Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Вечная память Ортопедия и травматология
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Вывих бедра
Общие вопросы/General questions Отправлено Иван 27 Декабрь 2012, 09:13
Уважаемые коллеги, ниже приводятся данные о методах ведения пациентов после устранения вывиха бедра, не сопровождающегося переломами.

PDF, 251 Kb
Как Вы увидите данные существенно разнятся. Какую тактику предпочитаете использовать Вы?

<  |  >

 

  • Сообщения о Общие вопросы/General questions
  • Также Иван
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Вывих бедра
    Александр Петрушин 27 Декабрь 2012, 18:26
    Скелетное вытяжение в течение 5 нед, зетем разгрузка на костылях стоько же. Разгрузку выдерживают далеко не все.
    [ Ответить ]

    Re: Вывих бедра
    Алексей 27 Декабрь 2012, 21:05
    Раз без перелома, значит сустав стабилен, 4 недели вытяжения, с костылями ещё два месяца без опоры. У нас как то так...
    [ Ответить ]

    Re: Вывих бедра
    Pavel Ivanov 28 Декабрь 2012, 23:43
    Уважаемый Иван!

    Я очень благодарен Вам за то, что Вы подняли эту тему. Примечательно
    то, что перед тем, как задавать свой вопрос на Ортофоруме, Вы провели
    большую работу сами. Собрав все варинаты лечения, Вы представили их
    нам в очень удобном виде. Спасибо! Это всем нам пример для подражания.

    > Какую тактику предпочитаете использовать Вы?

    В течении последнего года наша тактика при данной патологии следующая.
    При поступлении - в операционную, где закрыто под общей анестезией
    проводим вправление вывиха. Под контролем ЭОП"а проводим тестирование
    стабильности сустава путем движений в суставе до крайних положений
    (кстати, если кто-то знает точную методику стресс-теста для
    тазобедренного сустава - просьба поделиться). При отсутствии
    нестабильности сустава (а за год таковой ни разу не было) скелетное
    вытяжение не накладываем. Через 1-2 дня после частичного стихания
    болевого синдрома разрешаем ходьбу при помощи костылей без нагрузки на
    травмированную ногу (правда пациентов с изолированным повреждением у
    нас за год было один или два, остальные с вывихом бедра в составе
    множественной или сочетанной травмы, у них сроки постельного режима
    могут быть дольше, что обусловлено сопутствующей патологией). Если
    лежание в кровати затягивается, со 2 дня пациент начинает активные и
    пассивные движения в тазобедренном суставе без ограничений. Нагрузку
    на ногу начинаем через 1,5 месяца и доводим до полной за 2-3 недели.
    Пока никаких отличий от ранее применявшейся тактики (скелетное
    вытяжение - 6 недель, далее костыли без нагрузки - 4-6 мес) в плане
    ранних или отсроченных результатов нами не замечено.

    Но это еще не все. Сейчас мы планируем начать применение другой, еще
    более "безграмотной", тактики. И вот после чего.
    Пару месяцев назад я проходил базовый курс АО, во время которого во
    время дискуссии проф. Кристиан ван дер Веркен, спросил меня "А почему
    нагрузку на ногу вы начинаете через 1,5 месяцев?". После того, как я
    что-то промямлил в ответ он сказал: "У нас по другому. Мы требуем,
    чтобы больные давали полную нагрузку на ногу к 7-му дню после травмы!
    Уже лет двадцать как." После этого он довольно убедительно обосновал,
    почему стоит делать именно таким образом. Одним из положений, была его
    устная ссылка на одну из статей двадцатилетней давности (я запомнил
    лишь только - авторы из Шотландии), где проводится анализ отдаленных
    результатов применения в том числе и упомянутых подходов. Так вот,
    деформирующий артроз развивается у всех (у 100%) больных перенесших
    вывих бедра, вне зависимости от проведенного лечения. Разницы в
    функциональных исходах и частоте аваскулярного некроза нет. Пока я не
    удосужился поискать эту работу. Может кто-то подскажет название, если
    встречалось?

    Мне кажется, что когда-то придуманный (и до сих пор никем не
    проверенный) красивый тезис о необходимости разгрузки хряща сустава
    путем вытяжения (я уже много лет не верю, что привязав за веревочку
    груз 6-8 кг можно растянуть тазобедренный сустав), а также легенда о
    мягкости головки бедренной кости и подверженности ее деформациям при
    обедненном кровоснабжении (сам лично за свою жизнь сломал несколько
    сверл, пытаясь просверлить лишенный кровоснабжения каменной плотности
    склерозированный конец отломка кости при остеомиелите) требуют
    пересмотра. Мне до сих пор не понятно, почему хрящ головки бедра,
    каждый день испытывающий биологическую нагрузку при ходьбе и стоянии,
    должен после вывиха бедра на много месяцев перестать ее испытывать.
    Ведь при другой патологи, при сломанной кости или поврежденных мягких
    тканей всем уже очевидно что, чем раньше после восстановления анатомии
    (а при вывихе бедра анатомия кости почти и не страдает) начнется
    полная нагрузка, тем лучше.

