ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
последующие
|
Re: Препараты в травматологии
послал Андрей Волна 01 Май 2010, 13:52
|
Феодор, Вы не о том. Первое. В моей заметке Вы не найдёте того, что технологий Илизарова нужно стыдиться. Я как раз о том, что хорошая операция не нуждается в *ошаманливании*. И что понятие *золотой стандарт* не столько для врачей, сколько для пациентов. Своего рода направление минимизации дополнительно к травме получаемых в процессе лечения мучений. И это направление является общепризнанным на данный момент времени. Но это не значит, что никогда не будет другого стандарта. Всё развивается. В том числе и с Вашей помощью. Пока же лечение любого перелома любым аппаратом внешней фиксации, избранным в качестве окончательного способа хирургического воздействия на перелом является своеобразным *антистандартом*. Потому что не существует другого, столь же недружественного по отношению к пациенту, способа лечения, как аппарат внешней фиксации. Другое дело, что для любого перелома АВФ является лучшим биологическим решением (в случае ранней мобилизации смежных суставов и восстановления нагрузки) по сравнению с погружными конструкциями, так как вообще не требует никакого хирургического доступа, за исключением точек проведения спиц (винтов, стержней). Поэтому и *зоны ответственности* остеосинтеза АВФ, как окончательной, а не временной фиксации, достаточно чётко определены и в повторении не нуждаются. И Ваши разработки, направленные на возможное сокращение сроков сращения перелома являются лучшим доказательством того, что все усилия хирургов при лечении переломов аппаратами внешней фиксации должны быть направлены на минимизацию сроков использования внешней конструкции, так как любой аппарат - это круглосуточная угроза инфицирования и пациенту в аппарате жить не в кайф (стрёмно). То есть, может Вы сами того не замечая, оказались в логической яме-ловушке. Вы всеми силами стараетесь доказать то, что время нахождения аппарата на конечности пациента нужно сократить, высчитывая буквально каждый день полученной для пациента выгоды, в то же самое время применяя аппарат там и при таких обстоятельствах, где без него вообще можно и нужно обходиться. Ещё раз повторюсь, для меня Ваша работа и является лучшим подтверждением того, что аппарат внешней фиксации имеет весьма и весьма ограниченные и известные показания, так как: 1. Вы действительно боретесь и с завидным упорством бьётесь за каждый день нормальной для пациента жизни без аппарата. 2. Вы работаете в Кургане.
Второе. Если говорить о дистальных диафизарных и метадиафизарных винтообразных переломах голени 42А13 и, наверное и 42В13, то лечение данных низкоэнергетических повреждений и по сей день является предметом дискуссий. Но, не в контексте: пластина, гвоздь или аппарат, это достаточно поверхностный и потому малоинтересный уровень, а КАК - если пластина, КАК если гвоздь, и, вполне имеет право на существование, КАК - если аппарат. Два дня назад вернулся с курсов АО для европейских стран. Реально, эта тема и была одной из наиболее обсуждаемых в выделенное для дискуссий время. И здесь нелишне понимание концепции Спектра стабильности. То есть, того, что используя различную хирургическую технику и имплантаты можно добиваться различной степени микроподвижности между отломками, от абсолютной стабильности до очень относительной. Никто ещё не забыл, что одно из первых, ставших уже классическим исследований в АО было посвящено именно данным переломам. И, изучая результаты последовательного хирургического лечения 498 случаев низкоэнергетических винтообразных переломов костей голени путём открытой анатомичной репозиции, создания межфрагментарной компрессии и достижения абсолютной стабильности известные хирурги Т. Рюди и М. Аллговер в 98% случаев получили отличные и хорошие результаты. И в настоящее время эта технология является одной из стандартных, при правильном исполнении гарантирующих получение высокого процента отличных функциональных результатов. Условие - хорошее качество кости и мягких тканей, низкая энергия повреждения. Но такие переломы можно лечить и методом шинирования. Шинирования или пластиной или гвоздём. Понятно, что миниинвазивное шинироваие пластиной простого перелома является критичным и дискутабельным вопросом, что и обсуждалось. Основными пунктами дискуссий при этом были: методы закрытой репозиции, насколько длинной пластина должна быть, количество и дизайн винтов, плотность винтов, отличия стягивающего и репонирующего винтов, целесообразность удаления или сохранения последнего. В конечном итоге - к какой границе спектра - абсолютной или относительной стабильности нужно стремиться, когда и как. Сходные проблемы и при интрамедуллярном остеосинтезе данных повреждений. Да, интрамедуллярный остеосинтез - это классический путь достижения относительной стабильности. Но место в спектре стабильности может быть разным. Грубо говоря, *американский* вариант: точная, близкая к анатомичной репозиция, рассверливание, достаточно толстый гвоздь. В итоге, конечно, относительная стабильность, но - микроподвижность минимальна, поэтому сращение происходит с образованием МИНИМАЛЬНОЙ периостальной мозоли. С другой стороны - *европейский* вариант с действительно восстановлением только длины, оси и ротационного положения, более долгим по времени обретением признаков полноценной рентгенологической консолидации (что совершенно не исключает ранней нагрузки), и, так как микроподвижность здесь бОльшая, формированием ОТЧЁТЛИВОЙ периостальной мозоли. От себя добавлю, есть ещё и *русский* вариант (на курсах не обсуждался), крайне разболтанная фиксация тонким гвоздём сомнительного производителя в условиях сохраняющейся небольшой угловой деформации, недостаточного блокирования и очень, очень относительной стабильностью, близкой к нестабильности. Вижу сплошь и рядом. Обсуждению не подлежит, часто ведёт к перелому гвоздей, применяться не должен. Отчётливый тренд последнего времени для этих переломов - движение к *американскому* варианту, то есть к бОльшей стабильности. Наиболее обсуждаеме темы: способы репозиции, способы удержания отломков во время рассверливания, блокирование и время динамизации того или иного перелома, необходимость и возможность примениения блокирования с временной угловой стабильностью, в том числе и системы ASLS. Особенности лечения постоянными аппаратми не обсуждались, и не только потому, что это экзотика, а столько потоиу, что экспертов маловато. Для меня, допустим вопросы упрощения репозиции с помощью АВФ, создания и поддержания (или наоборот, ослабления?) сил межфрагментарной компрессии в процессе сращения перелома очень интересны, так как позволяют лучше понять концепцию Спектра стабильности, возможность и необходимость влияния на достигнутую стабильность с помощью аппарата. Но... Вас рядом не было, Феодор :-) , а больше экспертов там и не нашлось. Без иронии и магнитного поля, при этом с уважением и сохраняющейся грустью
Андрей Волна
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
