Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Ортопедия и травматология Отправлено Ю.В. 15 Февраль 2013, 18:45
Уважаемые коллеги прошу совета. Благадарен за конструктивную пормощь. У больной травма обоих бедер в ДТП 2010 года. После БИОС оскольчатого перелома проксимального бедра слева в ноябре 2010 года несращение,
лечение в АВФ. Реннтген картина на данный момент. Вопрос - возможна ли 1)односессионная вальгусная остетомия с фиксацией болкирующим гвоздем или 130 градусной пластиной.
2)вальгусная остеотомия с фиксацией АВФ.
3)эндопротезирование.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Ю.В.
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
    Alexey Semenisty 16 Февраль 2013, 09:54
    Уважаемый Ю.В, технически возможны все три варианта: 1,2 и 3. Только не совсем понимаю, зачем нужен третий, и в чем преимущества 2-го перед 1-ым? Нужно очень тщательное предоперационное планирование. Одной, представленной, передне-задней рентгенограммы для этого недостаточно. Да и вообще,для конструктивной помощи информации мало.
    [ Ответить ]

    Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
    Александр Ангельский 16 Февраль 2013, 16:08
    Есть еще распространенная в советские времена медиализирующая вальгизирующая остеотомия с фиксацией пластиной типа Петрулиса Петуховой или пластиной Цито. Мне кажется важно исправить деформацию, а чем зафиксировать дело предпочтений и логики хирурга. Но в данном случае не понятно как данная рентгенкартинка соотносится с клиникой , ведь при таких р-граммах может ничего не беспокоить пациента и тогда операция не имеет необходимости. Как часто бывает на форуме представляется мало данных. Но ведь мы лечим не р-грамму, а пациента, и представлять только р-грамму не описывая клинику не совсем корректно, особенно при испрашивании совета у коллег. Если представляется р-грамма, как в данном случае, то хотя бы 2 проэкции. Решение по данному вопросу может зависеть от функции т/б сустава, а на Ваших р-граммах даже в одной проэкции его сложно оценить. Следовательно вопрос о протезировании не может быть однозначно решен.
    [ Ответить ]

    • Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Февраль 2013, 12:19
      > Есть еще распространенная в советские времена медиализирующая
      > вальгизирующая остеотомия с фиксацией пластиной типа Петрулиса Петуховой


      Медиализация тут не нужна в принципе, она потом нагрузку на колено неправильную создаст.

      > или пластиной Цито. Мне кажется важно исправить деформацию, а чем
      > зафиксировать дело предпочтений и логики хирурга. Но в данном случае не
      > понятно как данная рентгенкартинка соотносится с клиникой , ведь при


      Ситуация достаточно типовая, проявляется хромотой и укорочением в первую очередь.

      [ Ответить ]
    Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
    Ю.В. 16 Февраль 2013, 19:25


    Больной 60 лет, соматически здорова.Предпочтение 1 варианту.
    [ Ответить ]

    Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
    Alexander Chelnokov 16 Февраль 2013, 20:39
    Согласен с Алексеем, вопрос "возможна ли?" тут не самый актуальный. Как говорится, возможно все, что не противоречит фундаментальным законам мироздания. Наверно, подразумевается все-таки другой вопрос - что предпочесть?
    Надо тщательно спланировать коррекцию, как Алексей уже сказал. Сделать снимки обоих бедер на протяжении, посмотреть, что с длиной. Наложить проксимальные отделы бедер друг на друга, посмотреть, на каком уровне на сколько отклонилось.
    Преимуществом внутрикостной фиксации и чрескостного остеосинтеза будет возможность сделать открытый клин, выигрыш в длине можно получить. Вариант с пластиной и минус-клином вполне рабочий. Наверно, есть клиники, где и сегодня предпочтут аппаратом исправлять. Можно вторым этапом заштифтовать. Вот как-то так в итоге хорошо бы, чтобы выглядело.

    [ Ответить ]

    Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
    Филипчук Виктор 17 Февраль 2013, 00:11
    Ув. Ю.В.!
    Коррекцию необходимо проводить не только с учетом ШДУ, но и учетом механической оси конечности : варус -вальгус –норма коленного сустава. Метод CORA Dror Paley.Необходими произвести расчет латерализации или медиализации дистального фрагмента Тема уже обсуждалась 02 Ноябрь 2009
    Филипчук Виктор
    [ Ответить ]

    • Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Февраль 2013, 12:21
      > Коррекцию необходимо проводить не только с учетом ШДУ, но и учетом
      > механической оси конечности : варус -вальгус-норма коленного сустава.
      > Метод CORA Dror Paley.


