Ответить
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Е Халиман 19 Январь 2008, 02:31
|
разве что "в стержневом аппарате" заменить на "в стержневых аппаратах" - раздельно для каждой кости
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Сергей Адонин 19 Январь 2008, 06:41
|
Сперва похвалю сам себя - четыре года работаю в Тринидаде - у нас огнестрелы как минимум - через дежурство, в худшем варианте - 4-5 за дежурство, так что немного опыта есть.
Первые пару недель - тщательный туалет ран, кости можно стабилизировать аппаратом, можно - наружную иммобилизацию с большими окнами (конечно, аппаратом комфортнее - удобнее делать перевязки). Фотографии немного неудачные - непонятно, по какой поверхности раны. Мне кажется, что все - по дорсальной. Правильно? Если так, то мягкие ткани для доступа Henry (между брахиорадиалис и флексор карпи радиалис) у больного интактны.
Через 2-3 недели я бы зафиксировал радиус пластиной ( насколькоо вижу. Он - не оскольчатый, и можно запросто добиться идеального стояния). Луч - либо оставить в стержневом аппарате, либо - закрытый блокированный штифт, если у Вас в хозяйстве есть такая экзотика.
Если выберете аппарат как метод постоянного лечения (или же если ему не повезет, раны инфицируются и вопрос о погружном синтезе отпадет сам собой) - значительная потеря просупинации неизбежна
Ну, и, разумеется, поговорить с больным, объяснить ему все риски и потенциальные преимущества анатомической редакции и погружного остеосинтеза ( лучше под подпись в истории болезни ;) )
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Soul_rio 19 Январь 2008, 12:46
|
C тактикой абсолютно согласен. Только стержневые аппараты нужно побыстреее накладывать.
Накостный и интрамедулярный остеосинтез сомнителен, велик риск нагноения.
И вообще при огнестрельных переломах стабилизировать нужно сразу, и никаких гипсовых повязок. У нас же на дворе 21 век. Хотя с другой стороны опыт ВОВ нам показывает другое. Тактику должен выбирать лечащий врач!!!
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Timur 19 Январь 2008, 17:30
|
"Планируем фиксацию в стержневом апарате, ревизию ран, некрэктомию и готовить раны к пластическому закрытию." Лично мне добавить больше нечего.
разве только из всех аппаратов внешней фиксации в данном случае подойдёт аппарат Пичхадзе Р М
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: soul_rio 19 Январь 2008, 20:51
|
Аппарат Пичхадзе 3 модели хороший, но очень уж дорогой!
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Sergey Adonin 19 Январь 2008, 20:54
|
Будем рассуждать логически или цитировать учебники?
Если логически
1) никто и никогда не сопоставит радиус идеально аппаратом.
2) Любое менее чем идеальное стояние приведет к потере пронации и супинации, важность которых невозможно переоценить
3) Живем в 21 веке, и имеем вполне приличные антибиотики для интра-и постоперационной профилактики. Кроме того, риск развития инфекции при низкоэнергетических огнестрельных ранениях – 1.6 % (по памяти – Роквууд и Гриин, 2001) вне зависимости от антибиотикотерапии.. В том, что перелом радиуса – низкоэнергетический, никто не сомневается ?
4) Леча многие месяцы переломы аппаратами, Вы, возможно, снижаете риск остеомиелита в месте перелома, но повышаете риск стержневого остеомиелита, вызываете гипотрофию мышц, делаете жизнь больного на многие месяцы безумно дискомфортной и значительно уменьшаете шансы сращения ( вы ведь не будете, что стабильный остеосинтез косого перелома дистального диафиза предплечья даст намного лучшие шансы для сращения, чем ВЧКО?)
