Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Тяжёлая травма голени, остеомиелит
Ортопедия и травматология Отправлено Цветков Евгений 26 Сентябрь 2009, 20:33
Доброго времени суток. Около двух месяцев назад я писал о пациенте с открытым двойным переломом костей голени, которому в районной больнице производилась открытая репозиция перелома большеберцовой кости с фиксацией металлической пластиной.
c
После нагноения раны металлическая пластина удалена, в рану на большом протяжении обнажилась большеберцовая кость, больной в последующем около 2-х месяцев вёлся на скелетном вытяжении, предпринимались попытки стянуть рану на передней поверхности голени местными тканями путём нанесения параллельных ране разрезов по боковой поверхности голени. К нам он поступил спустя три месяца после травмы с гнойной раной на передней поверхности голени, в которой была обнажена на большом протяжении тусклая большеберцовая кость.На операции в костно-мозговом канале большеберцовой кости гной, кость тусклая. Была произведена резекция участка большеберцовой кости длиной 17 см, пластика дефекта мягких тканей переденей поверхности голени передней большеберцовой мышцей, которой так же укрыт верхний и нижний отрезки большеберцовой кости, мышца закрыта расщеплёнными кожными лоскутами, кости голени фиксированы в аппарате Иллизарова. Послеоперационный период протекал без осложнений, все лоскуты прижились, мелкие раны зажили рубцеванием, воспаления мягких тканей вокруг спиц нет.
Недавно оперирован повторно- малоберцовая кость пересечена на уровне верхнего и нижнего отрезков большеберцовой кости, перемещена на область дефекта большеберцовой кости, фиксирована в аппарате. Рентгенснимки и фото голени больного прилагаю.
Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили, швы сняты, больной ходит с полной опорой на ногу в аппарате, воспаления мягких тканей вокруг спиц нет. Планируется постепенное увеличение нагрузки на перемещённую малоберцовую кость путём этапного удаления спиц под рентген контролем.
С уважением, Цветков Евгений.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Цветков Евгений
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
    Юрий Вайнер 26 Сентябрь 2009, 21:36
    Великолепно, тактика ведения данного больного заслуживает восхищения.
    Это лишний раз доказывает, что не стоит "кровь из носу" заживлять гниющую кость в ране. следует предпочесть 2-3 этапные операции. Потеря времени окупается хорошими результатами.

    С уважением.
    Юрий Вайнер.
    Новосибирск.
    [ Ответить ]

    Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
    Sergey 26 Сентябрь 2009, 21:39
    Великолепно, тактика ведения данного больного заслуживает восхищения.
    Это лишний раз доказывает, что не стоит "кровь из носу" заживлять гниющую кость в ране. следует предпочесть 2-3 этапные операции. Потеря времени окупается хорошими результатами.




    +1

    случай действительно впечатляет, особенно когда задумываешься сколько труда и терпения потратили коллеги...
    Безо всяких оговорок - поздравляю и снимаю шляпу!


    С наилучшими пожеланиями, С.В.Байдо.
    Россия, д.Новая Мельница

    [ Ответить ]

    Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
    mark.s.abramovich 26 Сентябрь 2009, 21:40
    Как быстро, на ваш взгляд, перемещенная сломанная единственная м/берцовая кость сможет принять full weight bearing?
    Можно подробнее рассказать про этапное удаление спиц под R-контролем?
    Спасибо.

    Внешне выглядит замечательно.

    Марк
    [ Ответить ]

    • Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
      Отправитель: Евгений Цветков 26 Сентябрь 2009, 21:42
      Доброго времени суток.
      Вы писали-
      Как быстро, на ваш взгляд, перемещенная сломанная единственная м/берцовая кость сможет принять full weight bearing?
      Можно подробнее рассказать про этапное удаление спиц под R-контролем?


