AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Вечная память Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.)
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Рефрактура надколенника
Ортопедия и травматология Отправлено Олег Шепета 04 Октябрь 2013, 15:55
Прогноз сращения надколенника и реабилитация
Пациент 25 лет 170 кг получил травму в марте, 2 недели лечился консервативно для стабилизации состояния, в конце концов был прооперирован в другом заведении в конце марта. Через 3 месяца (25.06.2013) был удален металл, после чего даны рекомендации по восстановлению. 2.08.2013 при передвижении на ровном месте, как утверждает пациент, просто произошел резкий хруст и появилась боль в области надколенника.
После рентгенконтроля и оценки повторного перелома было принять решение (оперирующим хирургом) лечить в ортезе консервативно.
Ко мне пациент обратился (попал) совершенно случайно из-за невозможности обратиться к своему лечащему врачу с свежим рентгеном.
Было показано оперативное лечение - последнее выполнялось мною.
Отломки были максимально "освежены" от рубцово-измененных тканей, тунелизированы (каждый пройден сверлом в 5-7 местах) и адаптированы между собойИмеется рентгенологический диастаз (хотя клинически "стянул" проволоку максимально (3 раза перед этим лопала при пробе большего стягивания или сгибания в коленном суставе больше 40 градусов)).
После операции сустав в ортезе, осевая нагрузка дозированная на костылях.
Снимки предистории заболевания выложу при возможности, пока хочу чтоб по окончательных помогли спрогнозировать ранний послеоперационный период - что рекомендовать, насколько долго носить ортез (боюсь за проволоку), вообще каков прогноз сращения при такких ситуациях.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Олег Шепета
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Рефрактура надколенника
    Александр Петрушин 04 Октябрь 2013, 16:31
    Я бы просто удалил нижний отломок
    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура надколенника
      Отправитель: Савранский Александр 05 Октябрь 2013, 02:21
      Нижний отломок здесь слишком крупный для удаления. Может быть Вы имели в виду верхний, но к нему крепится сухожилие четырехглавой мышцы, а кость к кости прирастает лучше, чем сухожилие к кости.

      [ Ответить ]
    Re: Рефрактура надколенника
    Савранский Александр 05 Октябрь 2013, 02:18
    Здравствуйте! Мало информации, непонятно даже когда была последняя операция, это раз. Затем непонятно почему такие длинные концы спиц оставлены - будут мешать разработке. Если не ошибаюсь когда-то Джолдас выкладывал как они лечат в Сент-Луисе. Вместо проволоки и спиц через 4 туннеля проводят Этибонд №4 или №5 и стягивают. Реабилитация почти сразу. Я так понимаю, что на сегодня контрактура уже есть, поэтому надо разрабатывать. Смысл операции в стабильном остеосинтезе и ранней реабилитации. А получить сращение и тугоподвижный сустав это не есть хороший результат.
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура надколенника
    Игорь Шведовченко 05 Октябрь 2013, 02:21
    Коллега, в ортопедии нет понятия "верхний и нижний" Не придираюсь, просто хочется разговаривать на одном языке- проксимальный и дистальный, краниальный и каудальный и прочее,,,
    Ведь с этого начинается то, что называется ортопедическая культура. Извините, если обидел и не по сути вопроса!
    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура надколенника
      Отправитель: Савранский Александр 05 Октябрь 2013, 13:42
      Здравствуйте! Не совсем согласен с Вами. Понятия верхний и нижний в ортопедии имеют место.Например- верхняя и нижняя конечности. К вопросу об ортопедической культуре, применительно к данному случаю и данному рентгенснимку вполне применимо название проксимального отломка верхним, а дистального нижним для удобства восприятия. Хотя академичность страдает, это да...

