Ответить
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Alexey Semenisty 16 Февраль 2013, 09:54
|
Уважаемый Ю.В, технически возможны все три варианта: 1,2 и 3. Только не совсем понимаю, зачем нужен третий, и в чем преимущества 2-го перед 1-ым? Нужно очень тщательное предоперационное планирование. Одной, представленной, передне-задней рентгенограммы для этого недостаточно. Да и вообще,для конструктивной помощи информации мало.
|
[
Ответить ]
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Александр Ангельский 16 Февраль 2013, 16:08
|
Есть еще распространенная в советские времена медиализирующая вальгизирующая остеотомия с фиксацией пластиной типа Петрулиса Петуховой или пластиной Цито. Мне кажется важно исправить деформацию, а чем зафиксировать дело предпочтений и логики хирурга. Но в данном случае не понятно как данная рентгенкартинка соотносится с клиникой , ведь при таких р-граммах может ничего не беспокоить пациента и тогда операция не имеет необходимости. Как часто бывает на форуме представляется мало данных. Но ведь мы лечим не р-грамму, а пациента, и представлять только р-грамму не описывая клинику не совсем корректно, особенно при испрашивании совета у коллег. Если представляется р-грамма, как в данном случае, то хотя бы 2 проэкции. Решение по данному вопросу может зависеть от функции т/б сустава, а на Ваших р-граммах даже в одной проэкции его сложно оценить. Следовательно вопрос о протезировании не может быть однозначно решен.
|
[
Ответить ]
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Февраль 2013, 12:19
|
> Есть еще распространенная в советские времена медиализирующая
> вальгизирующая остеотомия с фиксацией пластиной типа Петрулиса Петуховой
Медиализация тут не нужна в принципе, она потом нагрузку на колено неправильную создаст.
> или пластиной Цито. Мне кажется важно исправить деформацию, а чем
> зафиксировать дело предпочтений и логики хирурга. Но в данном случае не
> понятно как данная рентгенкартинка соотносится с клиникой , ведь при
Ситуация достаточно типовая, проявляется хромотой и укорочением в первую очередь.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Ю.В. 16 Февраль 2013, 19:25
|
Больной 60 лет, соматически здорова.Предпочтение 1 варианту.
|
[
Ответить ]
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Alexander Chelnokov 16 Февраль 2013, 20:39
|
Согласен с Алексеем, вопрос "возможна ли?" тут не самый актуальный. Как говорится, возможно все, что не противоречит фундаментальным законам мироздания. Наверно, подразумевается все-таки другой вопрос - что предпочесть?
Надо тщательно спланировать коррекцию, как Алексей уже сказал. Сделать снимки обоих бедер на протяжении, посмотреть, что с длиной. Наложить проксимальные отделы бедер друг на друга, посмотреть, на каком уровне на сколько отклонилось.
Преимуществом внутрикостной фиксации и чрескостного остеосинтеза будет возможность сделать открытый клин, выигрыш в длине можно получить. Вариант с пластиной и минус-клином вполне рабочий. Наверно, есть клиники, где и сегодня предпочтут аппаратом исправлять. Можно вторым этапом заштифтовать. Вот как-то так в итоге хорошо бы, чтобы выглядело.
|
[
Ответить ]
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Филипчук Виктор 17 Февраль 2013, 00:11
|
Ув. Ю.В.!
Коррекцию необходимо проводить не только с учетом ШДУ, но и учетом механической оси конечности : варус -вальгус –норма коленного сустава. Метод CORA Dror Paley.Необходими произвести расчет латерализации или медиализации дистального фрагмента Тема уже обсуждалась 02 Ноябрь 2009
Филипчук Виктор
|
[
Ответить ]
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Февраль 2013, 12:21
|
> Коррекцию необходимо проводить не только с учетом ШДУ, но и учетом
> механической оси конечности : варус -вальгус-норма коленного сустава.
> Метод CORA Dror Paley.
Это даже избыточно. Если у пациента до травмы были нормальные по форме симметричные конечности (что достаточно оснований полагать), то изменилась только форма бедренной кости, остальное осталось по-прежнему. Так что достаточно ограничиться только картиной противоположного бедра в качестве шаблона, остальные отделы конечности
по форме симметричны.
> Необходими произвести расчет латерализации или
> медиализации дистального фрагмента
Тут ни о какой медиализации даже думать не надо, при правильной вальгизации диафиз вернется в более латеральное положение.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Ю.В. 17 Февраль 2013, 01:56
|
Планирую заштифтовать с клином основанием кнаружи, за одну сессию. Возможно ли это при наступившей ретракции мышц?
|
[
Ответить ]
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Февраль 2013, 12:55
|
С тем, ЧТО собрались сделать - более-менее понятно. Как уже говорилось, возможно все... В том числе, и открытый клин основанием кнутри, что IMHO предпочтительнее. Есть другой вопрос - как делать?
