вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Требуется телеконсультация Вертебролога |
 |
 |
 |
 Отправлено Коваленко А.Н. 09 Февраль 2008, 23:27
Уважаемые коллеги, обращаемся к вам за помощью, поскольку локальные источники себя исчерпали.
У одного из наших коллег тяжело заболела супруга. Из анамнеза: врач-анестезилог, 51 г., остеохондроз поясничного, шейного отделов позвоночника. Две недели назад появились резкие боли в поясничном отделе позвоночника, не снимаемые анальгетиками (НПВП, опиоиды). Первично диагноз: дисцит.
Проведен курс цефсона, миронема,анальгетики.После МРТ выставлен: спондилит тел L2, L3.
Интенсивность болей уменьшилась, болевой синдром сохраняется.
Требуется консультация вертебролога, нейрохирурга(?) по дальнейшей тактике лечения.Вопросы:
1. Ограничится постельным режимом или требуется дополнительная иммобилизация позвоночника?
2. Насколько актуальна чувствительность к антибиотику, делают ли в таких случаях посев (как, где и кто это умеет) на возбудителя или ограничиваются а/б широкого спектра? Длительность курса, пути введения (системно, локально?)
3. Способы адекватной анальгезии (методы и препараты.
4. Ну и может самый главный вопрос: кого из специалистов вы можете рекомендовать для консультации и лечения.Скорее всего, они не участники форума, просьба привлечь к обсуждению, если есть такая возможность.
Спасибо.
P.S. Пока решался вопрос по диагностике, подняли статью по случаю дисцита. В курсе лечения был указан ванкомицин 1.0 в/в в течение 6 НЕДЕЛЬ. Как думаете - опечатка?
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Alexander Chelnokov 10 Февраль 2008, 01:10
|
Дорогие коллеги,
Думаем коллективно в составе Ю.А.Булахтин, М.Беренштейн, Д.Кулджанов, Г.Коробушкин, А.Гринь, А.Виноградский, А.Минервин, П.Иванов и Ваш покорный слуга.
Ю.А.Булахтин советует контрастную миелографию.
А.Челноков - про 6 недель не опечатка, М.Беренштейн и Д.Кулджанов подтверждают.
По пунктам.
1. Постельный режим - наверно, нужен. Нестрогий.
2. Стандартным дискографическим доступом пунктировать тела позвонков. По результатам посева - антибиотики. Контроль температуры утром и вечером. Общй анализ крови, CRP, фибриноген 1 раз в неделю. Остальное - после представления результатов.
3. С наркотиков перейти на обычные. Больной об этом не сообщать.
4. Все остальное после результатов. Вообще, есть в Е-бурге и межобластной нейрохирургический центр, и тубинститут, где спондилиты лечат. Есть еще в госпитале ветеранов вертебрологи хорошие. Шлите МРТ картинки, даные анализов, попробуем подключить.
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Gofman Alex 10 Февраль 2008, 01:58
|
Уважаемый доктор,прошу вас полнее описать больную
Вкакое время суток сильнее боли ,ночью?
есть ли иррадиация болей?как со сфинктерами?Есть ли неврологические симптомы ?Результаты анализов крови на воспаление,инфекцию,сделаны ли маркеры на опухоля?сделано ли скенирование костей?Если нет рекомендую очень сделать.Есть ли другие болезни в анамнезе,как диабет ,опухоли? Покажите на форуме симки рентгена и МРТ,что на снимках легких?
В возрасте 51 в первую очередь нужно исключить метастазы или миелому.
С уважением
Dr. Gofman Alex
Israel
Assaf Harofeh Medical center
Spine Unit
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Антон Андрианов 10 Февраль 2008, 08:46
|
Уважаемый коллега,
проблема, описанная Вами находится на грани ортопедии и нейрохирургии, но инвазивные процедуры -дископункции, миелографии нейрохирурги все-же делают лучше нас. В моей практике пару лет назад была пациентка с упорной люмбалгией, на МРТ верифицирован дисцит L5-S1, ИФА показали острый хламидиоз. На месяц уложили в постель, провели курс направленной антибиотикотерапии, боли ушли и на МРТ отмечена динамика.К сожалению сканы не сохранились.
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Валерий Лебедев 11 Февраль 2008, 22:28
|
Основные мероприятия консервативного лечения:
- Иммобилизация пораженных сегментов позвоночника (строгий постельный режим, им-мобилизация в гипсовой кроватке, жесткие корсеты различных модификаций)
- Антибактериальная терапия - внутривенное и внутриартериальное введение препаратов широкого спектра действия в субмаксимальных дозах (мы используем комбинацию из цефалоспоринов 3-го поколения либо ципрофлоксацина и амикацина). Продолжитель-ность антибактериальной терапии - 6-8 недель. По данным посева крови и определения его чувствительности к антибиотикам - специфическое лечение. (возможно выполнение пункции очага под контролем КТ с последующим бактериологическим и гистологическим исследованием).
