вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Дислокация головки м.берцовой кости
Alexander Artemiev 28 Ноябрь 2009, 23:12
|
Уважаемый Дмитрий и коллеги.
Удивительно, что эта тема всплыла только сейчас. На протяжении последних лет на форуме неоднократно демонстрировались рентгенограммы с подобным взаимоотношением берцовых костей, однако на это никто не обращал внимания.
Свой развернутый ответ дам в трех частях:
- каковы особенности удлинения голени;
- в каких случаях происходит дислокация малоберцовой кости;
- что делать в конкретной представленной ситуации.
Итак:
1. Каковы особенности удлинения голени.
Позволю себе привести цитату из изданной в прошлом году книги, в работе над которой приняли участие многие представители Ортофорума - Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 :
╚ри удлинении голени необходимо учитывать, что скелет этого сегмента нижней конечности образуют две кости - большеберцовая и малоберцовая. Несмотря на то, что формообразующая и опорная функция обеспечивается в основном большеберцовой костью, удлинять необходимо равномерно обе кости. При использовании аппарата Илизарова необходимо, чтобы как минимум одна спица фиксировала проксимальные фрагменты обеих костей и одна спица - дистальные фрагменты обеих костей. Проксимальную спицу проводят на уровне верхнего кольца через головку малоберцовой кости и проксимальный фрагмент большеберцовой кости. Дистальную спицу проводят через наружную лодыжку и дистальный фрагмент большеберцовой кости (рис.8.9).
Необходимо учитывать, что регенерат малоберцовой кости образуется гораздо быстрее,
чем большеберцовой (примерно в 1,5 раза). В тех случаях, когда спицу через головку малоберцовой кости не проводят или она в процессе удлинения прорезается, происходит низведение головки малоберцовой кости.
Оттуда же и рисунок
Абсолютную необходимость выполнения при этом остеотомии малоберцовой кости я не комментирую.
2. В каких случаях происходит дислокация малоберцовой кости.
Это происходит в тех случаях, когда:
- не выполняют остеотомию малоберцовой кости;
- не соблюдают описанные выше правила проведения спиц;
- малоберцовая кость срастается до завершения дистракции, что приводит к прорезыванию спицы,
проведенной через головку малоберцовой кости;
Чаще всего подобное встречается в детской ортопедической практике. Продвинутые ортопеды поэтому делают не остеотомию, а резекцию малоберцовой кости, чтобы исключить раннее сращение малоберцовой кости. Другие вообще не заморачиваются с этим.
Подробнее остановлюсь на тех редких случаях, когда это делают специально. В рамках эстетической коррекции т.н. истинной О-образной кривизны ног иногда худощавые пациенты просят убрать значительно выступающую по наружной поверхности колена "шишку", которая на самом деле является головкой малоберцовой кости. Летом 2008 г. этой проблеме был посвящен доклад коллег из РНЦ ВТО им.Илизарова. Возможно, когда доктора из этого центра смогут свободно и открыто высказывать своё мнение, они подробнее расскажут об этой методике и о тех авторах, фамилии которых стоят обычно после фамилии директора?
Суть методики заключается в том, что голень удлиняют на 1,5-2 см, выполнив остеотомию большеберцовой кости, но не выполняя остеотомию малоберцовой, а фиксируя её лишь в области наружной лодыжки. Таким образом, головка фибули низводится на указанную величину и прячется под наружный мыщелок большеберцовой кости. При этом достигается желаемый эстетический эффект.
До указанного мной доклада из Кургана я считал подобную ситуацию если не осложнением, то, по крайней мере технической ошибкой.
Однако за последний год я несколько раз успешно воспроизвел эту методику без каких-либо функциональных проблем.
В итоге из нескольких десятков случаев подобной дислокации берцовых костей, вольным или невольным свидетелем или соучастником которых мне довелось быть, я ни в одном случае не встретил, как мне казалось, ожидаемых проблем ни с малоберцовым нервом, ни со стабильностью коленного сустава. Максимальная величина низведения достигала 6-7 см.
3. Что делать в конкретной представленной ситуации.
Вижу несколько вариантов:
- пересечь малоберцовую кость и фиксировать спицей или резьбовым стержнем проксимальный фрагмент её к проксимальной опоре аппарата, а дистальный √ соответственно к дистальной опоре. Не видя аппарата, не могу подсказать, какой из многочисленных технических приемов для этого можно применить. Ну и продолжить дистракцию.
- не делать вообще ничего, а просто продолжить дистракцию. Следить за функцией колена и стопы. В случае развития проблем - прекратить вытяжение.
Кстати, проблемой-близнецом является сползание вверх наружной лодыжки с развитием подвывиха стопы в процессе удлинения голени. Но об этом √ до следующего раза.
С уважением Александр Артемьев
|
|
|
Ответить
|
Re: Дислокация головки м.берцовой кости
Дмитрий 29 Ноябрь 2009, 18:53
|
А.Артемьев и все-все! Спасибо зо Ваши отклики.
При ретроспективном просмотре рентгенограм выяслилась любопытная деталь. Головга была вывихнута до начала лечения у нас!!!
Итак, с самого начала. В одной из московских больниц по поводу открытого бамперного перелома через две недели восле травмы был произведен БИОС.Далее после "отхождения" струпов на передней поверхности голени, где первично была ушита рана открытого перелома, обнажился участок нежизнеспособной tibia. По поводу чего нами и была выполнена резекция, укорочение, остеотомия и удлинение... К своему стыду признаем, что вообще не обратили внимания на положение головки м\б кости на снимках после БИОСа (более ранние сники т.е до БИОСа недоступны).
Еще раз всем спасибо за комментарии. Теперь точно знаем, что на место малоберцовую двигать на будем. Но спицу в проксимальной опоре через нее проведем
IMG_1894.jpg
8KB (8924 bytes)
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
