Ответить
|
Re: про удаление металлических имплантов
Winer 21 Июнь 2008, 10:54
|
Единого мнения достичь в данном вопросе, думаю, будет сложно. Ссылки на уважаемых авторов аргумент субъективный. Одни думают так, другие - иначе. Аксиомы " бессимптомные импланты не трогать" еще нет.
При ответе на данный вопрос я рекомендую удаление всех имплантов. Мое личное мнение - посторонним предметам не место в организме.
Заметьте, рекомендую, а не настаиваю.
Наверное, во многом все зависит от "школы".
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Alexander Chelnokov 21 Июнь 2008, 11:17
|
Единого мнения достичь в данном вопросе, думаю, будет сложно. Ссылки на уважаемых авторов аргумент субъективный. Одни думают так, другие - иначе. Аксиомы " бессимптомные импланты не трогать" еще нет.
Субъективность, конечно, желательно уменьшить. И можно обратить внимание, что те "уважаемые авторы", что пишут статьи на эти темы, приводят не то, что они "думают", а то, как методологически они этот вопрос исследовали, и что получили, и что из полученного следует.
Например:
Femoral nail removal should be restricted in asymptomatic patients.
Gösling T, Hufner T, Hankemeier S, Zelle BA, Muller-Heine A, Krettek C.
Department of Trauma Surgery, Hannover Medical School, Hannover, Germany.
Femoral nail removal has been suggested as a routine procedure for symptomatic and asymptomatic patients. The aim of this study was to evaluate whether asymptomatic patients have long-term complaints after femoral nail removal.
Additionally, factors that might extend operation time and effect soft tissue healing negatively were analyzed. A retrospective study on the removal of 164 femoral nails after fracture consolidation was done. A review of the patient charts and radiographs was done. Neither the interval between nail implantation and nail removal or the use of an end-cap significantly influenced the operation time. The surgeon's qualification and nail depth were the only variables that influenced operation time. Neither operation time, nail depth, surgeon's qualification, nor the grade of heterotopic ossification significantly influenced the incidence of wound healing problems. One hundred nine patients (73%) were available for the followup interview. Preoperatively, 58 patients (53%) had local complaints. Of these 58 patients, 78% reported improvement and 7% reported an aggravation of their local complaints. Of the 51 patients who were asymptomatic before surgery, 20% reported long-term complaints at followup. Only symptomatic patients should be considered for femoral nail removal.
При ответе на данный вопрос я рекомендую удаление всех имплантов. Мое личное мнение - посторонним предметам не место в организме.
На чем несубъективном основаны такая рекомендация и такое мнение?
Какие проблемы создает нахождение бессимптомных "посторонних предметов в организме"? Какие блага достигаются удалением? Люди живут дольше? Болеют меньше? Рожают больше? Качество жизни выше? Все эти моменты поддаются вполне объективной количественной оценке. Как и затраты сил, средств и времени на удаление.
Заметьте, рекомендую, а не настаиваю.
А какая разница? Что для настояния, что для рекомендации должно быть рациональное и достоверное обоснование. А не безотчетное наитие.
Наверное, во многом все зависит от "школы".
В этом контексте школы, т.е. ни на чем реальном не основанное "мнение нашей кафедры" - это архаизм.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: про удаление металлических имплантов
В.Машталов 21 Июнь 2008, 13:50
|
Аксиом в нашей медицине вообще не может быть.
В большинстве случаев удаление бессимпомных имплантов превращается в "добычу металла" или повышение оперативной активности, "Рекомендую, а не настаиваю" - утверждение от лукавого. "Лишние предметы в организме "- в чьем огранизме, тот пусть и решает, тем более, что любая операция имеет определенную степень риска, процент осложнений , иногда серьезных. А как-же в случаях эндопротезирования, кардиостимуляции, шовного материала? Есть другая позиция - металл может вызыват тканевые реакции, аргумент не в пользу
удаления, а пользу установки качественных имплантов. Здесь наши больные нас понимают, отсутствие необходимости удаления импланата ,в большинстве случаев, позволяют нам устанавливать не только более качественные по металлу импланты, но и более современные, продвинутые конструкции.