      После формирования костной мозоли и утолщения перемещённой малоберцовой кости в местах её перехода в отрезки большеберцовой кости планируем постепенное удаление спиц по 1 спице в 1-2 месяца. Думаю, что всё это займёт не меньше года. О дальнейших результатах сообщу позже, по мере их получения.
      С уважением, Цветков ЕВгений

      [ Ответить ]
      • Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
        Отправитель: Сергей 27 Сентябрь 2009, 01:33
        Уважаемый Евгений. Поздравляю с такими результатами. Единственный вопрос - вы сами оперировали данного пациента

        [ Ответить ]
    Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
    Alexander Artemiev 26 Сентябрь 2009, 21:41
    Классно получилось. Мои поздравления.
    Понаблюдайте по возможности до конца, пришлите потом картинки.
    С уважением Александр Артемьев

    [ Ответить ]

    Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
    Alexander Chelnokov 26 Сентябрь 2009, 21:54
    > Недавно оперирован повторно- малоберцовая кость пересечена на
    > уровне верхнего и нижнего отрезков большеберцовой кости, перемещена
    > на область дефекта большеберцовой кости, фиксирована в аппарате.


    Можно поздравить коллег с решающими успехами - ликвидирован дефект мягких тканей и побеждена инфекция.

    Выбранный вариант замещения дефекта кости заставит очень долго ждать конечной точки лечения в виде опороспособной, безболезненной и функционально пригодной конечности без внешнего "железа". И после снятия аппарата придется годы спасаться от повторных переломов слабенькой "малобольшеберцовой" кости.

    Поэтому было бы полезно не ждать в аппарате год-полтора-два ее более-менее полноценного превращения в большеберцовую, а сделать в ближайшее время закрытый интрамедуллярнй остеосинтез. Это позволит практически
    сразу восстановить нормальное качество жизни, даст запас времени на утолщение-упрочнение кости, будет страховать от стрессовых переломов.

    [ Ответить ]

    • Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
      Отправитель: Неведров Александр (НИИСП им Склифосовского) 27 Сентябрь 2009, 20:08
      Александр, интрамедуллярный остеосинтез в этом случае- очень заманчивое решение. Поясните, пожалуйста, как технически в этом случае сделать интрамедуллярный остеосинтез? Как проводить штифт через малоберцовую кость, замещающую дефект? Или штифт проводить рядом с малоберцовой костью? Нет ли у Вас рентгенограмм подобных операций.

      Спасибо

      [ Ответить ]
      • Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
        Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Сентябрь 2009, 20:57
        НА> заманчивое решение. Поясните, пожалуйста, как технически в этом
        НА> случае сделать интрамедуллярный остеосинтез? Как проводить штифт
        НА> через малоберцовую кость, замещающую дефект?


        Полагаю, ее надо будет при этом продольно расколоть.

        НА> Или штифт проводить рядом с малоберцовой костью?

        Тоже принципиально возможный вариант, но надо смотреть по конкретной ситуации на обоих стыках с большеберцовой - на одной стороне перемещенная fibula может быть эксцентрично, на другом прямо по
        траектории гвоздя, или как-то еще. По-моему, желательно гвоздь разместить правильно по отношению к метафизам большеберцовой
        кости. Где при этом окажется малоберцовая - вряд ли сильно важно.

        НА> Нет ли у Вас рентгенограмм подобных операций.

        Мы не используем малоберцовую для замещения сегментарных дефектов, так что своих именно таких наблюдений не предвидится. Доводилось видеть у зарубежных коллег на конференциях.

        [ Ответить ]
      • Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
        Отправитель: Alexey Semenisty 27 Сентябрь 2009, 21:32
        Александр, на 6-ом этаже в НИИСП им Склифосовского лежит сейчас похожий пациент. Снимки там доступны)

        С уважением, А.Семенистый.
        ГКБ № 13, Москва.

        [ Ответить ]
        • Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
          Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Сентябрь 2009, 22:36
          Я знал, что Москва - маленький город, но чтоб настолько...
          ;-)

          [ Ответить ]
          • Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
            Отправитель: Александр Неведров (НИИСП им Н,В. Склифосовского) 30 Сентябрь 2009, 18:36
            Александр, я ординатор доктора, который лечит пациента, о ком говорит Алексей Семенистый, тибиализацию малоберцовой кости мы пока у него не выполнили.
            Так что не надо про маленькие и большие города :))

            [ Ответить ]
      • Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
        Отправитель: Alexey Semenisty 27 Сентябрь 2009, 21:43
        Вот здесь что-то похожее было.