    К примеру, ведь мы раньше были уверены, что чем дольше, как минимум 7
    дней, вводить сильные антибиотики после операции, тем меньше будет
    гнойных осложнений. Оказывается, это абсолютно не так.

    Простите за крамолу, дорогие коллеги. Натура такая.

    Желаю удачи.


    С уважением,

    Павел Иванов
    отделение множественной и сочетанной травмы
    НИИСП им. Н.В. Склифосовского
    г. Москва
    [ Ответить ]

    • Re: Вывих бедра
      Отправитель: Иван 29 Декабрь 2012, 00:36
      Здравствуйте, Павел Анатольевич,спасибо за Ваш положительный отзыв на мою небольшую работу.
      Честно говоря, я ждал именно такого мнения.
      Обрекать пациентов на МЕСЯЦ постельного режима с шиной Белера и скелетным вытяжением или их "закокситивание" на такой же срок ради эфемерной "разгрузки сустава" так же считаю мягко говоря сомнительным лечением.
      Интересно, что рекомендации, скажем, Каплана 50х годов прошлого века выглядят более современными, чем данные отечественной литературы последних лет.

      [ Ответить ]
    Re: Вывих бедра
    Паськов Роман 30 Декабрь 2012, 14:19
    Коллеги, может быть Вам будут интересны эти работы? http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/82-B/5/679.full.pdf
    http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/83-B/8/1119.long
    Конечно, они напрямую не относятся к травмам тазобедренного сустава, но, на мой взгляд, связаны с обсуждаемой проблемой.


    [ Ответить ]

    Re: Вывих бедра
    Maxim Agalakov 06 Январь 2013, 11:41
    Мы стараемся придерживаться тактики описанной в Роквуде: "The rate of avascular necrosis is highest in hips reduced after 6 hours; thus, it may be reasonable to delay full weight-bearing in these cases for 8 to 12 weeks. In the absence of fracture fixation, patients requiring open reduction may be treated with the same protocol as after successful closed reduction.
    For patients whose hips have been reduced within 6 hours, the standard postreduction regimen includes a brief period of rest for several days to 2 weeks followed by mobilization. Continuous passive motion is desirable to avoid the intra-articular adhesions and arthritis that come from long immobilization (144). Extremes of motion are avoided for 6 to 8 weeks to allow for capsular healing. Likewise, early mobilization of patients is best for their overall condition"
    Есть одна загвоздка - МЭСы! Если не прицепить пациента на скелетку, то, как правило, он убегает раньше всяких сроков (ни один не возвращался).
    [ Ответить ]

    Re: Вывих бедра
    Владимир 11 Январь 2013, 02:36
    Все сокращения сроков лечения вывихов бедра (и не только этих повреждений), по-моему, никакого отношения к медицине не имеют. С приходом нового столетия больница, где я работал, получила и нового главного врача, с новым подходом к российскому здравоохранению в целом. Когда он выразил мне недовольство сроками лечения (пресловутый койко-день) на травматологическом отделении, я сказал, что сокращение этих сроков отразится на отдаленных результатах («не навреди»). В ответ он с легким грузинским акцентом спросил: «А какое отношение это имеет к коммерции?».
    В советские времена я выписывал «Экспресс-информацию» по травматологии и ортопедии (издавался этот журнал всесоюзным институтом научной и технической и информации), где в краткой форме излагались все значимые работы по различным отраслям в ведущих иностранных журналах. Помню множество работ, где приводились данные об отдаленных результатах тяжелых повреждений тазобедренного сустава (а вывих бедра – это тяжелая травма и тяжелое испытание для головки бедра, даже если нет сопутствующего перелома). Так вот, во всех работах отмечалось прямая корреляция развития асептического некроза головки бедра со сроками разгрузки сустава. Чем разгрузка длительнее, тем реже развивается это осложнение.
    Скелетное вытяжение накладывают не для того, чтобы «растянуть тазобедренный сустав», а для того чтобы разгрузить. Это разные вещи. По поводу «мягкости» и «каменной плотности». При асептическом некрозе образуются очаги остеонекроза, которые в процессе реваскуляризации при благоприятных условиях (разгрузка сустава) замещаются остеогенной тканью и в процессе дифференцировки трансформируются в нормальную костную ткань. Но при неблагоприятных условиях (перегрузка сустава) на границе участка остеонекроза и окружающими тканями развиваются перифокальная зона фиброза, а затем на фоне вторичных циркуляторных нарушений формируется зона перифокального костного склероза. Гистологически в этот период костные балки лишены остеоцитов, пространства между ними заполнены белковыми массами, участок остеонекроза отграничен фиброзной тканью. Далее происходит сминание зоны остеонекроза сопровождающееся переломами субхондральной костной пластинки с отслойкой суставного хряща от зоны остеонекроза с локальным механическим его повреждением, дегенерацией и отслоением.
    Все это давно доказано экспериментальными исследованиями как у нас, так и за рубежом (Welfling J. – 1967, Ayrolles Chr. – 1962, Hungerford D. и Leung P. – 1983 и т.д.).
    К сожалению, «искусство врачевания» утрачивается. Зачем Кристиану ван дер Веркену правильно лечить вывих бедра, когда при его «методе» все 100% вернутся к нему для эндопротезирования и принесут немалый доход.
    Извините, но таково уж мое мнение.

