вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Проблема с экспертизой истории болезни |
 |
 |
 |
 Отправлено Бурков Дмитрий 23 Сентябрь 2008, 18:51
ПРи провереке истории болезнии у эксперта возникли вопросы. Помогите дать правильный и достойный ответ.
Больная среднего возраста оперирована в клинике по поводу застарелого внутрисустваного повреждения коленного сустава. Во время артросокпии диагностирован рарыв мениска, произведена его парциальная резекция. Также обнаружен полный отрыв ПКС от бедра, пластка ПКС не производилась. До операции признаков нестабильности не выявлено. У эксперта возник вопрос - почему? Есть ли нормативные документы, регламентирующие показания для пластики ПКС.Ответ нужен "достойный".Спасибо за помощь.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Проблема с экспертизой истории болезни
Дедок Михаил 25 Сентябрь 2008, 15:56
|
Однозначного мнения и четких нормативных документов нет.
1. А.В. Королев и совт.- «Реконструкция ПКС» М 2004 г.
«Показания: Выбор метода лечения пациента с острым разрывом передней крестообразной связки (ПКС) определяется такими факторами как возраст, род деятельности, занятия спортом,
соотношения роста и веса, сопутствующие внутрисуставные повреждения, степень подвижности коленного сустава, потенциальная возможность повторного повреждения. Следует проводить реконструктивные операции физически более активным пациентам, а также пациентам с сопутствующим разрывом мениска. Менее дискутабельным и гораздо более ясным с точки зрения выбора оптимальной тактики является решение о хирургическом лечении пациентов с симптоматической декомпенсированной нестабильностью коленного сустава при хронической недостаточности передней крестообразной связки.»
2. "Варианты оперативного лечения при повреждениях передней крестообразной связки." Пособие для врачей СПб РосНИИТО им Вредена 2000 г.
«Показания к операции должны определяться индивидуально, основываясь на данных субъективной оценки устойчивости сустава, клинического тестирования и артроскопической оценки самой связки.
Показания к оперативному лечению разрыва ПКС- разрыв ПКС с неустойчивостью сустава.»
3. Миронов С.П. «Повреждение связок коленного сустава» М. Лесар. 1999 г. При антеромедиальной нестабильности 1 степени- консервативное лечение.
При АМС 2- 3 степени- оперативное. (С 175- 176).
Возникает вопрос, 1. как отражена стабильность или нестабильность сустава в протоколе операции? На сколько мм расходятся суставные поверхности при тестировании? 2. Состояние суставного хряща (выраженный артроз – противопоказание для пластики). 3. Наконец отражено ли мнение пациентки, есть ли в истории план лечения и согласие пациента с ним?
Если сустав стабилен сошлитесь на монографию Миронова. Мнение директора ЦИТО эксперт обязательно учтет :)
Если в протоколе операции все отражено, вопросов быть не должно.
А вообще, эксперты иногда задают оооочень странные вопросы.
С Уважением, Дедок М
|
[
Ответить ]
|
Re: Проблема с экспертизой истории болезни
Отправитель: sereda andrey 25 Сентябрь 2008, 18:56
|
Наверное помимо собственно показаний к пластике ПКС (вот уж действительно странноватый вопрос от эксперта)можно привести и технические доводы:
- отсутствие осцилляторной пилы, если планировался BTB трансплантат, конечно же можно и долотом, однако у данной больной имелся пателло-феморальный артроз, что склоняло нас к выбору полусухожильного протеза
- для взятия полусухожильного протеза нужен стриппер? Он у вас есть официально?
- фиксаторы. Отсутствие фиксаторов - противопоказание к выполнению пластики ПКС :-)
|
[
Ответить ]
|
Re: Проблема с экспертизой истории болезни
Отправитель: sereda andrey 25 Сентябрь 2008, 19:02
|
Ну и юридический момент - перед операцией клинически значимая нестабильность не определялась, планировалась санационная артроскопия. Следовательно, больная подписывала информированное согласие на проведение именно санационной артроскопии. Надеюсь, что вы указали в согласии вид хирургического вмешательства, а фразы "объем операции может быть расширен до пластики ПКС при выявлении нестабильности" скорее всего нет. Так что пластика ПКС не была выполнена ввиду того, что больная на это и не соглашалась.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Проблема с экспертизой истории болезни
Ivan Petrov 25 Сентябрь 2008, 21:27
|
Стандартный протокол атроскопии позволяет избежать многих подобных проблем. Например у нас последним пунктом стоит "хирургичсекая коррекция найденной патологии". в таких случаях записываем "пластика ПКС не выполнялась в связи с отсутвием нестабильности сустава, что подтверждено дооперационно клиническим исследованием и функциональными рентгенограммами". Вопросов не возникает.
|
[
Ответить ]
|
Re: Проблема с экспертизой истории болезни
Отправитель: Sereda Andrey 25 Сентябрь 2008, 22:29
|
Иван, в порядке научно-практической пытливости....
Вы действительно оцениваете предоперационно на рентгенограммах переднюю нестабильность? Интересно как? Ассистент надевает свинцовые перчатки?
|
[
Ответить ]
|
Re: Проблема с экспертизой истории болезни
Отправитель: Ильин Вадим 25 Сентябрь 2008, 23:24
|
Доброго времени суток! Видимо Вы еще не сталкивались с данной проблемой.Посмотрите по какому коду МКБ вы или ваши статистики шифровали законченный случай. Если к этому коду нет протокола на официальном сайте минздравсоцразвития то утверждайте,что в вашем учереждении принята именно данная тактика. Если есть- меняйте код.
|
[
Ответить ]
|
Re: Проблема с экспертизой истории болезни
Отправитель: Ivan Petrov 30 Сентябрь 2008, 02:52
|
При клиничсеки значимой нестабильности мы выполняем функциональные снимки у всех (это экспертный вопрос ведомственного учреждения). при отсутствии клиничеки значимой нестабильности и подобных "глупых вопросах от ревизоров фонда ОМС" обязательно находятся "хорошие" функциональные рентгенограммы данного больного.
|
[
Ответить ]
|
Re: Проблема с экспертизой истории болезни
Отправитель: Sereda Andrey 02 Октябрь 2008, 00:22
|
Спасибо. Только как я понимаю функциональные рентгенограммы более склонны выявлять нестабильность во фронтальной плоскости, а передняя или передне-медиальная рентгенологически выявляется не очень эффективно, как я думаю. Конечно же хотелось бы показать эксперту стороннее заключение плюс объективную информацию на снимках, а не рассказы про + ++ +++ Лахмана, переднего ящика при прямом положении, внутренней и наружной ротации или циферки артрометра, однако это лукавство.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Проблема с экспертизой истории болезни
Бурков Дмитрий 26 Сентябрь 2008, 18:57
|
Огромное всем спасибо за проявлнный интерес, грамотные ответы и "нужные" ссылки
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