      Это даже избыточно. Если у пациента до травмы были нормальные по форме симметричные конечности (что достаточно оснований полагать), то изменилась только форма бедренной кости, остальное осталось по-прежнему. Так что достаточно ограничиться только картиной противоположного бедра в качестве шаблона, остальные отделы конечности
      по форме симметричны.


      > Необходими произвести расчет латерализации или
      > медиализации дистального фрагмента


      Тут ни о какой медиализации даже думать не надо, при правильной вальгизации диафиз вернется в более латеральное положение.

      [ Ответить ]
    Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
    Ю.В. 17 Февраль 2013, 01:56
    Планирую заштифтовать с клином основанием кнаружи, за одну сессию. Возможно ли это при наступившей ретракции мышц?
    [ Ответить ]

    • Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Февраль 2013, 12:55
      С тем, ЧТО собрались сделать - более-менее понятно. Как уже говорилось, возможно все... В том числе, и открытый клин основанием кнутри, что IMHO предпочтительнее. Есть другой вопрос - как делать?
      Вы бы показали на скиаграммах предоперационное планирование, что куда переместится, что получится с длиной? Можно было бы более предметно обсудить, стоит ли делать именно так, и если да, то как.

      [ Ответить ]
      • Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
        Отправитель: Leonid Solomin 17 Февраль 2013, 20:50
        > С тем, ЧТО собрались сделать - более-менее понятно. Как уже
        > говорилось, возможно все... В том числе, и открытый клин основанием
        > кнутри, что IMHO предпочтительнее. Есть другой вопрос - как делать?
        > Вы бы показали на скиаграммах предоперационное планирование, что куда
        > переместится, что получится с длиной? Можно было бы более предметно
        > обсудить, стоит ли делать именно так, и если да, то как.




        Не могу не согласиться с Филипчук Виктором - вера в то, что "все было хорошо до операции и надо только сравнить с другой ногой" слегка умаляется, когда с пол-годика ВСЕ коррекции планируешь только на основе телеРг.

        ... кстати, на одном из недавних Вреденовских чтений мы касались того, "откуда растут уши" у метода CORA Dror Paley (кстати, даже сам термин не Дрор предложил). Загляните в старенькие методички КНИИЭКОТ. Там даже oblique plan deformity correction (правда в русской транскрипции) имеется! Дрору, конечно, честь и хвала - сделал общедоступный
        популярный продукт.

        ... кстати, возможно пригодятся примеры планирования коррекций проксимального отдела бедра, имеющиеся здесь:
        http://rniito.org/download/Ref-Lines-Angl.pdf


        С уважением,
        Л.Соломин

        [ Ответить ]
        • Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
          Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Март 2013, 10:34
          Привет, дорогой Леонид Николаевич!

          > Не могу не согласиться с Филипчук Виктором - вера в то, что "все было
          > хорошо до операции и надо только сравнить с другой ногой" слегка
          > умаляется, когда с пол-годика ВСЕ коррекции планируешь только на
          > основе телеРг.


          Если полагать, то это изолированный locus morbi, и не брать в расчет неожиданности типа неправильно сросшегося еще и надмыщелкового перелома бедра или еще чего, чем тут для планирования так уж нужна телеR, и недостаточна картинка противоположной бедренной кости?

          > ... кстати, возможно пригодятся примеры планирования коррекций
          > проксимального отдела бедра, имеющиеся здесь:
          > http://rniito.org/download/Ref-Lines-Angl.pdf


          Счас вот прочитаем, и выяснится, что всю жизнь прожили неправильно.

          [ Ответить ]
          • Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
            Отправитель: Leonid Solomin 03 Март 2013, 13:41
            Александру Николаевичу (и всем участникам Форума) - здравствовать!
            > Если полагать, то это изолированный locus morbi, и не брать в расчет
            > неожиданности типа неправильно сросшегося еще и надмыщелкового
            > перелома бедра или еще чего, чем тут для планирования так уж нужна
            > телеR, и недостаточна картинка противоположной бедренной кости?