Итог преимущества ВЧКО – сомнительное по сравнению с пластиной снижение риска инфекции (достоверное снижение вероятности ОМ в месте остеосинтеза и достоверное повышение – в месте введения стержней). Уверен, если пороетесь в иностранной литературе, найдете, что риск инфицирования при отсроченном остеосинтезе простого низкоэнергетического перелома предплечья ничтожен
Недостатки ВЧКО
1 потеря функции предплечья ( в первую очередь – просупинации) из –за худшего сопоставления отломков и иммобилизации конечности на время лечения перелома
2 большая вероятность несращения
3 больной обрекается на многие месяцы крайне некомфортной жизни ( ни одежду нопмальную одеть, ни в ванной посидеть, ни руку под голову во сне не положить)
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Alexander Chelnokov 20 Январь 2008, 00:03
|
Будем рассуждать логически или цитировать учебники?
Если логически
1) никто и никогда не сопоставит радиус идеально аппаратом.
Сергей, если рассуждение начинать с неверной посылки, к верному выводу прийти можно, но только случайно. Это я к тому, что радиус в аппарате идеально сопоставляется на раз. Техника этого приема - один из немногих пробелов англоязычных книжек. Так что когда ты его усвоишь, можешь далеко за пределами своей округи прослыть магом и чародеем ;-)
Решение этой проблемы изложено в кандидатской диссертации Казбека Кудзаева в далеком уже 1990 г. Забегая вперед, скажу, что мы пользуемся этим приемом и при closed nailing. Суть его в использовании спицы-джойстика в центральном отломке луча. Периферический вместе с кистью устанавливается в среднее положение безотносительно к уровню перелома. Джойстиком выполняется супинация центрального отломка до упора. Затем от упора назад на 90 градусов. Voila. Остается только небольшое смещение по ширине.
Ну и если умело лечить аппаратом, все описанные тобой ужасы исчезают. И движения у больных практически полные в итоге. Еще раз - если пользоваться аппаратом *умело*! К сожалению, какого-то теста на умение лечить предплечье аппаратом не проводят, поэтому действительно многие делают все по наитию, напроводят как попало спиц, прикрутят к кольцам или опорам другой формы, и потом говорят, что, мол, аппаратное лечение ведет к контрактурам и другим неприятностям.
Безусловно, бывают тяжелые повреждения, когда длительность аппаратной фиксации выходит за приемлемые рамки. Или в данном случае появится убежденность, что остеомиелита не случилось, дефекты кожи закрыты, все, что в плане управляемой репозиции нужно сделать, сделано - никаких проблем перейти на внутреннюю фиксацию.
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Sergey Adonin 20 Январь 2008, 14:45
|
ОК. Допускаю, что есть люди, способные анатомически вправить диафиз предплечья закрыто ( никогда такого чуда не видел, не не имею основания не верить Вам). Но это всего лишь поднимает следующий вопрос - репродуцируемости метода. Крастота западных учебников в том, что любой хирург может посидеть вечер над учебником, а утром пойти и прооперировать. Это - и простота методики, и точность описания.
А какой процент российских травматолоогов владеет ( или в принципе будет владеть когда-либо ) описанной Вами методикой. Или другой пример - я прочел Ваше описание. Завтра я пойду в операционную и попробую все сделать в точности так, как Вы написали. Какова вероятность того, что у меня все получится?
И еще одно допущение. Вы говорите, что закрытая анатомическая репозиция аппаратом возможна в опытных руках человека, владеющего определенной методикой. Я утверждаю, что открытая анатомическая репозиция для данного перелома безвариантно проста для каждого, знающего доступ henry or thompson, и при накостном остеосинтезе сложить этот перелом меньше , чем на "отлично" - это надо "постараться". Риск инфекции - см выше, да Вы и сами, кажется, того же мнения об остеомиелите при рзамуном погружном остеосинтезе
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Alexander Chelnokov 20 Январь 2008, 15:06
|
> не верить Вам). Но это всего лишь поднимает следующий вопрос -
> > репродуцируемости метода. Крастота западных учебников в том, что любой
> > хирург может посидеть вечер над учебником, а утром пойти и
> > прооперировать. Это - и простота методики, и точность описания.
Если бы любому хирургу по любому поводу было бы достаточно вечера с учебником, не нужны были бы резидентуры по 5 лет, fellowship,
стажировки, обучающие курсы, видеофильмы, всякого рода воркшопы с пластиковыми костями и т.п.
