Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Рефрактура голени
Ортопедия и травматология Отправлено Георгий 23 Март 2010, 23:36 ГКБ №1 Самара
Здравствуйте, коллеги! Пациент с рефрактурой голени.
Пациент массой 140 кг, с ССН, отеки, экзема голеней, рефрактура голени через 4 месяца со дня операции, излом штифта. Поделитесь,пожалуйста, вашими соображениями по дальнейшей тактике лечения.P.S. В данный момент экзема и отеки купированы. (Возможно оперативное лечение)

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Георгий
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Рефрактура голени
    Юхимчук Олег. г Киев. 24 Март 2010, 04:11
    Добрый вечер!Косоват да низковат перелом для стержня... Но, учитывая, что Вы изначально выбрали БИОС - повторно, также нужно фиксировать блок. стержнем, чтобы не нарушить периостальное кровоснабжение кости. Но, я бы советовал подобрать реконструктивный стержень с блокированием дистального фрагмента с помощью не менее 4-х разнонаправленых винтов.
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура голени
    Адонин 24 Март 2010, 04:15
    менять гвоздь.
    Лучше - на низкопрофильный, чтоб отверстие было не на месте перелома.
    Будет сложно удалять дистальный фрагмент гвоздя закрыто. Есть как импровизированны решения, так и специальный синтезовский набор - на форуме обсуждалось, на сайте АО есть видео.

    Как вариант у такого нехорошего соматически больного - пожертвовать голеностопом и пробить новый гвоздь через голеностоп , таран и пятку ( или же сделать это ретроградно, как гвоздь для артродеза)
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура голени
    Георгий 25 Март 2010, 00:46
    Спасибо, коллеги!
    Наверное ретроградный остеосинтез через пятку и таран - было бы самым надежным способом в данном случае, но пациент просит сохранить ему сустав. Стоит ли рассматривать вариант накостного остеосинтеза пластиной с аутопластикой по Хахутову?
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура голени
    Дмитрий 25 Март 2010, 00:50
    Добрый день, коллеги!
    Думаю наиболее оптимальным вариантом будет реостеосинтез стержнем.
    Дистальный фрагмент гвоздя, при отсутствии специализированного инструмента АО, можно удалить открыто - выполнить остеотомию передней
    стенки.
    Учитывая сроки, вполне вероятно, что одномоментно устранить смещение не получится, поэтому может потребоваться 2-х этапное лечение: 1)Удаление гвоздя и ЧКО 2) ЗИО с рассверливанием после восстановления оси и длины.
    Гвоздь, конечно же, лучше брать с расширенными возможностями дистального блокирования. Линейка таких гвоздей сейчас представлена довольно широко различными фирмами. У нас в клинике наиболее часто
    используется гвоздь MetaDiaFix-T, выпускаемый предприятием ЦИТО. В гвозде дистально раполагается овальное отверстие, в которое очень удачно вводятся два винта и заклиниваются между собой, обеспечивая угловую стабильность. Пример использования такого гвоздя привожу ниже.

    С уважением, Бекреев Дмитрий. УНИИТО



    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура голени
    Бережной Сергей 25 Март 2010, 16:28
    А почему не обсуждается вмешательство на малоберцовой кости? Без ее, как минимум, остеотомии восстановить ось не удастся. В идеале - не только остеотомия, но и фиксация ее отломков в правильном положении. Независимо от способа фиксации большеберцовой.
    С уважением, Бережной С.Ю., "Мединцентр" ГлавУпДК.
    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура голени
      Отправитель: Дмитрий Бекреев 28 Март 2010, 11:12
      Совершенно с вами согласен, что без остеотомии малоберцовой кости восстановить ось и длину tibia будет невозможно. Однако, необходимость синтеза ее вызывает сомнения. Во-первых - как найти то самое "правильное положение" и зафиксировать при давности травмы 4 месяца?
      Во время коррекции могут образовываться и угловая деформация, и диастаз между отломками малоберцовой кости. Во-вторых - в дальнейшем она может стать распоркой и не дать сблизиться отломкам большеберцовой кости.

      С уважением, Бекреев Дмитрий

      [ Ответить ]
      • Re: Рефрактура голени
        Отправитель: Filarit Gusamov 28 Март 2010, 19:30
        Да и с целью восстановлении функции это не к чему не приведет.
        Спасибо за дельные комментарии. :)

        [ Ответить ]
    Re: Рефрактура голени
    Максимов Сергей 26 Март 2010, 06:37
    Мне несколько непонятно стремление коллег использовать непременно штифт, больше смахивает на чисто "спортивный интерес":) Мне думается рациональнее использовать ЧКОС как основной метод фиксации (и коррекции). С уважением.
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура голени
    Шлаев Руслан 26 Март 2010, 23:09
    А почему бы не использовать для реостеосинтеза блокируемую пластину distal tibia?
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура голени
    Станислав Дмитриев 27 Март 2010, 14:18
    Уважаемый Георгий. Мне кажется причина рефрактуры , кроме веса пациента, проведение одного из винтов через линию перелома, дистальный отломок фиксирован фактически одним винтом. Согласен с коллегой Бекреевым по поводу ре-БИОСа именно штифтом с наиболее дистальной фиксацией и максимально возможным диаметром импланта. При весе 140 кг и сопутствующей патологии пациент ходить без нагрузки не сможет. Любая накостная конструкция обречена на перелом, не обсуждаю возможные проблемы с заживлением ран - это и так ясно.
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура голени
    Бережной Сергей. 27 Март 2010, 16:48