    [ Ответить ]

    • Re: Вывих бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2013, 13:13
      Приветствую,

      > Все сокращения сроков лечения вывихов бедра (и не только этих повреждений), по-моему, никакого отношения к медицине не имеют. С
      [...]
      > Все это давно доказано экспериментальными исследованиями как у нас, так и за рубежом (Welfling J. – 1967, Ayrolles Chr. – 1962, Hungerford D. и Leung P. – 1983 и т.д.).
      > К сожалению, «искусство врачевания» утрачивается. Зачем Кристиану ван дер Веркену правильно лечить вывих бедра, когда при его «методе» все 100% вернутся к нему для эндопротезирования и принесут немалый доход.


      Отличие медицинской науки от религии и других догматических учений как раз в том и заключается, что сегодня может оказаться ошибкой то, что вчера считали непреложной истиной. Постоянно продолжается сбор наблюдений, проводится анализ, делаются новые выводы и прежние представления пересматриваются. Иной раз довольно радикально.
      То есть если подходы 50-летней давности не считать догмой во веки веков, а воспользоваться сегодняшними прекрасными возможностями по доступу к актуальной информации, то легко можно найти вполне убедительные публикации о более ранней нагрузке после устранения вывиха бедра.
      Например, "So after careful evaluation of the patients and the kind of treatment, we recommend the following: 1. Immediate, gentle reduction of the hip joint; 2. Bedrest for 14 days; 3. Early mobilization with full weight bearing." http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9273491

      И даже еще более быстро, ранее 14 дней: "Early mobilization was concluded to be a safe and more comfortable method of after-treatment." http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8432570
      И оказывается, что при сравнении групп больных с более и менее быстрым возвратом к нагрузке при многолетноем наблюдении разница не выявляется.

      Если быть в курсе сегодняшнего состояния проблемы, может быть, будет меньше желание про уважаемого коллегу злые глупости писать.

      > Извините, но таково уж мое мнение.

      Ценность мнения определяется не тем, что оно "мое", а тем, на чем оно основано.

      [ Ответить ]
    • Re: Вывих бедра
      Отправитель: maxim agalakov 12 Январь 2013, 14:30
      >В советские времена
      - довольно многовремени прошло с тех пор
      >а для того чтобы разгрузить.
      мифическое понятие от советских времен
      >При асептическом некрозе образуются очаги остеонекроза, которые в процессе реваскуляризации при благоприятных условиях (разгрузка сустава) замещаются остеогенной тканью и в процессе дифференцировки трансформируются в нормальную костную ткань. Но при неблагоприятных условиях (перегрузка сустава) на границе участка остеонекроза и окружающими тканями развиваются перифокальная зона фиброза, а затем на фоне вторичных циркуляторных нарушений формируется зона перифокального костного склероза. Гистологически в этот период костные балки лишены остеоцитов, пространства между ними заполнены белковыми массами, участок остеонекроза отграничен фиброзной тканью. Далее происходит сминание зоны остеонекроза сопровождающееся переломами субхондральной костной пластинки с отслойкой суставного хряща от зоны остеонекроза с локальным механическим его повреждением, дегенерацией и отслоением.


      - пора начинать выписывать что-то более современное


      [ Ответить ]
    • Re: Вывих бедра
      Отправитель: Pavel Ivanov 12 Январь 2013, 23:54
      Владимир, спасибо за участие в дискуссии и позицию.

      > К сожалению, «искусство врачевания» утрачивается. Зачем Кристиану ван дер Веркену правильно лечить вывих

      Вот у меня к Вам только два вопроса. А в чем проявляется искусство врачевания при лежании больного с грузом в течение 1,5 месяцев? И еще.
      А если, например, Ваш коллега заставит пациента лежать в таком положении 3 месяца, то будет ли он считается в 2 раза более искусным и профессиональным, чем Вы?

      Спасибо.

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0177487
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]