            По большому счету согласен - если глубоко уверен, что фокус
            единственный - сравни со здоровой. Ну и ... когда возможность получения теле- (панорамной) Рг станет общедоступной, то, думаю, планировать любую деформацию по телеРг станут не только те, кто занимается этим специализированно.



            Приложенный пример - не строго по рассматриваемому случаю. Но, может быть, кому-нибудь пригодится.

            С уважением,
            Л.Соломин


            [ Ответить ]
    Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
    Екимов Михаил 17 Февраль 2013, 18:00
    Добрый вечер, Уважаемые коллеги. В подобных случаях, для фиксации после остеотомий хорошо зарекомендовали себя PFNa и DCHS. Единственно, что хочется отметить, так это остеопороз шейки и головки бедра. В подобном случае у нас была нестабильность остеосинтеза и пришлось делать эндопротезирование, причём используя ревизионную ножку Вагнера. Я бы рекомендовал сначала провести курс терапии остеопороза - (Бивалос+препараты кальция), в течении месяцев 3-х, а затем уже думать об операции. Творческих успехов.
    [ Ответить ]

    Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
    Кутков Александр Александрович 17 Февраль 2013, 18:12
    Уважаемый Ю.В.
    Информации действительно маловато, если больной всего 60 лет и она соматически здорова, почему несращение после первого БИОС, и где его делали?
    (видимо неправильно была выбрана конструкция или технические ошибки при установке). Каково состояние мягких тканей после АВФ? Судя по состоянию костной ткани мне кажется о протезировании думать ещё рано, поносят её ещё родные ноги. В остальном полностью согласен с Алексей Юрьевичем (Семенистым) и Александром Николаевичем Челноковым, который для Вас практически и предоперационное планирование провёл, придерживался бы такой же тактики. Угол открытый кнаружи представляю с трудом, либо идёте заведомо на ещё большее укорочение, либо будет большой костный дефект.
    Спасибо.
    Кутков Александр Александрович.
    [ Ответить ]

    Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
    Виктор 18 Февраль 2013, 19:25

    -Возможна ли такая остеотомия с последующей фиксацией перелома гвоздём PFN?
    -при выполнении такой операции, нужно ли пользоваться столом Хоули или дистрактором?
    [ Ответить ]

    Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
    Djoldas Kuldjanov, M.D. 03 Март 2013, 10:27
    Уважаемый Ю.В.

    Восстановительные операции на проксимальном бедре являются прерогативой крупных центров. И эти операции не из тех, где достаточно “взглянуть только один раз”, и для осуществления необходимы не только базовые ортопедические знания, а также оснащение. Рентген во время операции, рентгенопроницаемый стол и наличие имплантатов для фиксации.



    При реконструкции проксимального бедра стандартным исследованием является прямой таз и снимок на всю длину конечности. Отдельно тазобедренный сустав в отведении и в приведении, где смотрим наличие мобильности сустава, иначе ретрагированные мышцы или неподвижный сустав не даст положительный результат даже после хорошей коррекции.



    На форуме участились злоупотребления коротким сообщением, хотя возраст, вес, рост, а также активность пациента играют важную роль. Описание амплитуды движения в суставе: параметры наружной и внутренной ротации, в отведении и приведении сустава являются обязательным при реконструкции.



    В зависимости от преференций врача для фиксации подойдет любой из названных фиксаторов. Можно фиксировать наружным фиксатором, состоящим из минимальных частей: две стержня в шейку и два в диафиз, который дадут достаточно свободы для коррекции: латеризацию и удлинение.



    Интрамедуллярная фиксация также является фаворитной, но больше для небольших вальгусных и ротационных коррекций. Гвоздем легче коррегировать поперечную остеотомию, где установку можно закончить блокированием. Для больших вальгусных остеотомий с гвоздем нужны особые навыки, потому что ретрагированные мышцы при варусной установке имеют тенденцию срезание (cut off) гвоздем в проксимальной части бедра. Тут пригодятся рентген снимки доказывающие о наличия мобильности сустава. Если отсутствуют движения, тогда сразу можно идти на мягкотканые работы, например, тенотомию вокруг сустава.



    “Есть еще распространенная в советские времена медиализирующая вальгизирующая остеотомия с фиксацией пластиной типа Петрулиса Петуховой или пластиной Цито”



    При варусной деформации происходит укорочение, а медиализация создаст валь