ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: Несращение шейки бедра
послал Djoldas Kuldjanov 16 Июль 2011, 12:24
|
До решения вопроса восстановления необходимо ответить на следующие вопросы:
-имеется ли ложный сустав шейки бедра?
-имеется ли инфицирование?
-имеется ли остеонекроз головки?
-какой из методов лучше?
Основным критерием ложного сустава является жалоба на внезапную боль на фоне благополучного течения заболевания после операции. Неожиданная боль в суставе после двух или трех месяцев безболезненной нагрузки является серьезным основанием для подозрения и тщатедьного мониторинга больного. Исследования на рентгене, где в первую очередь необходимо обратить внимание на качество репозиции и позицию имплантов. Изменение от первоначальной репозиции на 5 градусов или миграция импланта более 15 мм за кортикальный слой является настораживающим фактором.
Когда говорят о ложном суставе шейки бедра, многие автоматически называют 6 месяцев, но при проявлении ранних клинических симптомов можно смело ставить диагноз несращение, потому что обычно не наступает сращение. После появления этих признаков, надежд на сращение мало, и “ждать до конца” не решает проблему, а наоборот, теряется драгоценное время для восстановления. Чем ожидать, лучше найти время для мотивированной дискуссии с пациентом по поводу осложнения и совместного решения проблемы.
Тем более “независимо от метода фиксации переломов шейки бедра, осложняются ложным суставом” по данным некоторых авторов, при фиксации винтами до 14%, а при фиксации DHS до 50%. А Компьютерная Томография точно укажет уровень несращения и подтвердит правоту вашего предположения.
Внутрикапсулярные переломы могут осложнится ложным суставом в результате инфицирования. Сепсис очень быстро приводит к облитерации сустава. Для подтвержения диагноза применяется несколько методов исследований.
Так называемый “золотой стандарт”, пункционная биопсия через тонкую иглу не всегда является точным, т.е. остутствие инфекции на игле не является окончательным подтверждением отсутствия инфекции. Perry CR, Pearson RL, Miller GA; Accuracy of cultures of material from swabbing of the superficial aspect of the wound and needle biopsy in the preoperative assessment of osteomyelitis; J Bone Joint Surg [Am] 1991 Jun;73(5):745-9
Повышенная ESR (СОЭ) всегда будет при инфекции в организме, но повышение ESR в норме наблюдается до одного года после артропластики. Повышение ESR после одного года при отсутствии другого очага инфекции в организме является подозрением на инфекцию в суставе. Ritter MA, Esterhai JL; Prevention, diagnosis, and treatment of postoperative wound infections in adult hip and knee reconstruction In Orthopaedic Knowledge Update Hip and Knee Reconstruction; (ed) Callaghan JJ, Dennis DA, Paprosky WG, Rosenberg AG; Chapt 3 pp17-26; AAOS 1995
Некоторые рентгенологи очень негативно относится к проведению МРТ исследования больным с имплантами, но многие современные импланты сделаны из немагнитных материалов, и можно смело проводить любые исследования, включая МРТ.
Обнаруженный частичный АВН на МРТ (обычно в центре головки бедра) не является противопоказанием к реконструктивным операциям на проксимальном отделе бедра!
“In spite of what seems to be contrary to the containment approach of Perthes disease, valgus intertrochanteric osteotomy for un-united femoral neck fractures in the presence of femoral head osteonecrosis has a respectable success rate”
Marti RK, Schuller HM, Raaymakers EL; Intertrochanteric osteotomy for non-union of the femoral neck; J Bone Joint Surg [Br] 1989 Nov;71(5):782-7
“valgus intertrochanteric osteotomy has been effectively applied as a primary treatment for osteonecrosis of the femoral head in young patients” Maistrelli G, Fusco U, Avai A, Bombelli R; Osteonecrosis of the hip treated by intertrochanteric osteotomy. A four- to 15-year follow-up.; J Bone Joint Surg [Br] 1988 Nov;70(5):761-6
По поводу чем и как фиксировать, я давал подробный анализ в предыдущих дискуссиях.
Все разговоры по дополнению фиксации винтами или продолжения ходьбы на костылях как и все остальные методы: fibular osteosynthesis, quadratus femoris muscle-pedicle graft, anterior trochanteric muscle-pedicle graft, vascularized fibular graft, vascularized iliac bone graft, по нашему опыту и тому, что нам известно, в сравнении с вальгусной остеотомией приводили к ограниченному успеху..
Валгусная остеотомия - целая ортопедическая наука, т.е. “jewel of reconstruction” и, к сожалению, становится редко выполняниной операцией. Операция, кроме создания механического преимущества, также является малоинвазивной. Главная задача - расположение линии перелома на 25 градусов к оси бедра, а анатомическая ось к вертикали имеет разницу 9 градусов.
Чрезмерный вальгус ухудшает кровеснабжение головки, но здесь нет необходимости чрезмерной вальгизации. “Also, extreme valgus positioning of the femoral head causes obstruction of the vessels of the ligamentum teres” Smith FB; Effects of rotatory and valgus malpositions on blood supply to the femoral head; J. Bone Joint Surg. 41A:800, 1959
Но, “as the intertrochanteric osteotomy diminishes Pauwels angle (the fracture obliquity), the entire joint reaction force becomes normal or perpendicular to the fracture surface - shedding its entire shear component”, т.е. как раз увеличения давления на головку (Joint reaction) приведет к компрессии в зоне ложного сустава.
Преоперационная планирование на тригонометрическом калькуляторе поможет избежать ошибок. Harper MC, Canale ST, Cobb RM; Proximal femoral osteotomy: a trigonometric analysis of effect on leg length; J Pediatr Orthop 1983 Sep;3(4):431-4
Во избежании вальгизации конечности, во время операции надо латерализо вать диафиз. Выработанная тактика лечения обоснована на материале более 800 вылеченных переломов шейки бедра.
  
Djoldas Kuldjanov, M.D.
Associate Professor
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