      [ Ответить ]
    Re: Рефрактура надколенника
    александр ерохин 05 Октябрь 2013, 03:35
    Трудно прогнозировать,похоже уже ложный сустав образовался.Недавно была женщина с подобной картинкой.Ходить может,но скрипит,есть боль,формирует активно себе феморопателлярный артроз. Стабильность есть,ложный сустав тугой,отломки держит.Поскольку еще не старая,то кандидат лет через 6-10,если не раньше, на эндопротез,поскольку на данный момент оперироваться повторно отказывается.*можно понять,также уже дважды оперирована*
    Я всяко чинил надколенники, наиболее стабильный способ операция болтом-стяжкой, той,что для синдесмоза была придумана.Просто,надежно,рецидивов пока не наблюдал.
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура надколенника
    Олег 05 Октябрь 2013, 13:23
    Прошу прощения у коллег, так как писал "на скорую руку" с чужого компьютера
    Выкдадываю новые снимки



    Хочу отметить, что перелом на уровне верхнего (проксимального) полюса (первое фото просто вводит в заблуждение)
    Концы спиц при первой операции были оставлены достаточно длинными с проксимальной стороны, собственно при втором МОСе там образовался такой "конгломерат" соединительной ткани, что разрушать его для того, чтобы откусить ближе к кости не было желания, хотя про реабилитацию подумал
    Контрактура есть разгибательная, но после снятия ортеза (до синтеза еще) под наркозом смог согнуть колено свободно до 90 градусов
    В МОСе не очень уверен (при пробе сгибания интраопериционно лопала проволока трижды), поэтому лечу в ортезе
    Вот сколько лечить, чтобы не "залечить до контрактуры" и не нарушить МОС, не знаю
    Спасибо за полезные советы

    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура надколенника
    Савранский Александр 05 Октябрь 2013, 22:04
    По-поводу снимков - первый остеосинтез выглядит посимпатичней. Непонятно почему через 3 месяца удален металл, считаю это серьезной тактической ошибкой, надо не ранее, чем через год, ибо нагрузки здесь весьма большие. При повторной операции адаптация отломков похуже - есть ступенька. При первичном остеосинтезе и отсутствии контрактуры возможна иммобилизация до 5-6 недель. При повторном остеосинтезе и наличии контрактуры разрабатывать надо почти сразу. Если проволока подведет надо быть готовым к повторной операции и выбрать фиксацию понадежней.
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура надколенника
    Дмитрий 07 Октябрь 2013, 14:57
    На рентгенограммах открываются изумительные виды из Вашего окна, но сустав практически не виден. Всё-таки следует рассматривать сустав целиком, а не только крупное изображение надколенника.
    В данный момент требуется разработка сустава без ожидания рентгенологических признаков сращения. И, мне кажестся, следовало мобилизовать сухожилие четырехглавой мышцы.
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура надколенника
    Андрей Кияночкин 07 Октябрь 2013, 21:18
    скорее всего при ранней разработке ничего не получиться - отломки наверняка разойдуться(на проксимальном отломке петля не лежит на кости,и вот на такое же растояние и разойдуться)Но учитывая мнениие большинства вы начните разработку и через недельку сделайте контроль.Потом во всех бедах обвините тактично жирного больного(ну как кролик винипуха).Вот тут-то можно вспомнить Гавриила Абрамовича Илизарова и его методику закрытого чрезкостного остеосинтеза.Удачи!
    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура надколенника
      Отправитель: Олег Шепета 08 Октябрь 2013, 20:37
      По поводу проволоки - так и не смог ее положить ближе к кости (с проксимальной стороны) - поэтому и боюсь рекомендовать раннюю реабилитацию, так как отломки могут разойтись. С другой стороны проволоку ложил максимально близко к кости, но скальпель не позволил отделить ткани возле проксимального отломка (настолько они были склерозированы, что посчитал их непосредственно костью - по мне произошло это из-за изменения тканей ввиду длинных концов спиц, оставленных при первой операции)
      Именно поэтому технически оставлены не до конца обкуманными спицы и не проведена ближе к кости проволока
      Но в ортезе собираюсь подержать не менее месяца (чтобы хоть что-то сраслось)