> > А какой процент российских травматолоогов владеет (или в принципе будет
> > владеть когда-либо) описанной Вами методикой
А нам чего на процент этот оглядываться? Есть сотни тысяч методик и приемов. Что сам из этого освоил, тем и пользуешься.
> > Или другой пример - я прочел Ваше описание. Завтра я пойду в операционную и попробую все
> > сделать в точности так, как Вы написали. Какова вероятность того, что у
> > меня все получится?
Вспоминается недавний случай - провинциальный доктор был у нас на цикле усовершенствования. Он "животный" хирург, но приходится и скелетной
травмой заниматься, ортопеда там нету. Вскоре к нам приехала "из под него" больная с несостоятельной фиксацией бедра пластиной, которая еще и не той стороной была прикручена. А через неделю он мне звонит, мол, слушай, там вот лекция была по транспедикулярной фиксации позвоночника,
я там не все уловил, а как раз больной поступил, ты мне быстренько по телефону дорасскажи...
Так что, конечно, и бессмертный принцип "лучше одина раз увидеть, чем..." остается актуальным. Ну и "обучающая курва" (learning curve),
усвояемость конкретной методики зависит и от ее сложности, и способностей "принимающей стороны". Кому-то намека хватает, кто-то 10 раз посмотрит, 5 раз сам сделает под наблюдением эксперта, а все не
получается...
> > И еще одно допущение. Вы говорите, что анатомическая репозиция аппаратом
> > возможна в опытных руках человека, владеющего определенной методикой. Я
> > утверждаю, что анатомическая репозиция для данного перелома безвариантно
> > проста для каждого, знающего доступ henry or thompson,
Как говорят наши англоязычные коллеги, есть много способов ободрать кота. Но и про переломы предплечья - а если двойной перелом? А
многооскольчатый? А еще какая ситуация, где с пластиной неуютно? А сколько рефрактур после удаления пластин, кстати?
> > и при накостном
> > остеосинтезе сложить этот перелом меньше , чем на "отлично" - это надо
> > "постараться". Риск инфекции - см выше
Если все так здорово, зачем Biomet и Smith с племянником делают locked nails предплечные?
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Sergey Adonin 21 Январь 2008, 01:55
|
Алекс, учебник нужен для того , чтоб СПЕЦИАЛИСТ, закончивший резидентуру и прошедший строгий отбор ( кстати, в России по прежнему эта смешная одногодичная интернатура, а человек, прошедший шелых 2 года клинординатуры, официально считается травматологом высокого уровня, не так ли?) мог прочитать, а утром пойти и прооперировать.
По поводу аппаратов и гвоздей - Вы делаете одну ошибку. Я обсуждаю лечение данного больного, имеющего оскольчатый перелом локтя и короткий косой перелом луча, и именно ему я рекомендую пластину на луч через пару недель при отсутствии инфекции и что-нибудь (не пластину) - на локоть.
Тимуру - ЭОПом зачастую бывает сложно ( или очень сложно, или невозможно) уловить ротационный компонент, столь критичный для предплечья. кто регулярно оперирует предплечье, согласится - зачастую при наличии одного-двух осколков и в ране не угадаешь, как оно все лежало изначально, какой уж тут ЭОП
Я не очень понимаю, как наши акадедии после полугодовых курсов переподготовки дают сертификат ортопеда - это к вопросу животных провинциалов, накладывающих пластины куда попало и как попало.
К рефрактурам после удаления пластин - Вы ведь не хуже меня знаете правильный ответ, только Вам захотелось привести лишний пример в пользу аппаратов, не так ли? Рефрактур , если удалять не менее, чем через 18 мес, как это рекомнедуют учебники, крайне немного, а если не удалять бессимптомные пластины - и того меньше ;-)
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Alexander Chelnokov 21 Январь 2008, 02:10
|
>Алекс, учебник нужен для того , чтоб СПЕЦИАЛИСТ, закончивший резидентуру и прошедший строгий отбор ( кстати, в России по прежнему эта смешная одногодичная интернатура, а человек, прошедший шелых 2 года клинординатуры, официально считается травматологом высокого уровня, не так ли?) мог прочитать, а утром пойти и прооперировать.