Наша позиция - удалять не надо. Удаляем только когда "торчит в голове", при очень настойчивых просьбах. А если горит койко-день, развивайте
реабилитацию, непаханое поле.
В Машталов.
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Oleksiy Ladyzhev 28 Июнь 2008, 01:52
|
что любая операция имеет
определенную степень риска, процент осложнений , иногда серьезных.
+1 буквально недавно после удаления пластины в раннем п/о периоде у пациента (обследован полностью, терапевт написал - "здоров") случился инсульт, предпосылок которому не было...
с уважением, А Ладыжев
|
[
Ответить ]
|
|
Re: про удаление металлических имплантов
Дедок М.А. 21 Июнь 2008, 21:35
|
Уважаемые коллеги!
Мнения ученых как всегда разделились...
Мое мнение сводится старому анекдоту:
Программист занимается отладкой программы. К нему подходит 5 летний сын с вопросом. "Папа, почему солнце встает на востоке, а садится на западе". Программист не отрываясь от компа:
- Ты это проверял?
- проверял.
- хорошо работает?
- да, папа?
- И что каждый день работает?
- Каждый день!
- Ради бога, сынок, ничего не трогай и не меняй.
Если имплантант качественный, не беспокоит, пусть стоит. Хотя нашим НИИ не помешало бы провести всесторонее исследование этого вопроса с привлечением опыта травматологических отделений районных больниц. В маленьких городах проще "отследить" пациентов.
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
chucker 22 Июнь 2008, 13:41
|
Наткнулся на следующую фразу в статье "А hinged external fixator for the elbow" напечатанном в журнале Orthop Traumotol 2006 №1 /urban & vogel/ Werner Kolb, Hanno Guhlmann, Klaus Kolb ... Итак, в разделе противопоказаний к операционному вмешательству звучит: "Allergy to the implant steel".
Стало быть побочное явление все-таки существует ...
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Adonin 22 Июнь 2008, 13:44
|
Теоретически - да, только врядли это имеет какое-то отношение к бессимптомным погружным фиксаторам, оставшимся после полного сращения кости
С уважением,
Адонин Сергей Витальевич
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: chucker 22 Июнь 2008, 13:46
|
Если появились противопоказания к введению имплантанта, то, следовательно, в анамнезе уже имеется выявленная аллергия к металлу, совсем даже не теоретическая. Ведь аллергия не врожденное заболевание ... Можно допустить, что длительное нахождение "чего-то" в организме приведет к появлению антител. С другой стороны - это не доказано, либо не имеет практической значимости. Но факт имеется.
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Adonin 22 Июнь 2008, 15:13
|
ответ на вопрос о токсичности и аллергенности COO 11 ed
Concerns have been raised about metal sensitization from chromium and nickel. The incidence of metal sensitivity complications from internal fixation devices that actually effect a change in fracture regeneration is unknown, but it seems to be quite low.
по титановым имплантам вопросов особо нет - они еще более биологически инертны, чем сталь
С уважением,
Адонин Сергей Витальевич
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Alexander Chelnokov 22 Июнь 2008, 21:32
|
Если появились противопоказания к введению имплантанта, то, следовательно, в анамнезе уже имеется выявленная аллергия к металлу, совсем даже не теоретическая. Ведь
Какие противопоказания, у кого, откуда они вдруг появились? О чем вобще все это рассуждение? Вот поступает пациент из под машины, "слом ноги напополам", за ним другой, пятый, сотый - у всех анамнез безоблачный - при чем тут мифические аллергии на металл?
Обсуждается целесообразность удаления не у казуистически редких "металлоаллергиков" (которых, кстати, уместно ли относить к категории бессимптомных?), а у многих сотен и тысяч обычных пациентов.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: про удаление металлических имплантов
Sereda Andrey 22 Июнь 2008, 13:53
|
Вопрос поставлен настолько широко, что я даже затрудняюсь собраться с мыслями.
