ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: Судьба ноги?
послал Djoldas Kuldjanov 23 Декабрь 2007, 13:55
|
Уважаемые коллеги,
На несколько дней был отключен от интернета, за воскресенье подготовил немного насчет костной инфекции и о мягкотканых дефектах...
Конечно, не наша забота уточнять, какую передачу
смотрели в ординаторской, или искать виновного, хотя случай с осложнением необходимо разобрать,
поучительные случаи пригодны для недопущения ошибок в будущем.
Такие разборы помогают ответить на вопросы, в
результате чего возникла проблема, из-за принятия неверных тактических решении “error of judgments” или от неправильно выполненной техники “error of technique”.
Изначально тяжесть повреждения - важный фактор, определяющий конечный результат, но при
правильности лечебной тактики даже при очень
сложных повреждениях в некоторых случаях можно
добиться сокращения осложнений, а иногда и полного успеха.
Последние публикации на сайте о проблемах закрытия дефекта, несмотря на различные локализации: “и опять остеомиелит голени”, “открытая тяжелая травма предплечья”, “пластика дефекта кожи”, сходны по длительности “продолжения лечения” и по
неудовлетворенности достигнутым.
По выступлениям коллег заметны явные различия в
тактике, не только в сравнении с принятыми стандартов, но также чувствуется большая разница между "центрами" и "периферией" среди выступающих.
В некоторых тяжелых случаях проблему можно решить быстро ампутацией конечности, тем более сегодняшние протезные изделия удобны в ношении и с меньшими неприятностями. Возможно, на фоне отсутствия оснащенности и методик неплохая идея, но, я думаю, это лучше оставить решать больному и врачу, им на месте виднее.
При лечении открытых повреждений с дефектами мягких тканей все мероприятия являются главными.
Поэтому в первую очередь необходимо добиться репозиции костных отломков и удержание всеми возможными методами, включая временные спицы Киршнера, затем надо заниматься закрытием мягкими тканями, которые будут препятствовать вторичному инфицированию поверхности за счет колонизации микробами, и создают условия для сращения кости.
В отличие от костной ткани, которую можно механически перенести в пространстве, сокращенные мягкие ткани тяжелее переносят механическое воздействие из-за их способности "памяти" к возврату в прежнее положение.
Конечно, можно применить методы дистракции, но это
занимает время, и поэтому важно с самого начала принять меры по сокращению дефицита тканей. Удаленные некротические сегменты кости также облегчают напряжения и сокращения мягких тканей.
Предугадывание следующих шагов гарантирует от
поспешных ненужных мероприятии, в данном случае, зная заранее о необходимости последующей работы над мягкими тканями, не было необходимости установки на конечность сложной и малоэффективной конструкции.
Неэффективность заключается в ограниченом доступе,
минимальная работа вокруг конструкции не дает
ожидаемого эффекта и приведет к увеличению
материальных расходов.
"Подождать", как рекомендуют коллеги, считаю, потеря времени, особенно длительные без эффекта ежедневные взаимоотношения врача и пациента с минимальными действиями, иногда приводят к разочарованию, больные начинают поиск путей не всегда медицински оправданных, начиная от прикладывания различных "экскрементов" до
неизученных экспериментальных методов со "стволовыми клетками".
Пример - недавний случая, когда пациентка принимала самостоятельное решение, чем и как лечиться, включая антибиотики, из-за бездействия врачей, что в конце концов привело к страшному, к малигнизации открытого перелома.
В случае с предплечьем из-за малого количества
фиксирующего материала, сомнительна стабильность в аппарате. Для дистракции достаточно несколько спиц, но для сращения и удобства работы над раной необходимо перекомпоновка.
Образовавшаяся фиброзная грануляция на поверхности без полнослойного покрытия в дальнейше непригодна для реконструктивных работ, рубец без кровеснабжения легко травмируется при небольших манипуляциях и после операции могут быть осложнения, вновь некротические, как в начале всего процесса.
Также рекомендации покрытия "расщепленной кожной
пластикой" не пригодны, если донорский участок не имеет мягкотканую подушку. Пергаментные тонкие слои кожи непосредственно на кость не создают нормальные условия для будущих реконструкций.
В большинстве такие сложные повреждения нуждаются во вторичных реконструктивных операциях на костях.
Проблему закрытия дефектов мягких тканей при комбинированных повреждениях конечности невозможно
решить усилием одного только ортопеда травматолога.
При малых дефектах кожи и вариантах ротационного покрытия можно обойтись и без вовлечения специалиста хирурга по покрытию мягких тканей, у нас plastic surgeon.