Как за тост - виртуально чокаюсь о монитор. Если речь идет о новом для хирурга классе операций (тому же остеосинтезу предплечья аппаратом не учат на Западе, и учебников нету), то маловато этого все-таки. Несмотря на существование замечательных книжек, в Курган доктора из Штатов и Европы ездят, смотрят на месте, ходят в операционные, слушают лекции.
Учебник учебником, даже хороший, но, как недавно один американский коллега написал в обсуждении про вертлужную впадину и операции в первый раз - прежде, чем сунуть палец в воду, убедись, что рядом есть кто-то, кто умеет плавать.
По поводу аппаратов и гвоздей - Вы делаете одну ошибку. Я обсуждаю лечение данного больного, имеющего оскольчатый перелом локтя и короткий косой перелом луча, и именно ему я рекомендую пластину на луч через пару недель при отсутствии инфекции и что-нибудь (не пластину) - на локоть.
По-моему, в данном случае лучше бы, пока идет заживление мягких тканей, постепенно сделать репозицию еще в аппарате. А дальше - все пути открыты. И аппарат как окончательный фиксатор, и пластины (в т.ч. на локоть "биологическую") можно, и гвозди.
ЭОПом зачастую бывает сложно ( или очень сложно, или невозможно) уловить ротационный компонент
Как это сделать, секрет ты теперь знаешь ;-)
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Maxim Agalakov 21 Январь 2008, 17:27
|
> Как это сделать, секрет ты теперь знаешь ;-)
Александр Николаевич, есть же база данных, проще приложить примеры из
нее иначе можно долго дискутировать
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Андрей Волна 20 Январь 2008, 15:51
|
Сергей, согласен с Вами по всем пунктам. Волярный доступ и остеосинтез пластинами, причём для локтевой кости - мостовидный.
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Timur 21 Январь 2008, 01:50
|
ОК. Допускаю, что есть люди, способные анатомически вправить диафиз предплечья закрыто ( никогда такого чуда не видел, не не имею основания не верить Вам).
А ЭОП на что?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Андрей Р. 20 Январь 2008, 19:13
|
Да, забыл добавить. При обсуждении случая в отделении возникло мнение, что фиксацию нужно проводить только в спицевом апарате, а не в стержневом. Не посоветуете литературу по лечению травм предплечья?
Советовали фиксацию локтевой кости мостовидными пластинами или блокирующим стержнем - даные имплантанты в отделении остсутствуют + нет ЕОПа.
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: dmitri bondar 21 Январь 2008, 03:23
|
А в чём разница? в смысле между жёсткостью спицевого и стержневого АВФ??? Если бы мне "попался_" такой пациент, я бы 2-3 недели полечил бы в аппарате ,а затем перешёл бы на пластины,если бы не было гноя (что и делал раньше).Но это,подчёркиваю,моё мнение
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Е Халиман 22 Январь 2008, 14:16
|
Разница по жесткости вообще есть, но это ещё смотря как скомпоновать, дело не в этом. Со стержнями можно сделать 2 отдельных аппарата на локтевую и лучевую кость, и будут все движения, и про/супинация. Опять же, смотря как сделать, разумеется, это не есть просто. Пластинку наложить гораздо проще. Но для пластинки надо ждать пока раны заживут.
Автору, наверное, имеет смысл сделать так, как он лучше умеет
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Михаил П. 03 Февраль 2008, 20:42
|
Как бы сделали в нашем отделении, если бы поступил такой пациент.
Этапная хирургическая обработка с модульным остеосинтезм аппаратом Илизарова. Естественно, на операции устраняются грубые смещения. раны закрываются редко и не обязательно наглухо.
Затем по необходимости хирургические обработки до очищения ран, пластика по Парину. Задача-заживить раны, а потом, если все будет заживать благоприятно - остеосинтез пластинами.
Для лечения таких повреждений нужен, конечно, большой диапазон навыков-все виды остеосинтеза, пластики кожи и прочих структур. Такой набор имеется только в отделениях хирургии кисти или микрохирургических отделениях.
Успехов!
Пишите на e-mail
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Огнестрельное ранение предплечья