Как я понял, обсуждаем личные мнения.
Проблема, действительно, актуальна.
Могу лишь только озвучить мои робкие предположения о "Implications for research". Случаи, когда пластина "лежит в голове" у пациента и дОбычу полезных ископаемых не рассматриваем.
1. Деление конструкций на "асимптомные" и "симптомные" несколько сырое. Вы всегда уверены, что симптомы связаны с конструкцией?
2. Как обычно, при удалении асимптомных конструкций пытаются избежать презумптивный риск чего-то в последующем. Надо разграничить эти риски на общие и местные.
3. Общие риски представляют собой возможные аллергические реакции на компонеты сплавов и токсическое действие тех самых компонентов. Действительно, через много лет в почках можно найти титан, так и что с того? Если пластину не удалять, так и на рентгене через 20 лет ее можно найти... Исследований на эту тему, как я понимаю, нет, и провести бы их не мешало бы.
4. Местные риски следует рассматривать в зависимости от типа фиксатора (пластина-штифт), его локализации, физической активности пациента.
5. Думаю что любой из нас сталкивался с такой проблемой, как дефект мягких тканей над пластиной. Наверное все-таки есть разница между пластиной, расположенной на медиальной поверхности и на латеральной поверхности ББК. Пусть это будет молодой парень, каков риск мягкотканных проблем через 40 лет? Когда варикозная болезнь будет лечиться так, как это обычно бывает у нас в поликлиниках? Ну или курильщик он заядлый с наследственной предрасположенностью к облитерации? Давайте вспомним о СД 2 типа, которого сейчас нет, а будет он через 30 лет при неудаленной пластине на латеральной лодыжке.
6. Пациент - парашютист или каскадер. У него штифт в ББК. Есть ли увеличение риска? Есть ли утяжеление прогноза тяжести перелома?
Как я понимаю, вопросов больше чем ответов. В таком случае дисскуссия обречена на обмен мнениями. По мере накопления научных данных вопрос будет выкристаллизовываться, хотя актуальность меньше, чем политравма или эндопротез. Да и финансовый вопрос не стоит выбрасывать: удалять - это не покупать. Если только компаниям не пришла в голову идея делать какой-нить одноразовый девайс для удаления с целью его продажи. (как вам идея блокируемой выколотки для штифта - и выколотка ушла, и штифт повторно не поставишь. Что-то такое можно и с пластинами удумать. Запатентовать, что ли ? ).
PS - во многом мы сами культивируем среди больных миф о том, что железо надо удалять.
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Adonin 22 Июнь 2008, 14:58
|
Есть существенная биомеханическая разница между 2 основными видами имплантов -пластинами и гвоздями. Влияние пластины на кость более выраженное - лежит ассимметрично, множество отверстий для шурупов, наложение пластины сопровождается отслоением надкостницы, что ослабляет рост кости непосредственно под пластиной. потому с точки зрения биомеханики есть аргументы за удаление пластины после сращения перелома нижней конечности (где нагрузки много выше и регулярнее, чем на руке). Но наиболее популярное в хирургическом мире мнение - 1) риск повторной операции для удаления пластины выше, чем потенциальные биомеханические преимущества 2) пройдет несколько месяцев, прежде чем организм компенсирует потерю прочности кости, связанную с удалением пластины, потому непосредственно после удаления пластины некоторое время, например, не стоит увлекаться экстемальными видами спорта.
Влияние гвоздя на прочность кости много меньше, чем пластины.
