ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: Акромиально - ключичное сочленение -застарелый разрыв
послал Константин Деданов 30 Ноябрь 2010, 23:03
|
Добрый день, уважаемые коллеги! Выбор тактики оперативного пособия в этом случае должен, по моему мнению, основываться на двух основных положениях: наличии клиники артроза АКС (болевой синдром, хруст при движениях - субакромиальный импинджмент) и наличии признаков нестабильности АКС. Важно клинически определить мобильность ключицы по отношению к акромиону. Обсуждения в литературе допустимого уровня нестабильности в этом суставе достаточно редки. Ассоциация артроза и нестабильности требует открытой реконструкции клювовидно-ключичной связки с резекцией дистальной ключицы. Большинство методик акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной фиксации (винт Bosworth, hook plate и т.д.) рассчитаны все же на свежую (до 2 недель) травму и ставят целью создание условий для формирования на месте поврежденной клювовидно-ключичной связки рубцового регенерата, полноценного морфологически и функционально. В случае застарелого повреждения регенерат зачастую не образуется вообще или образуется с удлинением, что не решает проблему. Поэтому многие предпочитают в таких случаях замещение клювовидно-ключичной связки. В качестве трансплантата в застарелых случаях следует применять прочные синтетические материалы или использовать алло- или аутосухожилие. Имеются данные об использовании в качестве аутотрансплантата сухожилий длинной ладонной мышцы или полусухожильной. По моему мнению, дополнительная операционная травма, связанная с забором трансплантата, в этом случае не оправдана. Для использования аллосухожилия необходима уверенность в качественной его заготовке в лаборатории консервации, что у нас, например, хромает(((. Использование неабсорбируемого синтетического материала может вызвать асептическую реакцию тканей на инородное тело. В общем, проблема выбора трансплантата налицо. Расположение же трансплантатов имеет решающее значение для адекватного вправления ключицы по отношению к акромиону. Простые серкляжные методы (проведение трансплантата под верхушкой или шейкой клювовидного отростка) приводят в конечном итоге к тому, что ключица занимает положение переднего подвывиха по отношению к акромиону. Для того, чтобы этого избежать, существует несколько приемов. Во-первых, проведение трансплантата связки не под клювовидным отростком, а фиксация его в канале, расположенном в основании коракоида. Lemos и Morrison предлагают проводить трансплантат связки под коракоидом, но располагать костные каналы в ключице не в анатомических точках, а смещать их кпереди. Напомню, что при анатомической реконструкции клювовидно-ключичной связки (Mazzocca с соавторами) предложено формировать в ключице 2 канала для анатомического воспроизведения конической и трапециевидной порций клювовидно-ключичной связки. Один из них располагается на 45 мм медиальнее АКС и в задней части ключицы. Второй канал располагается примерно на 15 мм латеральнее первого и в центре ключицы. Описаны случаи переломов ключицы на месте сформированных каналов, поэтому еще одна методика (S.J.Nicholas) предполагает формирование одного канала в ключице, при этом второй конец трансплантата пропускают кпереди от ключицы. Фиксация трансплантатов в ключице может быть выполнена с использованием биодеградируемых винтов либо путем простого связывания концов трансплантата с прошиванием узла. Вопрос о необходимости резекции дистальной ключицы в случаях застарелой травмы находит все больше сторонников этой манипуляции. Резекция может быть выполнена открыто или артроскопически. Результаты обоих методов в равной степени удачны. Существует теоретическое преимущество выполнения артроскопической резекции по сравнению с открытой. При артроскопической резекции верхняя акромиально-ключичная связка, как правило, хотя и не всегда, может быть сохранена. Однако любая, артроскопическая или открытая резекция более 5,2 мм у женщин и 7,6 мм у мужчин может нарушить эту структуру. В связи с этим предложены минимальные резекции дистальной ключицы и дистального акромиона, чтобы избежать повреждения этих структур.
Таким образом, по моему мнению, оптимальной тактикой оперативного лечения данного пациента может быть артроскопическая резекция дистальной ключицы с субакромиальной декомпрессией и реконструкция клювовидно-ключичной связки.
С уважением, К.Деданов, Челябинск
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
