AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Старый знакомый DHS - эпизод 2
Ортопедия и травматология Отправлено Alexander Chelnokov 21 Май 2012, 23:48
Мужчина 55 лет, оперирован полтора месяца назад в Прокопьевске.
Картина вот такая. Интересен еще и фрагмент спицы в вертлужной впадине. Ходит с костылями, не нагружая оперированную ногу. Что будем делать? Оставить как есть и подождать? Клинковая пластина? Гвоздь? Сразу эндопротез? Что бы сделали?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Alexander Chelnokov
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Георгий Комаров 22 Май 2012, 00:44
    Думаю, если подождать ещё 1,5 месяца - картина прояснится в ту, или иную сторону. Склоняюсь к тому, что всё же срастётся ( и про спицу можно будет забыть). Я бы рекомендовал начать приступать, но не более 20% массы тела, и обязательно рентген через 2 недели после начала нагрузки. Физиопроцедуры местно (витафон), минералы, витамины.

    [ Ответить ]

    • Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
      Отправитель: Alexander Chelnokov 22 Май 2012, 11:21
      Вот мы тут и опасаемся, что картина прояснится в "иную сторону". Когда окончательно прорезавшимся винтом будет поврежден хрящевой покров и головки, и впадины, решение принять будет легче, конечно. Выбирать уже будем между эндопротезами разных модификаций.
      Насчет витафона, минералов и витаминов задумался. В доступных номерах журнала "Здоровье" ничего не нашел о их пользе при несостоятельном DHS.



      [ Ответить ]
    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Батал Шушания 22 Май 2012, 01:10
    Учитывая возраст пациента, напрашивается реконструкция одним из перечисленных методов, кроме эндопротезирования! Я бы отложил эндопротезирование на самую дальнюю полку! Если бы тут рассматривался пациент,возрастом около 65-70 и старше, то тогда я бы рассматривал в первую очередь эндопртезирование, потому что этих пациентов как можно раньше нужно активизировать и возвращать к привычной им жизни, что возможно достичь эндопротезированием сустава!
    С уважением, Шушания Батал
    [ Ответить ]

    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Alexbone 22 Май 2012, 01:49
    Наинтереснейший случай! Извините, а что за имплант такой? Российский?
    Если оставить так - нестабильно и развалится дальше как ни береги. Сломанная спица судя по направлению была антиротационной, которая сломалась при постановке DHS шурупа, когда он начал брать (мужчина еще молодой для остеопороза) и шейка ротировалась сломав спицу (рабочая версия). От этой же ротации и нестабильность получилась и все теперь разваливается.
    Если ставить более стабильный гвоздь - уже есть дорожка для cut-out как было в "моем" случае. Следовательно нужен угол 85-90, но не 135. Значит blade plate, DCS. Я бы дал шанс, может и напрасный. Есть "за" (хорошая мозоль) и "против" (AVN головки, которая потеряла сферичность, что более склоняет к протезу). Травматологи скажут blade plate, ортопеды - протез с длинной ножкой! За протез и то, что можно мобилизовать пациента, избежать контрактуры которая будет больше если пробовать сохранить головку и срастить перелом.

    [ Ответить ]

    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Быстров Сергей 22 Май 2012, 11:09
    Здравствуйте. Считаем возможным подождать. Пусть ходит с костылями без нагрузки, пройдет курс массажа. И время покажет. Возможно, если перелом шейки не срастется, после формирования мозоли в вертельной области скорее всего протезирование сустава.
    [ Ответить ]

    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Игорь Кучерявый 22 Май 2012, 11:26
    Конечно показан гвоздь. Если обсуждать этот перелом в историческом аспекте)) то, т.к. перелом простирается от латеральной шейки до проксимального диафиза, то фиксировать его надо, если пластиной, то длинной DCS. Если возвращаться в древность дальше - то длинная клинковая с углом 95гр., и в гипс)))
    По поводу эндопротезирования. Не рановато? Асептического некроза в головке нет, основная проблема - в вертельной области, диафиз вверху проблемный. Понадобится длинная нога?
    [ Ответить ]