Отверстия после удаленных шурупов иногда зарастают, иногда - нет
С уважением,
Адонин Сергей Витальевич
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Winer 22 Июнь 2008, 15:00
|
Уже теплее
|
[
Ответить ]
|
|
Re: про удаление металлических имплантов
chucker 22 Июнь 2008, 20:28
|
Думаю, что проблема удаления больше характерна для России и дорогих россиян. Известно, что уровень развития травматологической технологии в развитых странах относительно равномерен в любой точке проживания, что совсем не так на российских просторах. В больших городах применяются современные фиксаторы, чуть отъедешь - и уже лечат дедовским способом. У нас был случай 20 лет назад, когда в хирургическом отделении больному с облитерирующим эндартериитом нижних конечности женщина-хирург выполняя ампутацию на с/3 бедра таки умудрилась перепилить кость, как оказалось потом со стержнем ЦИТО, порвав при этом три Джильи (понятное дело, что здесь врачебные ошибки в плане подготовки больного имели место). Так вот, блокируемые штифты ставят не везде, если представится случай когда встанет вопрос об ампутации (по разным причинам) то сначала больной пойдет к травматологу (скорее всего в другой город, где эти конструкции ставят) для удаления, а уж затем в профильное отделение. Это частный случай. Везде трезвонят, что уровнь травматизма растет за счет развития техногенности и увеличения числа автокатастроф. Сводки, скажем, напоминают военные потери. И если случился повторный перелом какого-то сегмента синтезированного продвинутым девайсом, то не во всякой больничке найдется инструмент для его удаления. Про ЭОПы я вообще молчу. Рискну предположить, что рождение мифа об удалении металлоконструкций исходит из этих соображений. Опять же, нет статистики, насколько это действительно актуально.
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Alexander Chelnokov 22 Июнь 2008, 21:47
|
Думаю, что проблема удаления больше характерна для России и дорогих россиян.
Что такое "проблема удаления"? Удалить в России не могут?
блокируемые штифты ставят не везде, если представится случай когда встанет вопрос об ампутации (по разным причинам) то сначала больной пойдет к травматологу (скорее всего в другой город, где эти конструкции ставят) для удаления, а уж затем в
Из этих соображений надо делать аппендэктомии тотально-планово всем, раз у некоторых случается аппендицит.
Ну а ампутация со стержнем особых проблем не создаст, действительно, или пилу Джильи, или болгарку захватить - вполне доступно.
И если случился повторный перелом какого-то сегмента синтезированного продвинутым девайсом, то не во всякой больничке найдется инструмент для его удаления.
Эта же проблема характерна для всего мира. Оперировали в Гватемале, под машину попал в Австралии, коллеги мучаются, что же это за железка.
И нам приходится чужое непонятное железо удалять, обычно повод для этого какой-то более-менее весомый есть. И трудности при удалении бывают такие, что иной раз приходится оставить имплантат на месте, потому что его удаление "любой ценой" создаст проблемы бОльшие, чем та, с которой пациент появился.
Рискну предположить, что рождение мифа об удалении металлоконструкций исходит из этих соображений. Опять же, нет статистики, насколько это действительно актуально.
Опять непонятно - что такое "миф об удалении"? Имеется ввиду "миф о необходимости удаления"? Или что?
Действительно, соображение о возможности последующих травм сегмента с имплантатом вполне здравое. Однако, судя по тому, что на сегодня практически нигде в мире не практикуется тотальное удаление всего, встречаемость таких травм не достигает того порога, когда тотальное удаление становится оправданным. Опять же, немецкие коллеги отметили появление стойких жалоб после удаления у 20% пациентов, которые до того были без жалоб.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: про удаление металлических имплантов
Alexander Rykov 22 Июнь 2008, 21:15
|
Наверное пока и неплохо отсутствие чрезмерно
жесткой регламентации по оставлению-удалению имплантов. В паре хирург-пациент этот вопрос и должен быть решен сегодня. Критериев множество.
