Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


застарелый переломовывих в суставе Шопара
Ортопедия и травматология Отправлено maxim agalakov 17 Июнь 2013, 19:04
Обратился пациент 40 лет через 2,5 мес после травмы,
не курит, социален. Первым этапом наложили дистрактор, дозированная дистракция, вторым этапом планировали репозицию ладьи с bridge plate (шейка - клин). После выходных обнаружили такую картинку некрозов, доступ планировался именно так. Считаю, что основная проблема в ладье. Фрагмент ладьи абс неподвижен. Вопросы: стоит рисковать или нет? будет ли менее рискованная операция позже по рубцу? Что еще следует учесть (возможно недопонимаю анатомию повреждения)? Другие варианты?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также maxim agalakov
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
    Сергей Бережной 18 Июнь 2013, 01:03
    А что за механизм травмы? И почему Вы сконцентрировались только на ладье? Мне кажется, для того, чтобы составить план лечения в такой сложной ситуации, нужно хотя бы сформулировать диагноз. Очень похоже, что поврежден и сустав Лмсфранка, есть переломовывихи других костей, к которым удобнее добираться через тыльные доступы. Без КТ разобраться и составить четкий план очень сложно. Возможно, если бы сразу сделали КТ, не стали бы так перерастягивать стопу и не спровоцировали некроз мягких тканей. Да и смещение тут больше боковое, чем по длине. Так что, вполне можно демонтировать аппарат, чтобы на фоне некроза не развилась глубокая инфекция, сделать КТ и, имея полную информацию, планировать вмешательство.
    [ Ответить ]

    Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
    Андрей 18 Июнь 2013, 01:28
    Здравствуйте Максим! Переломовывих в суставе Шопара ведёт к давления костных отломков на кожу и её перерастяжению, и возникновению ишемии. Дистракция ещё больше усугубляет риск ишемии и увеличивает зону некроза. Нужны открытая репозиция переломовывиха и трансартикулярная фиксация спицами Киршнера как можно раньше. Большое спасибо.
    [ Ответить ]

    Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
    Maxim Agalakov 18 Июнь 2013, 12:45
    С Лисфранком проблемы проекционные (разглядывали под ЭОПом). Уверены, что сразу залезть открыто через 2,5 мес при такой картинке было бы более безопасно? Подобный дистрактор уже использовали, сильно облегчает операцию, уменьшает травматичность, проблем не было.
    [ Ответить ]

    Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
    Андрей 18 Июнь 2013, 16:39
    Здравствуйте Максим! Сустав Лисфранка - чистый ( если не считать перелом бугристости пяпой плюстневой кости). Сустав Шопара держат крепкие связки и лигаментотаксис у Вас не пройдёт. Тем более через два с лишним месяца. Плюс ко всему этому рубцы мягких тканей.Можно использовать дистрактор интраоперационно, после релиза сустава. Вправление и фиксация ладьи снимет напряжение и освободит кожу, что даст Вам возможность закрыть рану. Большое спасибо!
    [ Ответить ]

    Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
    Антон Андрианов 19 Июнь 2013, 08:47
    При планировании лечения у подобного пациента я бы кроме плана этапных операций задался бы вопросом-а чего я хочу добиться? Анатомию восстановить, что проблематично или добиться безболезненной хотя и хромой стопы, возможности покупать обычную обувь?Для возможности безболезненной ходьбы я бы не гнался за репозицией заведомо скомпрометированных суставов, а, подготовив кожные покровы, из двух боковых доступов сделал бы артродез с фиксацией АО винтами.
    [ Ответить ]

    • Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
      Отправитель: Андрей 20 Июнь 2013, 01:13
      Думая об артродезе, Вы лишаете пациента права выбора. Любой переломовывих состоит из "заведомо скомпрометированных суставов". Всем делать артродезы? И откуда у Вас уверенность в порочности открытой репозиции с заведомо отрицательным исходом (боль в стопе, ношение супинаторов)? Поставьте, хоть иногда, себя на место больного... Большое спасибо.

      [ Ответить ]
      • Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
        Отправитель: Антон Андрианов 20 Июнь 2013, 14:26
        Андрей, если не вникать в философскую сторону вопроса о праве выбора пациента и обязанности опытного врача заранее предупредить подобного пациента о большой вероятности артродеза в перспективе, то за 41 год работы на одной территории вижу отдаленные результаты своих и чужих операций.Сложная биомеханика стопы с ее опорной функцией предъявляет гораздо более высокие требования к срокам и качеству репозиции.А при уже имеющемся фиброартрозе осуществить тракцией репозицию, после открыто выполнить релиз и анатомическую адаптацию всех суставов вообще за гранью реалий. Если откроете руководства по хирургии стопы\ не потрудитесь погуглить на английском\, то увидите, что это принятая большинством тактика.А Ваш аргумент - поставьте себя на место больного, вообще звучит по-детски, все мы в этой жизни поочередно то больные, то врачи.

