешней фиксации после восстановления длины. А если при проведении спиц или стержней педантично соблюдать все принципы Илизарова, то и трансфиксационные контрактуры можно свести к минимуму.
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение правого бедра
Отправитель: dmitry bondar 24 Октябрь 2007, 22:55
|
Извините , что значит "напряжённая фистулография" ? Методика ? Просто не знаю :(((
А вот штифт можно и с антибиотик-цементом ,если есть возможность .
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение правого бедра
Отправитель: Е. Халиман 26 Октябрь 2007, 19:17
|
Контраст набирается в шприц с трубкой от системы или типа того, вводится в свищ с очень большим давлением, что-то под 300 мм рт ст (могу грубо ошибиться, совсем не помню цифру - но и не важно, без манометра всё делается), больному очень больно, увы. Это чтобы по максимуму выявить карманы, затеки, весь очаг с закоулками. К сожалению, придется кому-то облучаться вместе с пациентом - продолжать со всех сил давить шприц во время съемки. И второй рукой придерживать плотно салфетку вокруг свища.
А антибиотик-цемент я не видел даже на картинках:) Но если серьезно, зачем вообще пытаться ставить хоть что-то в остеомиелитический очаг, если можно этого не делать
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Укорочение правого бедра
Alexey Semenisty 23 Октябрь 2007, 23:03
|
Вопрос первый: что побудило Вас и пациента в 69 лет думать о косметической
операции (Удлинение, коррекция оси в АВФ) с мягко говоря трудно
предсказуемым хорошим функциональным результатом ???
> 1. Темп дистракции( правда ли что есть работы подтверждающие возможность
> дистракции со скоростью 2мм/сут, в каких случаях это применимо)
Да, при полисегментарном удлинении, вряд ли это подходит для 69 летнего пациента
2. Уровень остеотомии, есть ли преимущества(в данном случае)
> билокального удлиннения, можно ли делать остеотомию рядом с зоной
> вероятного рецидива свищей.
> 3. Есть ли еще моменты на которые нужно обратить внимание (например,
> технических особенностей штифтования бедра с регенератом) , помимо лаб
> данных и бак посева. Спасибо.
Даже если отбросить в сторону возраст, то в первую очередь необходима радикальная санациия очага, не думаю, что для этого потребуется циркулярная резекция кости и какая-нибудь фиксация.
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ № 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение правого бедра
Отправитель: Коваленко А.Н. 24 Октябрь 2007, 01:41
|
>Вопрос первый: что побудило Вас и пациента в 69 лет думать о косметическойоперации (Удлинение, коррекция оси в АВФ) с мягко говоря трудно предсказуемым хорошим функциональным результатом ???
Укорочение 8 см. трудно назвать косметическим деффектом, и потом это волнует все-таки не меня, а доставляет неудобство пациенту. Конечно он ходит в ортопедической обуви по улице, но я сомневаюсь, что дома у него есть специальная тапочка для больной ноги.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Укорочение правого бедра
Alexander Artemiev 23 Октябрь 2007, 23:13
|
Здравствуйте.
Как уже отметили, мотивация у 69 летнего пацента не совсем понятна.
Если просто хочется пооперировать - это спорное показание к такой операции.
Если действительно хотите помочь с наименьшими потерями, то я бы расставил варианты следующим образом:
1 - удлинить голень сантиметров на 5 - наверняка этого будет достаточно. В обычном темпе 1 мм в сутки, без особого риска нагноения и утраты движений в колене
2 - если уж хочется влезть в бедро - то остеотомия в проксимальном отделе с удлинением в том же темпе.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение правого бедра
Отправитель: Коваленко А.Н. 24 Октябрь 2007, 01:47
|
Спасибо, вариант с удлиннением голени не рассматривался. Как-то повлияет разница высоты коленных сутавов на биомеханику ходьбы? Разумеется на время ему уже не бегать.
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение правого бедра
Отправитель: Alexandr Artemiev 24 Октябрь 2007, 22:56
|
Здравствуйте.
> > Спасибо, вариант с удлиннением голени не рассматривался.
Совершенно напрасно.
> > Как-то повлияет
> > разница высоты коленных сутавов на биомеханику ходьбы?
Никак.
Я так понимаю, сейчас он ходит с толстой подошвой или огромным каблуком. Это фактически удлинение через 2 сустава (коленный и голеностопный)
Удлинение же голени позволит отказаться от этих приспособлений.
Но самое главное - избежать возможных (оЧЧень вероятных и оЧЧень проблемных осложнений) удлинения бедра.
Я располагаю не очень большим (10-15 наблюдений) опытом подобных коррекций по разным поводам с прекрасной адаптацией.
Наиболее красивый - удлинение голени на 7 см после ряда реконструктивных операций у девочки на тазобедренном суставе.
Видео спустя несколько лет видел в 19-й детской больнице.
Ходит на каблуках не хромая.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение правого бедра
Отправитель: Коваленко А.Н. 25 Октябрь 2007, 20:25
|
>Совершенно напрасно
Согласен с Вами. Не знаю откуда такая убежденность у участников дискуссии, что нам, во чтобы то ни стало, хочется вмешиваться на это бедро. Собственно поэтому случай и вынесен на обсуждение, что план достаточно(если не весьма) рискованный и проблемы нас ждут уже на этапе удлиннения.
>Видео спустя несколько лет видел в 19-й детской больнице.
Если не секрет в каком возрасте Вы ее оперировали?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Укорочение правого бедра
Odessky Jacob 24 Октябрь 2007, 02:56
|
Уважаемый доктор Коваленко!
Прежде, чем посоветовать Вам что-либо, позвольте спросить Вас... есть ли у Вас опыт удлинения конечностей???
С уважением!
|
[
Ответить ]
|
Re: Укорочение правого бедра
Отправитель: Коваленко А.Н. 25 Октябрь 2007, 20:34
|
Уважаемы Якоб Одесский!
У меня опыта удлиннения конечностей нет и соответственно оперировать самостоятельно не собираюсь. Выполняю роль связного при травм.отд.
С уважением, Коваленко А.Н.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Укорочение правого бедра