Возможно следует провести рандомизированные исследования в том числе и опрос практикующих врачей в нашей стране. Предлагаю сделать анонимную анкетку и запустить в нашем форуме. А затем обработать результаты. Готов взять на себя
обработку и подготовку анкеты, если сообщество согласно. Узнаем общее мнение многих людей. В регионах до сих пор имеются неэтичные конструкции (как по металлу, так и по исполнению). Они есть на складах медучреждений и запрета на работу с ними нет (скажем на стержни Богданова, произведенные в далекие 70-е) и вряд ли будет. И другое- в текущей перспективе прекрасные, этичные бессимптомные неудаленные стержни и пластины могут стать огромной проблемой при возможном эндопротезировании суставов или стать источником пленочных инфекций и т.д. и т.п. Другая сторона медали - риски доп. вмешательств, особенно у людей преклонного возраста, которые конечно же никому не нужны.
Если сообщество согласно, то готовлю анкету-опросник. Результаты выложим на
форум. С уважением ко всем. А Рыков Хабаровск.
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Андрей Волна 23 Июнь 2008, 18:03
|
Уважаемые коллеги! Согласен, вопрос необходимости удаления конструкций - серьёзная тема, вызывающая множество вопросов у травматологов многих стран. Тому пример - недавно (в апреле этого года) прошедший в Зальцбурге (Австрия) симпозиум немецкоговорящих хирургов, который именно так и назывался: ? Symposium Materialentfernung ".
То есть, тема эта достаточно серьёзная, и обращаться к ней, безусловно, стоит. Тем более известно, что процент осложнений при и после удаления металла ничуть не ниже, а при некоторых вмешательствах и существенно выше, чем при остеосинтезе. Самый характерный пример - удаление PFN, Gamma Nail и прочих версий проксимальных бедренных гвоздей, где количество переломов проксимального бедра после удаления конструкции у пожилых пациентов в первый послеоперационный год стремится к 40%!
Вряд ли стоит обсуждать тему некачественного метала, здесь всё понятно, так что есть смысл дискутировать лишь вопрос удаления конструкций, сертифицированных по европейским и североамериканским правилам. В этой проблеме выделяют два аспекта - социально-экономический и собственно медицинский. Конечно, мы с нашей ?системой" здравоохранения не всегда задумываемся над экономикой больниц и страховых компаний, но в Европе вопрос этот стоит достаточно остро. Стоимость удаления конструкции для страховщика - от 2500 до 3000 евро. Оправданы ли эти издержки и всегда ли должен извлекаться металл?
Какие же медицинские проблемы заслуживают наибольшего внимания.
1. Имплантат и аллергия на металл. Алюминий, ванадий, кобальт, хром и никель - самые аллергенные компоненты металлоконструкций. Аллергия на никель, например, может достигать и 13% от всей группы исследуемых. Клинически аллергическая реакция развивается, как правило, в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа с преобладанием местных проявлений отторжения конструкции. Причём, это отторжение может развиться и через несколько лет и зачастую расценивается как ?непонятное позднее нагноение ". При этом сплавы титана гораздо менее аллергенны, чем нержавеющая сталь. Поэтому, выяснение из какого материала - из стали или титана изготовлена ранее установленная конструкция является необходимым, так как это может повлиять на принятие решения. В то же самое время, молодым растущим пациентам как раз не рекомендуется устанавливать титановые имплантаты из за хорошей взаимной адаптации титана и кости и неизбежных проблем, связанных с удалением ?вросшей" конструкции. Так же нелишне помнить, что аллергическая реакция может быть спровоцирована не только имплантатом, но и отломившимся сверлом, металлической стружкой и так далее. Удаление не предназначенных к имплантации металлических деталей считается обязательным.
2. Изменение архитектоники кости вследствие перераспределения нагрузки. Эффект шунта нагрузки и связанные с этим изменения архитектоники кости всем нам хорошо известны. Самое яркое проявление данного феномена - так называемые ?усталостные" переломы у концов металлоконструкции. Именно такие переломы во многом явились причиной модернизации первых версий Gamma Nail и PFN. Вследствие перестройки кости рекомендуется после удаления имплантата ограничивать нагрузку на какое-то время, и, особенно, занятия спортом.