Вы бы показали на скиаграммах предоперационное планирование, что куда переместится, что получится с длиной? Можно было бы более предметно обсудить, стоит ли делать именно так, и если да, то как.
|
[
Ответить ]
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Отправитель: Leonid Solomin 17 Февраль 2013, 20:50
|
> С тем, ЧТО собрались сделать - более-менее понятно. Как уже
> говорилось, возможно все... В том числе, и открытый клин основанием
> кнутри, что IMHO предпочтительнее. Есть другой вопрос - как делать?
> Вы бы показали на скиаграммах предоперационное планирование, что куда
> переместится, что получится с длиной? Можно было бы более предметно
> обсудить, стоит ли делать именно так, и если да, то как.
Не могу не согласиться с Филипчук Виктором - вера в то, что "все было хорошо до операции и надо только сравнить с другой ногой" слегка умаляется, когда с пол-годика ВСЕ коррекции планируешь только на основе телеРг.
... кстати, на одном из недавних Вреденовских чтений мы касались того, "откуда растут уши" у метода CORA Dror Paley (кстати, даже сам термин не Дрор предложил). Загляните в старенькие методички КНИИЭКОТ. Там даже oblique plan deformity correction (правда в русской транскрипции) имеется! Дрору, конечно, честь и хвала - сделал общедоступный
популярный продукт.
... кстати, возможно пригодятся примеры планирования коррекций проксимального отдела бедра, имеющиеся здесь:
http://rniito.org/download/Ref-Lines-Angl.pdf
С уважением,
Л.Соломин
|
[
Ответить ]
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Март 2013, 10:34
|
Привет, дорогой Леонид Николаевич!
> Не могу не согласиться с Филипчук Виктором - вера в то, что "все было
> хорошо до операции и надо только сравнить с другой ногой" слегка
> умаляется, когда с пол-годика ВСЕ коррекции планируешь только на
> основе телеРг.
Если полагать, то это изолированный locus morbi, и не брать в расчет неожиданности типа неправильно сросшегося еще и надмыщелкового перелома бедра или еще чего, чем тут для планирования так уж нужна телеR, и недостаточна картинка противоположной бедренной кости?
> ... кстати, возможно пригодятся примеры планирования коррекций
> проксимального отдела бедра, имеющиеся здесь:
> http://rniito.org/download/Ref-Lines-Angl.pdf
Счас вот прочитаем, и выяснится, что всю жизнь прожили неправильно.
|
[
Ответить ]
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Отправитель: Leonid Solomin 03 Март 2013, 13:41
|
Александру Николаевичу (и всем участникам Форума) - здравствовать!
> Если полагать, то это изолированный locus morbi, и не брать в расчет
> неожиданности типа неправильно сросшегося еще и надмыщелкового
> перелома бедра или еще чего, чем тут для планирования так уж нужна
> телеR, и недостаточна картинка противоположной бедренной кости?
По большому счету согласен - если глубоко уверен, что фокус
единственный - сравни со здоровой. Ну и ... когда возможность получения теле- (панорамной) Рг станет общедоступной, то, думаю, планировать любую деформацию по телеРг станут не только те, кто занимается этим специализированно.
Приложенный пример - не строго по рассматриваемому случаю. Но, может быть, кому-нибудь пригодится.
С уважением,
Л.Соломин
|
[
Ответить ]
|
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Екимов Михаил 17 Февраль 2013, 18:00
|
Добрый вечер, Уважаемые коллеги. В подобных случаях, для фиксации после остеотомий хорошо зарекомендовали себя PFNa и DCHS. Единственно, что хочется отметить, так это остеопороз шейки и головки бедра. В подобном случае у нас была нестабильность остеосинтеза и пришлось делать эндопротезирование, причём используя ревизионную ножку Вагнера. Я бы рекомендовал сначала провести курс терапии остеопороза - (Бивалос+препараты кальция), в течении месяцев 3-х, а затем уже думать об операции. Творческих успехов.
|
[
Ответить ]
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Кутков Александр Александрович 17 Февраль 2013, 18:12
|
Уважаемый Ю.В.
Информации действительно маловато, если больной всего 60 лет и она соматически здорова, почему несращение после первого БИОС, и где его делали?
(видимо неправильно была выбрана конструкция или технические ошибки при установке). Каково состояние мягких тканей после АВФ? Судя по состоянию костной ткани мне кажется о протезировании думать ещё рано, поносят её ещё родные ноги. В остальном полностью согласен с Алексей Юрьевичем (Семенистым) и Александром Николаевичем Челноковым, который для Вас практически и предоперационное планирование провёл, придерживался бы такой же тактики. Угол открытый кнаружи представляю с трудом, либо идёте заведомо на ещё большее укорочение, либо будет большой костный дефект.
Спасибо.