    А я бы хотел еще раз подчеркнуть ключевую роль вмешательства на малоберцовой кости в подобной ситуации. В приведенном примере при открытом переломе произошла потеря большого фрагмента большеберцовой кости. Фиксация интрамедуллярным гвоздем с одним блокирующим винтом проксимально и одним дистально. Плюс стабильный остеосинтез малоберцовой. Консолидация за три месяца без костной пластики в условиях ранней нагрузки.

    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура голени
      Отправитель: Адонин 27 Март 2010, 22:15
      "ключевая роль вмешательства на малоберцовой" - это достаточно спорный вопрос. Пластина на малоберцовую делает репозицию большеберцовой много проще, но периодически быстро сросшаяся малоберцовая становится распоркой, не дающей срастись большеберцовой.
      Я предпочитаю при подобных свежих переломах малоберцовую фиксировать ( конечно, если позволяют мягкие ткани), однако при несрастающемся переломе тибии я бы фибулу , наоборот, иссек ( или, как в данном случае, когда любой разрез может стать трагедией, не трогал бы, если сохранена подвижность на месте перелома). Однако - это ИМХО , и другие мнения в данной ситуации тоже вполне приемлемы.

      Коллеги, рекомендующие синтез пластиной и аппаратом, по-моему, невнимательно читали условие задачи - больной с комбинированной сосудистой недостаточностью, у которого, слава Богу, В ДАННЫЙ МОМЕНТ КУПИРОВАНА ЭКЗЕМА. Остеосинтез пластиной в данном случае - замечательный первый шаг по дороге к ампутации...

      [ Ответить ]
      • Re: Рефрактура голени
        Отправитель: Максимов Сергей 28 Март 2010, 23:37
        Насколько вмешательство для удаления сломанного дистального конца штифта будет щедяще для больного с комбинированной сосудистой недостаточностью и уменьшит риск рецидива экземы? Уже доказано что внеочаговый остеосинтез более агрессивный метод чем интрамедуллярнный, относительно трофики сегмента?

        [ Ответить ]
        • Re: Рефрактура голени
          Отправитель: Иван Лобанов 29 Март 2010, 02:08
          Здравствуйте, коллеги!
          Не очень понятно, чем же это "внеочаговый остеосинтез более агрессивный метод чем интрамедуллярнный, относительно трофики сегмента". Поэтому предлагаю такой вариант:
          удалить проксимальный фрагмент штифта и винт, идущий через линию псевдоартроза. Затем наложить аппарат Илизарова в компоновке, соотвествующей устранению варусно-антекурвационной деформации, остеотомировать малоберцовку и п о с т е п е н н о устранить укорочение и деформацию большеберцовой кости, после этого создать встречно-боковую компрессию, поддерживаемую в последующем. Если и это не возбудит регенерацию в зоне псевдоартроза, рекомендую уже примененный мной успешно прием: поперечная горизонтальная остеотомия через линию псевдоартроза и небольшой сдвиг фрагментов друг относительно друга для создания торцевого упора, нечто вроде медиализирующей остеотомии при псевдоартрозе шейки бедра. Затем компрессия по оси большеберцовой кости. Ну и нагрузка на ногу, конечно.

          [ Ответить ]
          • Re: Рефрактура голени
            Отправитель: Максимов Сергей 30 Март 2010, 05:06
            Уважаемый Иван Лобанов! Мой вопрос (обратите внимание, вопрос, а не утверждение)был риторический, так как я сам за ЧКОС, тем более, что в данном случае экзема наблюдалась у больного как раз после интрамедуллярного остеосинтеза.
            С уважением, Сергей.

            [ Ответить ]
    Re: Рефрактура голени
    Мацукатов Феодор 10 Апрель 2010, 20:29
    Уважаемый Георгий.
    Считаю, что в связи с давностью процесса, небольшой высотой дистального фрагмента, развившимися явлениями остеопороза и остеосклероза, не стоит наступать на те же грабли. У меня нет сомнений, что на данном этапе лучший выход - это аппарат Илизарова, если Вы им умеете пользоваться. Конечно же, для начала удалите остатки конструкции Биос. При наложении аппарата особое внимание уделите фиксации дистального фрагмента. По всей видимости, хотя бы на время, нужно будет фиксировать и стопу, опять-таки в связи с малой высотой дистального фрагмента. С тактикой по отношению к малоберцовой кости можно будет решить на операционном столе, когда станет ясно, мешает ли она устранению деформации или нет. Если же вы неровно дышите к БИОС, то после усранения аппаратом деформации и стабилизации ситуации, снимите его и забейте на здоровье стержень.
    С уважением.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0095336
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]