3. Конфликт конструкции с мягкими тканями. Именно это является основной причиной удаления имплантатов пяточной кости, лодыжек, пилона, дистального плеча, локтевого отростка. И к жалобам пациентов с вышеназванными локализациями металлоконструкций нужно подходить особо внимательно. Конфликт конструкции с мягкими тканями привёл за последние 10-12 лет к практически полному отказу травматологов от тыльных доступов в лечении переломов дистального луча. И сейчас, если нет особых показаний, волярный доступ считается доступом выбора.
4. Удаление имплантата и рефрактуры. И эта проблема по вполне понятным причинам очень интересна. При этом нужно различать собственно рефрактуры и плохую диагностику замедленного сращения и несращения. Поэтому рентгенограммы перед удалением конструкций должны быть не менее качественными, чем при планировании остеосинтеза. Иногда и выполнение компьютерной томографии является крайне желательным. Излюбленная локализация переломов после удаления конструкций, как уже говорилось - проксимальное и дистальное бедро, - где имплантаты у пациентов с переломами на фоне остеопороза вообще не рекомендуется удалять, а так же диафизарные переломы предплечья. При этом ввиду известных анатомических особенностей предплечья обратная перестройка костной ткани после удаления пластин здесь может занять несколько месяцев с постепенным нарастанием деформации. Поэтому пластины при диафизарных переломах предплечья либо не удаляют вообще, либо, у молодых больных удаляют, но не ранее, чем через 2 года после остеосинтеза. Так же нужно при принятии решения нужно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, особенно таких, как диабет и атеросклероз, алкоголизм, агрессивное табакокурение. При прочих равных условиях таким пациентам металл стараются не удалять.
5. Психологический комфорт пациента с установленной металлоконструкцией. Пациенту, настаивающему на удалении металла именно из соображений психологического комфорта, должны быть подробно объяснены все риски предстоящей операции. И после этого, возможно, пациенту комфортнее будет жить с металлом, нежели подвергать себя не всегда оправданному риску.
Таким образом, все перечисленные факторы нужно стараться принимать во внимание, ставя показания к удалению конструкции. Кроме того, уже аксиомой является утверждение, что удаление имплантата начинается : с его установки. Это касается и правильной посадки (глубины введения) штифта, и использования колпачков, предупреждающих врастание мягких тканей. Именно из соображений возможности удаления имплантата в будущем при остеосинтезе блокируемыми пластинами используют отвёртку с ограничением торсионного усилия. Получило распространение в последнее время и частичное удаление имплантата, например, только конфликтующих с мягкими тканями блокирующих винтов при сохранении собственно гвоздя и так далее. В любом случае, удаление конструкции должно быть максимально обоснованным и не порождать для пациента новые проблемы.
И, конечно же, соглашусь со многими участниками форума, что этот вопрос не является таким уж простым, как это зачастую кажется. И продолжение исследований в данном направлении, вне сомнения, будет поддержано травматологами. И в заключение, позволю себе привести список литературы по данной теме, рекомендованный Симпозиумом в Австрии:
1. McGarry S, Morgan SJ, Grosskreuz RM, Williams AE, Smith WR. Serum titanium levels in individuals undergoing intramedullary femoral nailing with a titanium implant. J Trauma 2008; 64(2):430-433.
2. Thomas P, Schuh A, Ring J, Thomsen M. Orthopдdisch-chirurgische Implantate und Allergien. Gemeinsame Stellungnahme des Arbeitskreises Implantatallergie (AK 20) der Deutschen Gesellschaft fьr Orthopдdie und Orthopдdische Chirurgie (DGOOC), der Deutschen Kontaktallergie Gruppe (DKG) und der Deutschen Gesellschaft fьr Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI). Orthopade 2008; 37(1):75-88.
3. Tscherne H, Blauth M. Unfallchirurgie: Wirbelsдule. Heidelberg: Springer, 1998.
4. Sanderson PL, Ryan W, Turner PG. Complications of metalwork removal. Injury 1992; 23(1):29-30.
5. Langkamer VG, Ackroyd CE. Removal of forearm plates. A review of the complications. J Bone Joint Surg Br 1990; 72(4):601-604.