- иммунотерапия ( после оценки иммунного статуса)
- Коррекция нарушений гомеостаза.
- Инфузионная терапия.
- Детоксикация, УФО крови.
- ГБО.
Показания для хирургического лечения остеомиелита позвоночника: наличие или появле-ние неврологического дефицита вследствие компрессии дурального мешка, наличие локальной кифотической деформации, а также неэффективность медикаментозной терапии.
В связи с высокой частотой рецидивов воспалительного процесса (25-48% по данным разных источников) с риском возникновения тяжелых осложнений у больных с неспеци-фическими спондилитами, мы придерживаемся хирургической тактики лечения пациен-тов данной категории. В объеме: задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника металлоконструкциями, резекции гнойного очага, некрсеквестрэктомии и переднего спондилодеза аутокостью
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Отправитель: Коваленко А.Н. 12 Февраль 2008, 23:03
|
А каков процент инфекционных осложнений после оперативного лечения неспецифического спондилита среди ваших больных?
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Отправитель: Валерий Лебедев 13 Февраль 2008, 01:55
|
Воспалительных изменений, потребовавших удаление металлоконструкции с задних отделов позвоночника не было. У двух пациентов в связи с наличием превертебральных абсцессов в ходе первой операции от выполнения костной пластики было решено воздержаться. В течении 2-х недель проводилось проточно-аспирационное дренирование с последующим выполнением костно-пластической операции. Рецидивов остеомиелита не было. Наблюдения составили от 1,5 до 7-ми лет у 69 пациентов.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Евгений Чекашкин 11 Февраль 2008, 23:06
|
Необходимо провести диф диагностику между инфекционным( туберкулёзный спондилит) и неопластическим процессом( метастазы, первичный процесс)
сканирование скелета с технецием
пункционная биопсия Л1-Л2, дискового пространства
Если есть неврологические расстройства, то ЯМР с контрастом, исследование ликвора на предмет белково клеточной диссоциации
Е.И. Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Отправитель: Елена 28 Декабрь 2008, 20:43
|
Евгений!
Свяжитесь со мной по эл. почте. Мой адрес эл. почты:
elena.panfilova@ntlworld.com
Елена
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Коваленко А.Н. 12 Февраль 2008, 22:11
|
Отправляю MRI в динамике, снятые с пленки на фотоаппарат.
  
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Коваленко А.Н. 12 Февраль 2008, 22:13
|
MRI через три недели
   
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Коваленко А.Н. 12 Февраль 2008, 22:29
|
Неврологическая симптоматика отсутствует.
По поводу лаб. данных: динамика лейкоцитоза за это время с 20 до 13, СОЭ тоже упала почти в 2 раза до 20, температура сейчас субфебрильная.
Консультирована фтизиатром, тот от пункционной биопсии воздерживается, считая процесс очевидно бактериальным неспецифическим спондилитом, рекомендует постельный режим,недельный курс сумамеда(в высоких дозировках, точно сейчас не укажу) + перорально рифампицин до 1 месяца.
На курс ванкомицина на 1.5 мес у супруга рука не поднимается.
Однако, разумеется, возникает вопрос: не является ли предложенное не менее , а может более токсичным?
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Отправитель: Валерий Лебедев 13 Февраль 2008, 02:17
|
По данным представленных КТ и МРТ у больной имеется достаточно выраженная степень деструкции тел позвонков (около 30% общей костной массы тела позвонка), что определяет высокий риск возникновения патогических переломов и появления локальной кифотической деформации на этом уровне.
Продолжительность антибактериальной терапии по данным как Российских (Советских)так и зарубежных авторов составляет от 1,0 до 6-8 мес. В наших наблюдениях продолжительность антибактериальной терапии до операции составила 12-18 дней, после операции еще 6 недель(при этом антибактериальные препараты в течение 2 недель вводились внутривенно, затем назначали таблетированные формы). Лабораторные показатели при неспецифическом спондилите недостаточно информативны. Так только у трети пациентов имеется лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. Несколько более информативно повышение СОЭ и С-реактивного белка.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Gofman Alex 13 Февраль 2008, 06:44
|
Судя по снимкам похоже идет речь о спинальном остеомиелите для диф диагноза стоит провести черезкожную пункционную биопсию(с помощью КТ)
Хорошие прогностические признаки для не оперативного лечения , это возраст до 60 лет,нормальный иммуный статус,снижение показателей воспаления в крови,Стаф Ауес на посеве.
Индикации к оперативному лечению (дебридмент и фиксация)- Выраженные признаки воспаления ,не смотря на подходящее АБ лечение ,прогрессированый коллапс позвонков или кифоз,любые признаки миелопатии,прогрессирование периферического неврологического дефицита.