    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Maxim Agalakov 22 Май 2012, 12:44
    95 градусный клинок, по-моему, оптимальное решение: нижний полюс скорее всего цел, фиксация надежная, на клинке можно вальгизировать.
    [ Ответить ]

    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Cергей Дукер 22 Май 2012, 18:11
    Можно конечно побороться растянув эксперименты на 6-10 мес.
    С другой стороны 55 не 35. коксартроз какой никакой есть......
    [ Ответить ]

    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Виноградский Александр 22 Май 2012, 22:38
    Зная Александра Николаевича, можно предположить что гвоздь давно уже забит, а может и перелом уже консолидирован в правильном положении.
    Интересно винт прорезается или сразу введен в таком положении? Если сразу - может и срастется без дальнейшего смещения, о ранней нагрузке конечно забыть
    Если режется - ждать нечего, надо пересинтезировать. Клинком представляется проще, гвоздем интересней.
    [ Ответить ]

    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Anton Kovalenko 22 Май 2012, 22:42
    Так не честно! Все ответы уже подсказаны в предыдущей задаче - клинковая пластина 95гр.))


    С уважением, Коваленко А.Н.
    [ Ответить ]

    • Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
      Отправитель: Дедок Михаил 22 Май 2012, 23:24


      А головке по моему кердык!
      На снимке обвел участок остеолизиса.

      [ Ответить ]
    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Александр Ангельский 23 Май 2012, 00:23
    Безусловно требуется реостеосинтез, оптимальное решение на мой взгляд достаточно длинная версия вертельного гвоздя (не 180 мм, а хотя бы 200-220-240 мм, но можно и длиннее), я бы взял более тупой угол направления винтов или клинка 90 - 120-125, в крайнем случае 130 градусов. На картинке похоже 135. Двухвинтовая конструкция, на мой взгляд, более лучшее решение, например Affixus имеющий возможность частичной блокировки 10 мм винта. Можно при удалении DHS провести костную пластику верхнего полюса головки, вариантами кости или Chronos.Мне кажется очень принципиально восстановить потерянную длину бедра при реостеосинтезе. Это должно дать возможность для либо восстановления, либо базы для эндопротеза при развитии дефекта верхнего полюса при аваскулярном некрозе головки. Лизис кости вокруг винта уже есть, и значительный. Спица, значение иметь, на мой взляд не должна, и находится в массиве кости таза. Нагрузка по заживлению ран после реостеосинтеза, что тоже может создать нетривиальную проблему. С уважением Александр Ангельский.
    PS. Понимаю, что возможно это вызовет определенное неприятие в свете современных воззрений на лечение данных повреждений, но в крайнем случае если надо в первую очередь восстановить опороспособность бедра и считать сустав потерянным и подлежащим протезированию, то в советские времена была и методика трансартикулярной фиксации тазобедренного сустава для артродезирования. Тогда ее делали в том числе трехлопастным гвоздем. Интерполируя на современные реалии при таком подходе можно использовать блокированный гвоздь. После сращения проксимального бедра сустав разблокировать. С год назад видел на консультативном приеме ошибочный остеосинтез чрезвертельного перелома проксимальным гвоздем чрезсуставно. После сращения и удаления гвоздя исход был у пациента удовлетворительный (по рентгенограммам, самого пациента не видел). С уважением Александр Ангельский
    [ Ответить ]

    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Алексей 23 Май 2012, 22:47
    Судя по снимку и возрасту необходима нога Вагнера и любая press-fit чашка(какие есть в закупке, или какую может себе позволить пациент). Хотя, по поводу ноги, подойдет и ревизионный Цвай. Голова некротизируется, без нагрузки разовьется остеопроз. Отломок с малым вертелом в рубцах болтается по-моему. Реостеосинтез к успеху не приведет.
    [ Ответить ]

    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    олег ли 26 Май 2012, 19:35