6. Buciuto R, Hammer R, Herder A. Spontaneous subcapital femoral neck fracture after healed trochanteric fracture. Clin Orthop Relat Res 1997;(342):156-163.
7. Breederveld RS, Patka P, van Mourik JC. Refractures of the femoral shaft. Neth J Surg 1985; 37(4):114-116.
8. Wolinsky PR, McCarty E, Shyr Y, Johnson K. Reamed intramedullary nailing of the femur: 551 cases. J Trauma 1999; 46(3):392-399.
9. Davison BL. Refracture following plate removal in supracondylar-intercondylar femur fractures. Orthopedics 2003; 26(2):157-159.
10. Kukla C, Pichl W, Prokesch R, Jacyniak W, Heinze G, Gatterer R et al. Femoral neck fracture after removal of the standard gamma interlocking nail: a cadaveric study to determine factors influencing the biomechanical properties of the proximal femur. J Biomech 2001; 34(12):1519-1526.
11. Beaupre GS, Csongradi JJ. Refracture risk after plate removal in the forearm. J Orthop Trauma 1996; 10(2):87-92.
12. Hume MC, Wiss DA. Olecranon fractures. A clinical and radiographic comparison of tension band wiring and plate fixation. Clin Orthop Relat Res 1992;(285):229-235.
13. Foster GT, Chetty KG, Mahutte K, Kim JB, Sasse SA. Hemoptysis due to migration of a fractured Kirschner wire. Chest 2001; 119(4):1285-1286.
14. Goodsett JR, Pahl AC, Glaspy JN, Schapira MM. Kirschner wire embolization to the heart: an unusual cause of pericardial tamponade. Chest 1999; 115(1):291-293.
15. Loncan LI, Sempere DF, Ajuria JE. Brown-Sequard syndrome caused by a Kirschner wire as a complication of clavicular osteosynthesis. Spinal Cord 1998; 36(11):797-799.
16. Regel JP, Pospiech J, Aalders TA, Ruchholtz S. Intraspinal migration of a Kirschner wire 3 months after clavicular fracture fixation. Neurosurg Rev 2002; 25(1-2):110-112.
(17) Lovell ME, Galasko CS, Wright NB. Removal of orthopedic implants in children: morbidity and postoperative radiologic changes. J Pediatr Orthop B 1999; 8(2):144-146.
(18) Jago ER, Hindley CJ. The removal of metalwork in children. Injury 1998; 29(6):439-441.
(19) Kim WY, Zenios M, Kumar A, Abdulkadir U. The removal of forearm plates in children. Injury 2005; 36(12):1427-1430.
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Андрей Верховский 24 Июнь 2008, 23:00
|
Если смотреть на вопрос не с высоты молекулярного состава имплантанта и изменения архитектоники костной ткани, а с низкого уровня лечащего врача, то любое, даже минимальное (не говоря о вмешательствах при общей или регионарной анестезии, с достаточно неопределенным объемом и прогнозом) хирургическое вмешательство должно иметь веские на то причины, как мы говорим, показания к операции (которые, кстати, неплохо знают специалисты контролирующих нас с вами "органов"). Так что в данном изначальном вопросе "надо ли удалять их бессимптомные погружные фиксаторы", учитывая главное слово "бессимптомные" - ответ может быть одним. Может я и пессимист, но как я буду объяснять необходимость операции родственникам умершего в результате операции по удалению имплантанта от...(кровотечения, анафилактического шока, кардиогенного шока, инфекции, и т.д)...указывая на то, что у него со временем изменилась бы архитектоника костной ткани с возможным развитием нестабильности в зоне металлоконструкции и повышением вследствие этого риска повторного перелома?
С уважением.