Суважением
Алекс Гофман
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Курышев Данила 13 Февраль 2008, 17:37
|
Уважаемый доктор! судя по последнему МРТ процесс затрагивает соседние позвонки с переходом процесса через диск. Для туберкулёза как раз и характерна картинка "целующихся" позвонков. При бактериальном процессе диск страдает лишь вторично. Туберкулиновые пробы могут быть в пределах нормы, лёгкие - чистые. Вообще туберкулёз последнее время стал очень коварен и атипичен. Такие случаи отмечались у детей старшего возраста.
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Коваленко А.Н. 14 Февраль 2008, 02:45
|
Коррекция клинических данных: с четвертой недели боли из поясничной области стали иррадиировать в правый тазобедренный сустав. болевая сгибательная контрактура, болезненная опора на правую нижнюю конечность. Чувствительных нарушений нет. Можно ли это расценивать как прогрессирование неврлогической симптоматики? Уважаемый Alex Gofman, поясните что означает в Вашем сообщении "миелопатия" - симптоматика поражения спинного мозга, точнее, чем она отличается от неврологических нарушений?
Можно ли теперь считать показания к операции у данной пациентки однозначными?
Вопрос Валерию Лебедеву - какое учереждениие Вы представляете, возможна ли очная консультация?
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Отправитель: Валерий Лебедев 14 Февраль 2008, 18:48
|
я работаю в отделении хирургии позвоночника ГВКГ им Бурденко, г. Москва. Тел 89264922952
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Gofman Alex 14 Февраль 2008, 08:58
|
Уважаемый доктор,вы совершенно правы в вашем вопросе по поводу "миелопатии".
Идет речь о пирамидальных признаках ,появляющихся при сдавлении спинного мозга на уровне повреждения (абсцесс,гематома,кифоз позвонков,фргменты перелома...)
В вашем случае это менее актуально,поскольку на уровне поврежденных позвонков L2-L3 спинной мозг уже перешел в CAUDA EQUINA и неврологический осмотр должен также включать оценку периферичиских симптомов ,характерных для этого уровня.
С уважением
Алекс Гофман
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Юрий Алексеевич Булахтин 18 Февраль 2008, 07:57
|
Уважаемый Антон!
Присоединяюсь к дискуссии с большим опазданием, долго добирался домой из Москвы.
Мне кажется, что диагностический ряд у Вашей пациентки должен включать,как миниум, следующую нозологию: туберкулез, гематогенный остеомиелит и альбуминозный остеомиелит (Олье). При проведении лучевой диагностики нельзя гиперболизировать значение одних методов и игнорировать другие. Понимаю, как это трудно когда больная наша коллега. И все-таки пунктуальное пошаговое выполнение исследований - самый короткий путь к диагнозу: обычная ренгенография, рентгенотомография, миелорентгено+КТ томография (ликвор на анализ обязательно), МРТ. Имея такой комплекс данных тоже не всегда удается отделить туберкулез от остеомиелита. Нужны инвазивные исследования. Вот, например, латеральный дискографический доступ - де Сез, 1951г. Игла длиною 18 см вкалывается на 12 см латеральнее остистых отростков и направляется под углом 45 градусов к позвоночнику. Проходит спереди от поперечных отростков и упирается в позвоночник. Для биопсии лучше после обезболивания иглой вынуть ее а туда провести обычную спицу. На снимке проверить что упираешься в тело позвонка и подвести тонкий троакар по спице, а потом заменить спицу на стилет и перфорировать тело позвонка. Полученный материал при гистологическом и бактериологическом исследовании поможет с диагнозом.
По-поводу последних изменений в клинике - это не миелопатия, а симптом прилипшей пятки из-за вовлечения в процесс псоаса - формируется натечник. Поэтому УЗИ контроль паравертебральных тканей.
Данные МРТ выкладываешь некорректно - это не "контроль в динамике", а поход по Сусанинским местам, сравниваемые срезы за разные даты должны быть одинаковыми.
Успехов, Ю.А. Булахтин
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Александр Михайлович Щаламов 21 Февраль 2008, 17:50
|
Уважаемый коллега! Наше отделение костно-суставного туберкулеза Уральского НИИ фтизиопульмонологии занимается лечением больных с воспалительными поражениями позвоночника туберкулезной и др. этиологии. Для более подробной консультации необходимо представить р-граммы пораженного отдела, желательно КТ и Р-томографию пораженных позвонков (профиль), а также - анализы (ОАК, б\х и т.д.). Судя по тому, что положительный эффект получен от проведения неспецифической а\б терапии, больше данных за неспецифическое поражение, хотя окончательный диагноз часто ставится только после проведения радикальной операции - некрэктомии, замещении дефекта аутотрансплантатом.
С уважением зав. ОКСТ УНИИФ А.М.Шаламов
|
[
Ответить ]
|
Re: Требуется телеконсультация Вертебролога
Игорь Каверин 25 Март 2008, 23:17
|
Интерактивную видео консультацию врача вертебролога вы можете получить на сайте www.vertebrologi.ru
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