Теперь насчет представленного случая, я бы не дожидаясь самозаживления раны убрал бы мешающий фиксатор и начал бы работу над восстановлением нормального покрытия дефекта.
Для достижения доступа можно обойтись простым наружным фиксатором по 2 стержня на каждой стороне, который создаст адекватную фиксацию.
Отсутствие "современных неотечественных фиксаторов" можно компенсировать полукольцом или односторонним фиксатором из частей того же аппарата Илизарова.
На снимках показаны копии моих старых слайдов из третьего мира, отсутствие металлического фиксатора
компенсирован дешевым местным материалом (из твердой породы красного дерева срезались дощечки и стерилизовались). Этот метод был успешно применен в Центральной Америке в конце прошлого века для лечении более чем 120 открытых и закрытых переломов.
Были на сайте примеры фиксатора на ключицу, что при желании их можно установить для фиксации костей предплечья.
Если дефект мягких тканей на предплечье не позволяет закрыть местным ротационным методом, тогда из другого участка свободной пересадкой. При отсутствии современных микрохирургических методик, тогда старый метод, на “шагающей ножке” или “образованием кармана на животе” поможет закрыть полнослойным лоскутом.
Наш протокол:
открытые переломы первой и второй степени
стабилизируем внутренними конструкциями после
Irrigation&Debridment.
В зависимости от раны для ирригации применяется
различные количества жидкости например для 1 степени 1-3 литров, 2 степени 2-6 литров и для 3 степени 3-9 литров под давлением с помощи Jet Lavage, который механически удаляет бактериальные частицы.
Раны 2 степени после первичной Irrigation & Debridment защищается вакуумом и закрывается после отрицательных проб на аэробную и анаробную инфекцию вторичным методом.
VAC vacuum assisted closure применяется для очищения
раны созданием отрицательного давления и для защиты от
вторичного загрязнения в 125 мм рт.столба работает
интервалом в течение 5 минут с остановкой 2 мин.,
также отрицательное давление увеличивает грануляцию на
63% и создается уменьшения общей площади.
Более сложные открытые переломы стабилизируем простыми
конструкциями, наружным фиксатором, в зависимости от
локализации односторенними или мультиаксиальными
конструкциями.
Образовавшиеся мертвые пространства закрываются
временно с помощью спейсера или окончательно после
Те же принципы для огнестрельных повреждении, после
обычной обработки I&D интрамедуллярные или накостные
конструкции. Огнестрельные раны с высокой энергией,
без огромных иссечении, как рекомендует военно-полевая
медицина, проводим запаздалую фиксацию, обычно после
утихания опасности инфекции.
Опыт лечения более 340 ежегодных пенетрирующих
огнестрельных травм доказывает, что необязательно
обрабатывать пулевой ход, со временем рана закрывается
изнутри к наружу.
Насчет лечения остеомиелита: определение точных границ
патологического очага методом радиоизотопного
сканнирования или МРИ. Если удаление патологического
участка провести “на глаз” тогда необходимо добиться
появления здорового участка “росы” или проявления так
называемого “paprika sign”. Удаление производят с
участком мягкой ткани вовлеченного в процесс.
Заполнение мертвого пространства антибиотическими
бусами или антибиотическим штифтом с последующим
удлинением кости на гвозде или без гвоздя классическим
методом.
В недавной статье из Турции в “Reconstruction of
Segmental Bone Defect Due to Chronic Osteomyelitis
with Use of an External Fixator and an Internal Nail”
как Surgical Technique в JBJS vol.89-A, supplement 2,
part 2 примерный алгоритм с цветными иллюстрациями.
Приготовление антибиотических бус можно на спец форме
или вручную, но не более 8 мм в диаметре, проводится
через N5 крепких нитей. Содержание антибиотика в
цементе: Tobramycin 1,2 + Vancomycin 1 gr. В
зависимости от процесса, в серьезных инфекциях
увеличиваю дозу в два раза, тогда добавляется в
порошок на одну жидкость больше.
У нас имеется готовые цементы с антибиотиком: 1 gr.
Tobramycin и Polokos с 100 mg Gentamycin остается к
ним добавить Vancomycin.
Здесь множественные снимки:
1. Открытый перелом закрыт первично после
интрамедуллярного штифта
2. Этапы кожной пластики медиальной раны голеностопа с
вакуум
3. компартмент синдром этапы: промывка, кожная
пластика, вакуум, 5 день после кожной пластики
4. работы plastic surgeon gracilis graft
5. метод сближения краев раны
6. то же самое с антибиотическими бусами и bead maker
7. старые деревянные фиксаторы
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