        [ Ответить ]
    Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
    maxim agalakov 20 Июнь 2013, 20:39

    как-то так, извиняюсь за снимки, дистрактор все же пригодился, проблем с вправлением не было. На предыдущие вопросы, травма - по ноге проехал УАЗ, не курит, не злоупотребляет.
    [ Ответить ]

    • Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
      Отправитель: Бережной Сергей 21 Июнь 2013, 01:17
      Ужасно. И это относится не только к снимкам. Не поленитесь, все-таки, сделать КТ, чтобы увидеть реальный объем повреждений и реальную ситуацию после операции.

      [ Ответить ]
      • Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
        Отправитель: maxim agalakov 22 Июнь 2013, 10:09
        пожалуй, с вами соглашусь, стопа не моего уровня (вышестоящая организация отказала), СТ в нашей больнице малоинформативно (томограф сильно древний), сделал, выложу, лисфранк вроде в порядке. Об остальном судить сложно и не хватает понимания, на мой взгляд довольно сложная проблема.
        PS вы явно пишете меньше, чем понимаете, можно было подсказать ключевые моменты, об этом и был пост.

        [ Ответить ]
        • Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
          Отправитель: Бережной Сергей 22 Июнь 2013, 13:00
          Как можно подсказать то, чего не видишь? Я и подсказал, что нужно КТ. Ведь чтобы оперировать необходим хотя бы полный диагноз. А его не было. И по представленным рентгенограммам определить полный объем повреждений было невозможно.

          [ Ответить ]
          • Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
            Отправитель: maxim agalakov 26 Июнь 2013, 19:08
            >Как можно подсказать то, чего не видишь?
            - если не знаешь, что искать - можно и не увидеть, про КТ я уже говорил, в сроках был сжат, вышестоящие учреждения отфутболивают, понимания не хватает, посоветоваться особо не с кем. Еще болтается пара непонятных стоп, так что это сообщение не последнее (со своей стороны постараюсь обследовать их максимально полно)
            Искренне, спасибо за участие

            [ Ответить ]
        • Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
          Отправитель: Савранский Александр 23 Июнь 2013, 01:14
          Здравствуйте! Может снимки повторить?
          По тем, что есть вроде ситуация стала получше.
          А почему такой выбран метод фиксации? вроде советовали спицами. И пластина как-то уж больно далеко от костей. Еще если можно фото после операции.

          [ Ответить ]
    Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
    A.Liberson 21 Июнь 2013, 00:09
    I would perform a CT. The Subtalar may be injured or no. The mechanism is a motorcycle inj?
    I would consider triple arthrodesis. I would also operate on calcaneocuboid-after soft tissue repair. How the navicular looks? Is it flattened laterally.
    The dislocation is rotational injury. Additional injuries, diseases, smoking, alcohol?
    Goodluck, this case is difficult.
    Aharon
    [ Ответить ]

    • Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
      Отправитель: maxim agalakov 26 Июнь 2013, 19:25
      >I would perform a CT.
      - i have don it but in my clinic, CT is very old and bad
      > The Subtalar may be injured or no
      -looks good
      >I would also operate on calcaneocuboid-after soft tissue repair
      - i think so
      >Additional injuries, diseases, smoking, alcohol?
      - no
      PS sorry for my inglish



      [ Ответить ]
    Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
    КГ 27 Июнь 2013, 08:57
    Принципиально ли измениться тактика лечения после КТ?! На фоне аппарата будут наводки, Все видно... Посмотреть под ЭОПом гораздо более информативно!
    Не совсем понятно как произошло такое повреждение тканей.
    По тактике. Отматывая время назад, думаю аппарат не сильно помог. Лучше было бы bridging plate.
    Но на рентгене это врядли бы было очень красиво. Сегодня пластина не поможет. Кожу надо лечить. Уменьшить тракцию, вывести стопу из эквинуса, в физиологичное положение. Заживет кожа подумать об артродезе.
    Думаю, сейчас основное правильное положение стопы. Без эквинуса и без супинации

    С ув Коробушкин Г
    [ Ответить ]

    • Re: застарелый переломовывих в суставе Шопара
      Отправитель: maxim agalakov 28 Июнь 2013, 21:38
      аппарат действительно помог, кожу экономно иссекли, заживает спокойно, в ближайшее время выпишем (пациент уже дома)

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 1372780
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]