        С уважением, А.Семенистый.
        ГКБ № 13, Москва.

        [ Ответить ]
    • Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
      Отправитель: Евгений Цветков 27 Сентябрь 2009, 22:06
      Доброго времени суток.
      Спасибо за дельный совет на счёт интрамедулярного остеосинтеза. Мы подумаем над этим.
      С уважением, Цветков Евгений.

      [ Ответить ]
    Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
    Александр А. 26 Сентябрь 2009, 23:57
    Очень интерсно!!! Наилучшие пожелания доведения до конца и поздравления с успехом.
    Кутков А.А., Краснодарский край.
    [ Ответить ]

    Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
    Антон Андрианов 27 Сентябрь 2009, 08:04
    Молодцы, коллеги.Первый этап - избавить больного от хронической инфекции, постельного режима Вы провели удачно.Впереди долгий процесс формирования регенерата из МБК.Тут возможны многие проблемы - от потери стабильности аппарата, Лоозеровского лизиса кости до инфекции в спицевых ранах.Если придется вдруг демонтировать аппарат досрочно по какой-то причине можете применить следующий прием. В оба метафиза вводите по 1 стержню 6мм и гипсуете голени с ними.Больной может наступать, стержни разгружают регенерат, не теряется длина сегмента, не отягощается остеопроз.Нами применялся не раз с хорошим результатом.
    [ Ответить ]

    • Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
      Отправитель: С. Киселев 27 Сентябрь 2009, 12:26


      ВОЗМОЖНО В ТАКИХ СЛУЧАЯХ БИОС С ПОСЛЕДУЮЩИМ ТРАНСПОРТОМ РЕГЕНЕРАТА. КОМПОНОВКУ АППВРАТА МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТАКУЮ (ФОТО ИЗ КЛИНИКИ ПРОФ. ФРИДРИХА - БРЕМЕН)


      [ Ответить ]
      • Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
        Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Сентябрь 2009, 21:18
        Сегментарный транспорт на гвозде (т.н. monorail) довольно широко известен. По-моему, первая публикация - M.Raschke et al., 1992. По ASAMI и другим митингам видно, что этот подход довольно популярен.
        Компоновка апппарата не сильно критична, можно обойтись одной опорой.
        Но здесь, наверно, это предложение уже запоздало, ведь дефект заместили малоберцовой, надо подумать,как с ней подружить гвоздь. Или Вы предлагаете сейчас еще сделать и транспорт большеберцовой, в качестве "монорельса" используя малоберцовую?

        [ Ответить ]
      • Re: Тяжёлая травма голени, остеомиелит
        Отправитель: Alexey Semenisty 27 Сентябрь 2009, 21:19
        Действительно, если прямо сейчас заштифтовать б-б кость, это может ибавить Вас и пациента от многих проблем. Дефект 17 см можно замещать прямо на штифте в аппарате на однои или двух уровнях (последнее быстрее, но технически сложнее). Думаю, выбранная тактика по замещению дефекта путем тибиализвции м\б кости вполне оправдана, особенно, учитывая рубцовые изменения мягких тканей. Штифт займет центральное положение в канале немного сдвинув перемещенную кость. Диаметр штифта минимум 10 мм, лучше больше. Если есть сомнения в наличии дремлющей, придушенной инфекции, лучще использовать штифт, покрытый цементом с антибиотиком, в этом случае диаметр такого штифта будет примерно 14 мм.. Нагрузку можно давать сразу!
        В нашей практике, мы сначала штифтуем, затем перемещаем м\б. Дефекты до 10 см замещаем билокальным аппаратом, выращивая регенерат как обычно.

        [ Ответить ]

     

    ( Ответить )