Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Непростой случай. Бедро, колено, голень.
Ортопедия и травматология Отправлено Денис Магданов 20 Апрель 2011, 21:18
Уважаемые коллеги. Хотелось бы услышать Ваше мнение по следующему случаю. На лечении в отделении находится пациент 45 лет. С диагнозом: Замедленно консолидирующийся надмыщелковый перелом левой бедренной кости фиксированный пластиной от 06.12.10. Ложный сустав большеберцовой кости левой голени фиксированный АНФ от 06.12.10.
Стойкая контрактура левого коленного, голеностопного суставов. Укорочение левой нижней конечности на 5 см. Обширные кожные рубцы верхней трети левой голени. Хроническая венозная недостаточность левой нижней конечности.
Жалобы: на невозможность активного сгибания в левом коленном суставе, нарушение опорной функции левой нижней конечности, укорочение левой нижней конечности на 5,0 см.

Анамнез: травма 18.06.10 в результате ДТП, водитель. Диагноз: Сочетанная травма головы, конечностей. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытый многооскольчатый внутрисуставной перелом мыщелков и нижней трети левой бедренной кости со смещением отломков. Открытый перелом костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Обширные рвано – ушибленные раны левого бедра, верхней трети левой голени. Находился на лечении в нескольких стационарах, где проводились оперативные вмешательства.

1. 18.06.2010 г. - ПХО открытого перелома костей левой голени, фиксация переломов костей левого бедра, голени в АНФ.

2. 08.07.2010 г. перемонтаж АНФ на левом бедре, голени, хирургическая обработка ран левой голени

3. 13.07.2010 г. кожная пластика гранулирующей раны левой голени перемещенным кожным лоскутом и свободная кожная пластика расщепленным кожным лоскутом.

4. 27.07.2010 г. перемонтаж АНФ на левом бедре, голени, вторичная хирургическая обработка ран левой голени.

5. 09.08.2010 г. – свободная кожная пластика гранулирующей раны левой голени.

6. 01.12.2010г.: Демонтаж АНФ с левого бедра, голени.

7. 06.12.2010г. Открытая репозиция, остеосинтез чрезмыщеково – надмыщелкого перелома левой бедренной кости пластиной со свободной костной пластикой из гребня левой подвздошной кости (во время операции из за сомнений в жизнеспособности костного отломка перелома бедра произведено его удаление. За счет чего образовался дефект костной ткани и укорочение левого бедра на 5,0 см; Мыщелки бедра были в сгибание, 5 месяцев нога не опорная, при попытке их репонировать крошились , зафиксировали как стояли. Остеосинтез переломов костей левой голени в АНФ.

Местно: Ходит при помощи костылей с попыткой полной нагрузки на левую ногу. Левый коленный сустав в положении разгибания. Движения в коленном суставе качательные. Воспалительных явлений области послеоперационных рубцов, мест выхода спиц нет. Анализы крови без воспалительной реакции.

На сегодня: с момента травмы прошло 10 месяцев.

Вопрос, что делать:
1. С бедром.
2. С голенью.
3. С коленным суставом.

Мысли:
№1. Оперативное лечение провести в два этапа. В первый этап голень, второй этап через 1 месяц бедро и коленный сустав.
Голень: выполнить остеосинтез левой большеберцовой кости интрамедуллярным стержнем с рассверливанием. На основании боковой рентгенограммы коленного сустава мыщелки бедра в сгибании, голень в переднем подвывихе, создается впечатление, что удастся завести стержень при такой контрактуре, или выполнить отсечение бугристости, попытаться согнуть колено и заштифтовать. Есть ли опыт штифтования при стойких контрактурах?
Бедро, коленный сустав: через 1 месяц срединным доступом с отсечение бугристости большеберцовой кости произвести реостеосинтез надмыщелкого перелома бедра с выведением мыщелков из сгибания. Коленный сустав: мобилизация головок четырехглавой мышцы бедра, артролиз, редрессация. Вопрос: на таком сроке – получиться ли одномоментно вывести мыщелки из сгибания или необходимы аппаратные способы устранения положения мыщелков?

Свободная костная пластика области перелома бедра.
Укорочение конечности заниматься после решения проблем.
№2. Выполнить вмешательства в один этап – срединным доступом с отсечением бугристости произвести вышеописанные операции.

Травматично, время операции большое, риски инфекционных осложнений очень высоки.

К сообществу за советом.

С Уважением Денис Магданов.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Денис Магданов
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Непростой случай. Бедро, колено, голень.
    александр ерохин 20 Апрель 2011, 22:44
    Непонятно,зачем нужно было в декабре снимать аппарат и переходить на пластину?Инфекции видимо не было,если через 5 дней проведен синтез пластиной со свободной пластикой.
    Не возникает желания снова перейти на аппарат?Тогда появились бы шансы и восстановить длину конечности и ,возможно,хоть шансов и не много, сохранить движения в коленном суставе.
    Что делать?-Ничего из оперативного лечения месяца 3,4-ждать консолидации,ну и провести пару курсов консервативного лечения лимфостаза,стимуляции остеогенеза(препараты улучшающие реологию,витамины,препараты кальция,БК,ЛФК,итп) итд.Далее смотреть состояние конечности и решать по реконструкции-ИМХО

    [ Ответить ]

    Re: Непростой случай. Бедро, колено, голень.
    Alexander Chelnokov 21 Апрель 2011, 00:46
    Заштифтовать большеберцовую кость при несгибающемся колене можно через расширенный доступ, то есть с артротомией. Это с подачи P.Tornetta считается оптимальным даже при нормальных движениях в колене, но при любых переломах в верхней трети.
    Бедро тут - аппаратом сильно не доработали, и дистальный отломок остался в рекурвации, и смещен на поперечник кзади. Так что мы бы малоинвазивно убрали пластину, аппаратом восстановили бы ось, и антеградно заштифтовали.
    [ Ответить ]

    • Re: Непростой случай. Бедро, колено, голень.
      Отправитель: Батал Шушания 21 Апрель 2011, 02:27
      кстати, о доступе:



      [ Ответить ]
    • Re: Непростой случай. Бедро, колено, голень.
      Отправитель: В.Машталов 21 Апрель 2011, 23:48
      Ув! Александр Николаевич, дай ссылочку на методику P.Tornetta введения штифта
      с ув. В. Машталов

      [ Ответить ]
    Re: Непростой случай. Бедро, колено, голень.
    Leonid Solomin 21 Апрель 2011, 23:43
    Уважаемый Денис Магданов!
    В целом согласен с мнением А.Челнокова. Однако фиксация гвоздя в дистальном фрагменте может быть нестабильной (Вы сами характеризовали структуру кости). Поэтому в аналогичной ситуации мы, очевидно, после коррекции деформации бедренной кости выполнили трансартикулярное штифтование обеих сегментов. Длинный индивидуальный гвоздь можно заказать в ЦИТО.
    Второй этап (после консолидации) - мобилизирующая операция на коленом суставе.
    Третий - устранение неравенства длин конечностей: удлинение и бедра и голени (проще, чем только бедра) или укорочение здоровой конечности.
    Возможны комбинации.

    С уважением,
    Л.Соломин
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0237363
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]