Ответить
|
Re: Можно ли ставить простой hinge (продолжение)
Римашевский Денис 11 Апрель 2009, 17:12
|
Александр Николаевич, приношу извинения, что не сделал этого сразу.
Как я уже писал ранее, пациентке до этого дважды устанавливались первичные протезы, выполнялась лавсанопластика внутренней коллатеральной связки.
Уже при первичном эндопротезировании большеберцовая кость была резецирована на 0.5 см. ниже головки малоберцовой кости с существенным варусом.
При ревизии с установкой второго протеза (обычного PS) ситуация ухудшилась еще в еще большей степени + ножка тибиального компонента пробила наружный кортикал большеберцовой кости.
Вдобавок ко всему все это ещё и нагноилось.
Пациентка обратилась к моему хорошему знакомому.
Мы посоветовались и решили удалить все и поставить спейсер на 3- 4 месяца, провести курс антибиотиков.
После установки спейсера рана зажила хорошо.
От артродеза пациентка отказалась и мы рассматривали 2 варианта:
1) Установить онкологический протез GMRS Stryker с резекцией проксимального конца большеберцовой кости.
2) Установить простой hinge MRH Stryker с костной пластикой дефекта.
Мы предпочли второй вариант. (Отдельное спасибо А.В. Каминскому за интересную статью).
Примерно через 4 месяца после установки спейсера мы пошли на ревизию.
После открытия сустава оказалось, что головка малоберцовой кости возвышается над наружным кортикалом большеберцовой кости на 1 см, а над разрушенным внутренним мыщелком на 3 см (см. фото).
Рассверлили канал большеберцовой кости. В канал поставили стержень. По нему, на наружный кортикал посадили шаблон тибиального компонента (см. фото). Определили размер дефекта внутреннего мыщелка, который надо закрыть сеткой.
На внутренний мышелок установили сетку из нержавеющей стали Ex-Change Stryker (предназначенную для укрепления верхнего края вертлужной впадины) и фиксировали её 4 винтами. Подрезали сетку сверху по шаблону тибиального компонента. После этого рассверлили канал б/б и бедренной костей под протез. Используя систему пульс-лаважа Stryker SurgiLav c насадкой - щеткой для промывания каналов промыли бедренную и большеберцовую кости. Последнее сверло, которым рассверливали проксимальную часть канала б/б кости, оставили на месте. Аллотрансплантат перемололи на костной мельнице, перемешали с 3 гр. ванкомицина и достаточно плотно заполнили им дефект внутреннего мыщелка, утрамбовывая импактором костную стружку в единую массу.
Так как наружный кортикал был на 1.3 см. ниже головки малоберцовой кости, пришлось использовать вставку под большеберцовый компонент 1 см. На цемент c ванкомицином поставили тибиальный компонент с ножкой 11/80 мм.
Бедро по шаблону резецировали (лучше сказать «причесали»). Системой пульс-лаваж с щеткой для отмывания костной поверхности основательно все отмыли и поставили на цемент бедренный компонент c ножкой 11/155 мм.
Возникшие вопросы:
1) Парез малоберцового нерва. - Через 2 дня после операции чувствительность восстановилась, движений пока нет. Связываем с существенным удлинением ноги при установке протеза.
2) У нас не было пистолета для ретроградного заполнения канала большеберцовой кости. После импакции костного трансплантата без пистолета зацементировать ножку большеберцового компонента, не повреждая при этом утрамбованный трансплантат, оказалось не так просто.
3) На бедре сохранились только внешние стенки мыщелков. Поэтому размер бедренного компонента выбирали по ним, а не по переднезадним размерам бедра. В результате бедренный компонент повис на 2 мм над передним кортикалом. Пытались сместить бедренный компонент назад при помощи 4 мм офсетного адаптера, но конструкция протеза не позволила этого сделать. Основание модульной ножки бедренного компонента уперлось в заднюю стенку бедренной кости.
4) Когда стали зашивать рану, пришлось мобилизовать мягкие ткани для закрытия дистального конца раны.
Сейчас ждем, как поведет себя аллотрансплантат и малоберцовый нерв. Слава богу, положительная динамика есть… Рана спокойна.
Учитывая массивную пластику, пациента будет ходить без нагрузки на ногу до 6 недель, а там посмотрим по рентгенограммам. Большой опасности от дозированной нагрузки не вижу, так как ножка тибиального компонента нашла опору в здоровой плотной кости.
Не давать нагрузку тоже нельзя – трансплантат не сформирует нормальную кость.
Буду признателен за советы со стороны более опытных коллег по дальнейшему ведению пациентки.
С уважением, Римашевский Д.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
