вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: тяжёлое повреждение локтевого сустава
Данила Курышев 25 Октябрь 2011, 13:37
|
Оперировали в четверг. Начали с лучевой кости. Легко фиксировали её TEN закрыто ретроградно. Приняли решение ревизовать сустав задним доступом. Открытии локтевую кость , выполнен остеосинтез ульнарным блокируемым гвоздём. Продолжили разрез на плечо. Отломки мыщелков смещены во всех мыслимых направлениях, ротированы, практически лишены связи с мягкими тканями и окружены хрящевой мозолью. Имеются фиброзные сращения отломков плеча с проксимальными отделами костей предплечья. Проксимальный фрагмент плеча упирается в суставные поверхности предплечья. Осумкованные остатки одежды. Операционная картина смещения отломков не позволяла сделать «приблизительную репозицию» - для минимального сближения отломков их было необходимо полностью мобилизовать. Мыщелковые отломки собраны в единый блок, фиксированы спицами и финтами. Сухожилие трицепса сохранило связь с локтевым отростком по наружной поверхности. Локтевой нерв из заднего доступа выявить не удалось. Внутренний надмыщелок - где то сильно спереди. Топографически по краю локтевой кости удалось обнаружить атрофичный тяж, напоминающий раздавленный нерв. С ревизией не упорствовали – повреждение нерва должно быть очень протяжённым и слишком выражен рубцовый процесс с этой зоне. В дальнейшем надо, видимо, будет делать «вставку». После собирания мыщелков состыковали полученный конгломерат с проксимальной частью плеча. Фиксация реконструктивной LCP за наружный, самый крупный фрагмент в районе головки мыщелка. В дефект метафиза – гранулированный ‘’CronOS’’ + ванкомицин. После тщательных санаций и лаважей перешли к закрыванию раны, намереваясь смонтировать Илизарова. Немедленно выяснилось, что как раз на самой середине раны, над локтевым отростком края кожи сводятся с критическим натяжением. Кости предплечья при малейшем движении в суставе вывихивались кнаружи, что потребовало фиксации спицей сустава (луч-головка). Разгибание в суставе также не давало возможности ушить кожу без натяжения. Причиной помехи виделось изменение взаимоотношений тканей и рубцовый конгломерат по передней поверхности плеча и локтевого сустава, после репозиции отломков сместившийся кпереди. Операционный отёк был минимален. Сразу родилось запоздалое соображение. Было бы не лишним перед открытым вмешательством наложить дистракционный аппарат, дать дозированное удлинение за предплечье и создать запас пространства, выполняя некоторый «таксис» отломков плеча, а не идти сразу на прямую репозицию. Почему то задним умом думается, что это значительно бы облегчило работу с мягкими тканями. Рана была закрыта с натяжением краёв при помощи эластичных нитей на степлерных скобках. В таких условиях пришлось отказаться от монтажа илизаровского АВФ и активизации сустава – теперь рану надо закрывать этапно. Смонтирован ExFIX c шарниром по осевой спице – сама спица удалена. Наложен VAC на рану. Оставили катетер в сплетении, обезболивали 3 суток маркаином.
Никакого удовлетворения вмешательство не принесло. Сомнений в необходимости открытого вмешательства и реконструкции анатомии - ретроспективно прибавилось. А тут ещё и Каддафи убили…
|
|
|
Ответить
|
Re: тяжёлое повреждение локтевого сустава
Александр Ельцин 26 Октябрь 2011, 01:26
|
Уважаемые коллеги, терпения Вам и ещё раз терпения.
А теперь простите за назойливость. Вы просили совета, мы высказывали свои соображения.....
Задний доступ к локтевому суставу в данном клиническом наблюдении обеспечил Вам минимум возможностей, по сравнению с 2-мя коллатеральными доступами (см п.4 моего комментария по планированию операции): Вы толком не увидели и не мобилизовали нервы: локтевой и лучевой, не смогли провести мобилизацию и дистракцию фрагментов плечевой кости, - и как следствие, - неадекватное и неконтролируемое сопоставление отломков, дефицит мягких тканей и неясная перспектива по нервам, которые по предоперационной клинике были целы.
Согласен с Вами, удовлетворения от выполненной операции нет.
Ну и ещё, а после операции можно сделать рентген так, чтобы самим было понятно, где кости, а где металл? Как минимум, некорректно!
А.Г. Ельцин.
|
[
Ответить ]
|
Re: тяжёлое повреждение локтевого сустава
Отправитель: Данила Курышев 28 Октябрь 2011, 06:07
|
Уважаемый Александр Геннадиевич!