Кутков Александр Александрович.
|
[
Ответить ]
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Виктор 18 Февраль 2013, 19:25
|
-Возможна ли такая остеотомия с последующей фиксацией перелома гвоздём PFN?
-при выполнении такой операции, нужно ли пользоваться столом Хоули или дистрактором?
|
[
Ответить ]
|
Re: сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
Djoldas Kuldjanov, M.D. 03 Март 2013, 10:27
|
Уважаемый Ю.В.
Восстановительные операции на проксимальном бедре являются прерогативой крупных центров. И эти операции не из тех, где достаточно “взглянуть только один раз”, и для осуществления необходимы не только базовые ортопедические знания, а также оснащение. Рентген во время операции, рентгенопроницаемый стол и наличие имплантатов для фиксации.
При реконструкции проксимального бедра стандартным исследованием является прямой таз и снимок на всю длину конечности. Отдельно тазобедренный сустав в отведении и в приведении, где смотрим наличие мобильности сустава, иначе ретрагированные мышцы или неподвижный сустав не даст положительный результат даже после хорошей коррекции.
На форуме участились злоупотребления коротким сообщением, хотя возраст, вес, рост, а также активность пациента играют важную роль. Описание амплитуды движения в суставе: параметры наружной и внутренной ротации, в отведении и приведении сустава являются обязательным при реконструкции.
В зависимости от преференций врача для фиксации подойдет любой из названных фиксаторов. Можно фиксировать наружным фиксатором, состоящим из минимальных частей: две стержня в шейку и два в диафиз, который дадут достаточно свободы для коррекции: латеризацию и удлинение.
Интрамедуллярная фиксация также является фаворитной, но больше для небольших вальгусных и ротационных коррекций. Гвоздем легче коррегировать поперечную остеотомию, где установку можно закончить блокированием. Для больших вальгусных остеотомий с гвоздем нужны особые навыки, потому что ретрагированные мышцы при варусной установке имеют тенденцию срезание (cut off) гвоздем в проксимальной части бедра. Тут пригодятся рентген снимки доказывающие о наличия мобильности сустава. Если отсутствуют движения, тогда сразу можно идти на мягкотканые работы, например, тенотомию вокруг сустава.
“Есть еще распространенная в советские времена медиализирующая вальгизирующая остеотомия с фиксацией пластиной типа Петрулиса Петуховой или пластиной Цито”
При варусной деформации происходит укорочение, а медиализация создаст вальгус и укорочение останется. Для профилактики вальгуса надо закончить коррекцию латеризацией бедра, которая решит все проблемы за раз.
“хорошо зарекомендовали себя PFNa и DCHS. Единственно, что хочется отметить, так это остеопороз шейки и головки бедра. В подобном случае у нас была нестабильность остеосинтеза и пришлось делать эндопротезирование, причём используя ревизионную ножку Вагнера. Я бы рекомендовал сначала провести курс терапии остеопороза - (Бивалос+препараты кальция), в течении месяцев 3-х, а затем уже думать об операции
PFN или DCHS фиксаторы для создания компрессии чрезвертельных переломов! Но когда отсутствует фиксаторы возможно подойдет любой метод...?
Препараты "кальция и бивалос" популярны в терапевтических кругах, но не уверен, что диета с изобильным кальцием вылечит остеопороз. Укрепление костного скелета зависит от множества факторов, в основном ранней активности пациента.
Одним из фиксаторов, предложенных для вальгусной остеотомии, является пластина Blade Plate. В зависимости от угла коррекци и укорочения можно установить 120 или 130 градусные варианты.
Если удастся создать коррекцию варуса и латеризацию диафиза, можно фиксировать любым из фиксаторов, только перед выбором необходимо выяснить прежную активность.
Мнение, что пожилым подойдет любая коррекция и фиксация чем есть, возможно, ошибочно, потому что в сравнении с молодыми, пожилые плохо переносят деформации. Из-за укорочении нарушаются двигательные компенсаторные возможности, и чем больше угол, тем больше шаткость в походке. Пациенты с разницой в длине конечности имеют больше, чем другие (молодые), риск падений...
“при выполнении такой операции, нужно ли пользоваться столом Хоули или дистрактором?”
Во время операции стол или дистрактор затрудняет свободное перемещение конечности и поэтому желательно оставить конечность стерильной. Кстати, по поводу популярного стола среди ортопедов СНГ под названием Хоули (Hawley). Описание ортопедического стола предложенного доктором George W. Hawley нашел в JAMA1913; 60(24) Fracture Orthopedic Table от 14 июня 1913..
    
Здесь вариант преоперационного планирования, где дорисованные верлужная впадина и кортикальные слои костей лучше подчеркивают "скиаграмму"..
Djoldas Kuldjanov, MD
Associate Professor
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
сросшийся с варусной деформацией проксимальный отдел левого бедра
