вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Последствия чрезвертельного перелома бедренной
Pavel Ivanov 23 Март 2008, 09:54
|
Уважаемые Давид Асратян и Евгений Халиман, здравствуйте.
Постараюсь ответить на ваши письма.
АД> подсказывает логический ответ на Ваш случай. И тут я остаюсь при
АД> своем мнении. Если пациент не выносит аппарат, то как же он вынесет
АД> вытяжение?(я глубоко сомневаюсь)
Я вижу большую разницу между аппаратом и скелетным вытяжением.
АД> Позвольте встречные вопросы: 1.Проводилась ли проверка иммунного
АД> статуса и соответствующая коррекция при подборе антибактериальной терапии?
Нет, не проводилась. (Давид, я себя чувствую, как будто я на разборе у главного врача).
АД> 2.Учитывая такое течение процесса( я рассматриваю конкретного
АД> больного, а не в целом проблему лечения подобных случаев), неужели
АД> сохраняется желание выполнения закрытого остеосинтеза, даже если
АД> использовать антибактериальное покрытие? Мне кажется это совсем не
АД> логично.
Да, Давид, такое желание у меня сохраняется. Отдаю себе отчет, что Вы можете не увидеть в этом логики.
Давид, процитирую Ваши слова "Если нет возможности добиться этого в аппарате, то только спейсер и ничего другого". Осторожно замечу, что спейсер и штифт с антибактериальным покрытием из костного цемента и ванкомицина отличаются между собой только формой и размерами.
АД> Позвольте не согласиться с высказыванием:
АД> "Эта операция очень травматичная, что может еще больше усугубить воспаление."
АД> Воспаление чего, если Вы максимально санируете источник, и
АД> устанавливаете туда спейсер с антибиотиком? И конечно же потом
АД> дренируете полноценно рану проточно-промывной системой?
Про некрэктомию. Не уверен, что нам ее удастся выполнить, так как некротизированных тканей при ревизии мы можем не найти. А такое часто бывает, особенно при нагноениях на таких крупных сегментах как бедро.Да там и нет особых причин для некроза тканей. Для воспаления есть, а для некроза нет. Дай бог найти все карманы и гнойные затеки, и их хорошо санировать.
Хочу добавить, что я уже давно с недоверием отношусь к методу проточно-промывного дренирования, ввиду его ненадежности и малой эффективности. Полноценно дренировать рану таким образом не получается, так как обычно происходит промывание только просвета дренажной трубки.
Мне вчера позвонил Джолдас Кулджанов, и предложил другой, как мне кажется, оптимальный способ послеоперационного ведения раны. Он планирует об этом рассказать в своем сообщении на форуме.
АД> Еще раз мое видение решения проблемы:
АД> Удаление одномоментное всего железа(демонтаж аппарата), некрэктомия,
АД> удаление оставшегося фрагмента проксимального отдела бедра, установка
АД> или готового артикулирующего спейсера или же самостоятельно
АД> изготовленного(не принципиально), дренирование. Активизация на 2-3
АД> сутки на ноги, пусть ходит даже с наличием промывной системы.
АД> Соответственная антибактериальная терапия + плазмоферез,
АД> иммунокоррекция. Не бойтесь ситуации вывиха спейсера, установите его
АД> в положении номро- или ретроверсии. Даже если вывихнет и не сможете
АД> вправить, спейсер выполнит свою главную функцию. К сожалению в стране
АД> нет Туралина.( хотя есть некоторые запасливые товарищи им пользуются
АД> успешно). Тогда коллапан гель с антибиотиком как при ревизии, так и
АД> при протезировании.
Давид, Ваша уверенность, даже некоторая категоричность в советах свидетельствуют о большом опыте, накопленном Вами в лечении таких пациентов. Хочу обратиться в Вам с просьбой, благо Вы работаете в Москве. В понедельник мы будем оперировать нашего пациента (ревизия, дренирование). Мы бы были признательны, если бы Вы приехали к нам в институт и помогли как на операции, так и советами по дальнейшему лечению, показали бы результаты лечения своих пациентов со схожей патологией. Уверен, Вам будет интересно. Приезжайте. Мой моб. телефон 589-61-50.
Спасибо за участие в обсуждении.
_________________
Евгений, you wrote
ЕХ> вам бороться со свищом. Не понимаю, почему не рассматривается вопрос
ЕХ> о проведении в проксимальный отломок пары стержней, как без этого
ЕХ> добиться приемлемого положения проксимального отломка и даже
ЕХ> попытаться повоздействовать на ШДУ - а почему нет?
Не уверен что проводить стержни через шейку и головку бедренной кости целесообразно при их остеопорозе и минимальной подвижности в вертлужной впадине. При размонтировании тазового компонента вся конечность ниже перелома плюс вес всего аппарата будут выламывать эти два стержня из головки. Это может привести к прорезыванию кости, воспалению в данной области и невозможности проведения элементов внутреннего фиксатора в последующем.
ЕХ> "демонтируем аппарат и перейдем к скелетному вытяжению" - Вы
ЕХ> серьёзно? и потерять всё что есть? плюс проблемы при перевязке свища,
Да Евгений, все что я здесь писал, все это очень серьезно.
ЕХ> То что описано, я не могу назвать иначе, как хронический
ЕХ> травматический остеомиелит, да ещё и в стадии обострения. И тогда
ЕХ> какие-либо железки внутрь ставить, ну как-то не по канонам это.