Ещё раз сердечно благодарим Вас за участие в обсуждении, советы и комментарии и пожелания нам успеха и терпения.. Ваши соображения мы, конечно же, при планировании операции принимали в расчёт и , упаси боже, не иронизировали над ними. Спросивший слушает разные мнения коллег пытается составить представление о способах разрешения проблемы. Советующий не всегда может лично осмотреть больного, осмотреть оригиналы результатов исследования, к глубокому сожалению, присутствовать на операции (свежий взгляд и опытный ум всегда в дефиците!). Советующий всегда вынужден строить свой комментарий, исходя из скупых и, не всегда качественных обрывков информации по больному. Есть и наща вина в отношении качества предоставленного материала. Тем не менее советы, хотя и не в том объёме , на который рассчитывали – поступили. Единомнения в них не прослеживается. Хочу обратить внимание на очень лаконичный и взвешенный камент Агалакова.
По существу Вашего комментария - с конца. Я понимаю раздражение по поводу рентгенограмм после оперативного лечения. С оригинала – достаточно легко читается. Снимки рентгенограмм выполнены фотографированием. Сжаты с потерей качества. Засвечены, баланс белого. Много степлера. Жёстко – рентгенологи не могут победить страха перед аппаратами, делая поправки на штанги (карбон ведь). Каюсь, не смог на следующий день присутствовать при укладке больного. Поток пятничных операций украл минимальное свободное время. Это исправим. Этапы операции контролировались не только глазом, но и ЭОП. Снимки с бумаги не решился выкладывать в виду их плохого конечного качества.
< Задний доступ к локтевому суставу в данном клиническом наблюдении обеспечил Вам минимум возможностей, по сравнению с 2-мя коллатеральными доступами> - два доступа для ревизии всего и сразу, конечно, лучше чем один. Я всё же не соглашусь с мнением о минимуме возможностей заднего доступа. С точки зрения репозиции плеча этот доступ один из удобных. На предоперационном КТ хорошо видно что в плане репозиции задний доступ не хуже. Лучевой нерв мы и не собирались ревизовать во что бы то ни стало. Локтевой нерв размозжён и представлен истончённым тяжом. Сшивать встык нечего, медиально хаотичная рубцовая и хрящевая ткань – и мы не упорствовали в диссекции и поиске здоровых отделов, оставив это на следующие этапы. Целью операции являлось выполнение репозиции и удаление нежизнеспособного-инфицированного и инородного. Операция велась под жгутом. Коагуляцией останавливать кровотечение из рубцов было крайне сложно. Без жгута начинало кровить ото всюду. Трижды меняли турникет и затягивать вмешательство не было желания. Напомню – оперативное лечение происходило в сроки позднее месяца после травмы. Срок вмешательства это отдельная тема. Совершенно не отрицаю, что боковые доступы могли бы быть выгоднее в данной ситуации. Но уже вот так.
< не смогли провести мобилизацию и дистракцию фрагментов плечевой кости, - и как следствие, - неадекватное и неконтролируемое сопоставление отломков,> - это несправедливый упрёк. Достаточно посмотреть на операционные фотографии. С мобилизацией дистракцией и репозицией никаких проблем не было. По внутреннего блока плеча понятие репозиция вообще было условно. Вся мозаика расползалась даже при проведении осевой спицы. Значительная часть фрагментов мыщелка и внутренней колонны плеча вообще отсутствовала изначально.
Повторюсь, было бы хорошо нам догадаться произвести перед открытым вмешательством аппаратную дистракцию. Для рубцовых и ретрагированных мягких тканей это было бы неплохо и обеспечило бы более простые манёвры с отломками. Задний доступ тут не виновен. Я забыл отметить что у больного абсолютно отсутствуют какие-либо коллатеральные связки в суставе. В конце вмешательства происходило спонтанное вывихивание костей предплечья. Лучевую кость пришлось фиксировать через головку мыщелка временной спицей.
< дефицит мягких тканей> - это правда. Кожа в проекции травмы спаяна с тканями и почти не смещается. Изменение положения отломков привело к такому негаданному результату. Мы этого не предвидели, если честно. Будем закрывать этапно. Нет, однако, уверенности, что боковые доступы позволили бы ушить обе раны. Вы бы ушивали раны любой ценой?
Перспективы по нервам – только локтевой. Неврология его осталась прежней.
Отвечаю по-эстонски, с запаздыванием. Надеюсь, я не очень эмоционально написал и не допустил бестактностей! Простите и меня за назойливость
С уважением к Вам, Александр Геннадиевич!
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