    Тогда присоединюсь к травматологам. Наверно пытаться сохранить голову всеж надо. Однозначно сказать нельзя. Думаю может помочь КТ (есть ли мозоль, дыры в голове и шейке). Мое мнение по возможности перевести в вальгус чтоб избежать рецедива варус-коллапса и перераспределить нагрузку со скомпрометированной зоны головки. Ресинтез с аугументацией штифтом поскольку медиальной опоры не будет.
    [ Ответить ]

    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Alexander Chelnokov 26 Май 2012, 22:16


    Спасибо за интересное обсуждение. Действительно, головка сохраняет сферичность, кровоснабжение ее должно быть сохранено, так что есть смысл сделать реконструкцию.
    Удалили DHS, пришлось вытащить единым блоком, винт прокручивался. . Опознавательных знаков на имплантате не обнаружили. Дополнительный винт был введен во фрагмент, который оказался не связан ни с чем, так что удалили и его После удаления была хорошая подвижность. Сделали остеосинтез вот так. Комментарии и критика приветствуются.

    [ Ответить ]

    • Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
      Отправитель: Бережной Сергей 27 Май 2012, 00:56
      Отлично.

      [ Ответить ]
    • Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
      Отправитель: Иван 27 Май 2012, 02:52
      Александр, насколько трав матичным был доступ, почему отказались от введения деротационного винта, ведь он, кажется, уменьшает риск кат-аута. Какая программа реабилитации - когда разрешили нагрузку и какую? Спасибо за интересный пример.

      [ Ответить ]
      • Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
        Отправитель: Игорь Кучерявый 27 Май 2012, 11:26
        Кстати, если посмотреть на боковую проекцию, так хорошо видно, что над винтом располагается отверстие от DHS, прорезавшее верхнюю стенку. Второй винт болтался бы там, мешая зарастанию и увеличивал бы риск прорезывания данной конструкции.
        Насчет плана реабилитации (с учетом расположения винта точно под старым прорезавшимся вверх отверстием) -тоже хотел бы поинтересоваться.


        2Коваленко - Клинковой пластине тут не место, ИМХО)))

        С уважением,
        Кучерявый Игорь,
        г. Сергиев Посад.


        [ Ответить ]
      • Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
        Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Май 2012, 11:33
        > Александр, насколько трав матичным был доступ,

        Доступ для удаления был во всю длину пластины, раз пришлось удалять, не разбирая. Рану зашили. И для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза был обычный для этого доступ.

        > почему отказались от введения деротационного винта, ведь он, кажется, уменьшает риск кат-аута.

        Деротационный винт нужен, если проксимальный отломок уж совсем короткий, т.е. когда перелом шейки бедра.

        > Какая программа реабилитации - когда разрешили нагрузку и какую?

        Пока с полной нагрузкой не определились. Наверно, не будем с ней спешить.


        [ Ответить ]
    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Батал Шушания 27 Май 2012, 01:09
    Я думаю, что все сделано правильно и за сохранение тазобедренного сустава стоило побороться! И это было сделано на хорошем профессиональном уровне! Теперь нужно ждать! Если будет возможность, сообщите сообществу отдаленные результаты операции. Будем ждать:))
    [ Ответить ]

    Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
    Anton Kovalenko 27 Май 2012, 11:24
    Гвоздик 125 или 130гр.? Почему не 120? Почему не клинковая?
    Хочется, чтобы Вы рассказали, почему (основываясь на чем) приняли именно такое решение.
    Спасибо.
    [ Ответить ]

    • Re: Старый знакомый DHS - эпизод 2
      Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Май 2012, 11:40
      130 градусов. Как-то насчет 125 тут не знаю, чем бы он был более подходящий?
      Клинковых пластин у нас принципе штук несколько есть, но длины клинков у них остались "неходовые". И посадочные долота какие-то страшные. Мы сейчас предпочитаем даже для вальгизирующих остеотомий гвозди - можно делать "открытый клин".

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0000009
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]