Евгений, а какие каноны Вы имеете в виду?
Мне приходится иногда слышать укоры о нелогичности и нарушении канонов. Иногда эта нелогичность оправдана, вернее, логичность не сразу видна (например, как в этом случае http://weborto.net/forum/1170705165/, http://weborto.net/forum/1173553022/, http://weborto.net/forum/1177351385/).
ЕХ> далеко не исчерпали. После восстановления длины конечности я бы на
ЕХ> вашем месте всерьез рассмотрел вопрос о стабилизации перелома
ЕХ> полностью аппаратом с освобождением таза, я выше написал о том что
ЕХ> куда, если, конечно, будут держаться стержни в остатках
ЕХ> проксимального метаэпифиза. Аппарат вообще можно тогда сделать чисто
ЕХ> стержневой с односторонней внешней рамой из секторов и полуколец, это
ЕХ> гораздо компактнее будет. А переносимость такого аппарата будет куда
ЕХ> как лучше.
Евгений, было бы крайне интересно и полезно посмотреть рентгеновские снимки и фотографии Ваших пациентов, иллюстрирующие Ваши утверждения.
Спасибо за Вашу помощь.
Best regards,
Pavel Ivanov
Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine
Polytrauma Department
|
|
|
Ответить
|
Re: Последствия чрезвертельного перелома бедренной
Евгений Халиман 23 Март 2008, 22:04
|
   
Вот снимки по свежей ситуации, парень 19 лет, длинный оскольчатый перелом бедра от шейки до в-с/3. давно уже ходит на своих ногах.
Делалось не мной (ассистировал), я на тазах "пока ещё не волшебник, а только учусь"
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия чрезвертельного перелома бедренной
Отправитель: Pavel Ivanov 24 Март 2008, 19:20
|
Dear Евгений.
Представленные Вами рентгенограммы действительно являются примером качественной фиксации спице-стержневым аппаратом. Они, как ни что другое, многое иллюстрируют.
Кроме того, было бы ошибкой ставить знак равенства между нашим и Вашим пациентами. Они не только не похожи, разница между ними просто огромная. Говорю это не для того, чтобы задеть Вас или обидеть. Ни в коем случае. Просто теперь я понимаю, что Ваше мнением строится на простом преломлении Ваших подходов к лечению пациентов со свежими переломами, на ситуацию, абсолютно несопоставимую, подобную нашей.
Всего доброго.
Pavel Ivanov
Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine
Polytrauma Department
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия чрезвертельного перелома бедренной
Отправитель: Евгений Халиман 25 Март 2008, 19:11
|
Павел, какие обиды, мы ж истину тут рожаем :)
Готов поспорить, не так уж огромна разница. Я вполне понимаю, что фиксация свежего отломка у 19-летнего парня и чего там осталось от головки-шейки-вертелов у вашего немолодого пациента - это не одно и то же. Но я продолжаю настаивать на том, что вы далеко не исчерпали возможности данного метода. А то, что вся ситуация происходит на фоне гнойной раны чуть ли не в самом очаге - вообще для меня делает непонятой дискуссию о выборе метода, метод выбора уже применяется, и даже успешно.
Если вернуться обратно к разнице - и там, и там главное что нужно пациенту после репозиции - качественная стабильная фиксация. Раз есть гной - значит, внеочаговая (так уж ортодоксально я обучен), и даже если существуют крутые технологии по погружному остеосинтезу на фоне гнойных проблем - тем не менее, зачем идти заведомо более сложным и затратным путём? Кроме того, зачем придумывать спейсер, когда вон какая мозоль и оссификаты, там есть чему срастись и так.
Компоновку данного аппарата, в котором дистальный отломок фиксирован лишь на дистальном уровне, а проксимальный вообще сам по себе никак, только через бывший сустав, назвать стабильной никак нельзя. Нет стабильности - нет нормального заживления, но есть осложнения, надеюсь, это-то можно экстраполировать на вашего больного?
ну и маленькая поправочка, в нашем аппарате нет спиц.
Вообще, конечно, нельзя забывать о том, что лучший метод - тот, которым лучше владеет хирург ;)
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Последствия чрезвертельного перелома бедренной
Евгений Халиман 23 Март 2008, 22:14
|
Кстати, если тазобедренный сустав безнадежно потерян, то можно по выведении длины и оси зафиксировать в аппарате дистальный отломок и только левую половину таза, освободив правую.
Опять же, раз сустав потерян, то открывается свобода ввести дополнительно стержень в тазовой подсистеме хоть через шейку-головку-вертлужку. Либо всё-таки над суставом. А ввести его надо, весьма заметно добавляет стабильности. Так делаем не только мы, видел снимки в Кургане.
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия чрезвертельного перелома бедренной
Отправитель: керимов артур 25 Март 2008, 01:51
|
"зафиксировать в аппарате дистальный отломок и только левую половину таза, освободив правую"--
-это верный шаг к потере стабильности системы таз-бедро, т.к. по законам биомеханики чем длинее рычаг, тем выше стабильность.
Дополнительная фисация таза стержнем в надвертлуж. области действительно помогает, но тут необходимо определиться с распространенностью воспалительного процесса и тактикой дальнейшего лечения (будет пациент в дальнейшем лечиться в АВФ?).
Извиняюсь за некоторую сумбурность мыслей.
С уважением Керимов Артур
ГВКГ им.Н.Н.Бурденко
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