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Андрей Верховский 24 Июнь 2008, 23:03
|
P.S. придет время, начнет беспокоить - уберем, а не начнет - тем лучше (и для нас и для пациента)
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Сергей 27 Июнь 2008, 20:51
|
В дополнение к линии мнений "придет время, начнет беспокоить - уберем, а не начнет - тем лучше (и для нас и для пациента)" хотелось бы привести свежий пример: пациентка 53 лет, с диагнозом консолидированный перелом лодыжек, состояние после остеосинтеза, около месяца обивала порог отделения с просьбой положить её и удалить железки(к слову, кроме психологического дискомфорта пациентку ничего не беспокоило). отказывали по причине загруза отделения. все таки попала на операционный стол, последние минуты, ушивание раны и тут анафилактический шок и Квинке по полной программе. Стоило ли удалять? Тем более такой ценой - вопросы риторические. А эта пациентка и подобные примеры наводят на определенные мысли.
С уважением к форуму, Сергей.
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Sereda Andrey 30 Июнь 2008, 00:07
|
Это хорошо, когда беспокоить будут несложные проблемы.
Поздние инфекционные осложнения, по всей видимости связанные с биопленкой, могут возникать и через 7-10 лет после эндопротезирования. Первичное использование костного цемента с антибиотиком может только загнать эту проблему еще глубже. Остеосинтез, в отличие от эндопротезирования редко выполняется с цементом, и , таким образом, проблема поздних ИОХВ менее выражена, однако нельзя ее исключать. Хотя в мире, насколько мне известно, тревогу по этому поводу не бьют.
Собственно вопрос - Уважаемые коллеги, как часто вам приходилось иметь дело с поздними (более 3 месяцев, или более года, по разным классификациям)инфекционными осложнениями?
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Июль 2008, 01:01
|
как часто вам приходилось
SA> иметь дело с поздними (более 3 месяцев, или более года, по разным
SA> классификациям)инфекционными осложнениями?
Десятые доли процента. У нас практически все такие последних лет были исходно неблагополучные, т.е. после неоднократных остеосинтезов.
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Adonin 03 Июль 2008, 01:06
|
У меня было за последние 3 года 2 интересных случая, когда удалял невоспаленные бедренные гвозди у так сказать, сощиально неблагополучных больных. В одном случае это был Кюнчер, введенный 18 (!) лет назад, мигрировавший проксимально и мешающий больному под кожей, во втором - какой-то урод за 3 года до меня пробил блокированным гвоздем коленный сустав, никак вообще не стал лечить перелом нижней трети голени на той же стороне ( тот сросся под углом в 45 градусов) и в таком виде выписал бомжа на улицу.
В обеих случаях при удалении получил лужу гноя из костно-мозгового канала. В первом случае - все зажило за несколько месяцев, во втором - гвоздь удалялся во время плановой ампутации на уровне бедра, культя зажила первично
С уважением,
Адонин Сергей Витальевич
|
[
Ответить ]
|
Re: про удаление металлических имплантов
Отправитель: Winer 03 Июль 2008, 01:24
|
На прошлой неделе соседи из отделения костно-гнойной инфекции удаляли пластину с бедра у больного, оперированного 3 года назад по поводу закрытого перелома н\з бедра. Осложнений после операции не было, все 3 года бедро не беспокоило. Поступил в отделение с гнойным гонитом. Удаленная пластина и винты - черного цвета в местах контактов.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: про удаление металлических имплантов
Виктор 04 Июль 2008, 02:40
|
Видел несколько случаев остеомиелита через 15-20 лет после МОС при неудаленном фиксаторе. Это, конечно, не статистические данные, но деструкция кости была значительная и последствия тоже не очень. Пациенты очень жалели, что не удалили фиксатор вовремя.
Думаю, что в значительной степени вопрос удаления безсимптомного фиксатора зависит также от образа жизни больного (контактные виды спорта, парашютный спорт и т.п.) и от сложности удаления фиксатора. Если это небольшой фиксатор (стержень в ключице, винт в лодыжке и т.п.), который можно удалить за 10 минут из маленького разреза - почему бы нет.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
про удаление металлических имплантов