      [ Ответить ]
    • Re: Рефрактура надколенника
      Отправитель: А.П.Ким 09 Октябрь 2013, 16:32
      Дорогой коллега. Не надо ждать чуда. Продолжается миграция спиц, концы спиц препятствуют разработке, проволочная петля соскочит или порвется. Планируйте повторный остеосинтез. У мужчин при переломах надколенника используйте двойную (1мм) проволочную петлю. При необходимости можно фиксировать 2 петлями (восьмерка и рамка).При компрессии - используйте остроконечные костодержатели. В данном случае на первом месте стоит задача восстановить движения в коленном суставе.( лучше несращение кости, чем стойкая контрактура)

      [ Ответить ]
    Re: Рефрактура надколенника
    Артем Беспаленко 27 Октябрь 2013, 03:08
    я б не судил только по боковой проекции, как минимум нужна еще прямая. как минимум...

    сложно судить, но в плане п/о лечения: нагрузка полная, сгибание до 30 градусов - 3 недели, далее более... больше сказать можно, имея 3 проекции или КТ.
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура надколенника
    каха 01 Ноябрь 2013, 21:12
    если и идти на реостеосинтез , то только крабом( пателярный крючок)
    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура надколенника
      Отправитель: олег 14 Ноябрь 2013, 12:45
      что за краб (пателярный крючок) - никогда не слышал о таком
      в даном случае технически (если на контрольном осмотре будет стоять вопрос о реМОСе) хочу подготовиться, так как по Веберу повторно делать нет смысла из-за вышеописанных нюансов

      [ Ответить ]
    Re: Рефрактура надколенника
    олег шепета 15 Ноябрь 2013, 16:13


    повторный осмотр, как и говорил, через 6 недель после операции, выполнено 3 сеанса ударно-волновой терапии, ходил в ортезе на костылях, снимая его только для сознательного сгибания в коленном суставе по 150-180 раз на день)
    сгибание до 90 градусов (с небольшим дискомфортом в области сухожилия квадрицепса)
    пальпаторно при сильном надавливании на надколенник с небольшим сгибанием болевых ощущений нет (небольшой дискомфорт) - не знаю, как иначе проверить нестабильность сегмента
    выполнен рентген-контроль, по которому можно ориентироваться на дальнейшую тактику - действительно реМОС (правда уже технически не знаю как и чем) или продолжение предыдущего режима
    Поделитесь мнениями и опытом
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура надколенника
    Олег Шепета 16 Ноябрь 2013, 18:37
    Насколько логичным будет продолжить УВТ, ввести в место перелома Коллапан-гель???
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура надколенника
    Олег Шепета 17 Ноябрь 2013, 20:10
    То ли рассылка не до конца работает, то ли меня игнорируют
    Пересмотрите, пожалуйста, ситуацию
    Поделитесь идеями
    Спасибо
    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура надколенника
      Отправитель: олег шепета 19 Ноябрь 2013, 17:57
      +1

      [ Ответить ]
    • Re: Рефрактура надколенника
      Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Ноябрь 2013, 18:32
      Дорогой коллега, А.П.Ким ответил вполне исчерпывающе еще 9.10.2013. Необходимы действия, реостеосинтез, а не продолжение наблюдения с периодическими вскриками "Что же делать, все стало еще хуже?".

      [ Ответить ]
    Re: Рефрактура надколенника
    Олег Шепета 24 Апрель 2014, 21:28
    Хочу поделиться результатами наблюдения пациента в динамике...
    Несмотря на общее мнение о реМОСе побоялся его делать ввиду того, что сомневался (и сейчас сомневаюсь) в том, что сделал (сделаю) лучше
    Приблизительно через месяц после остеосинтеза
    25.11.2013 под УЗИ контролем в область перелома введен "Коллапан" и PRP
    Этапный курс УВТ №8 1 раз в неделю
    В декабре 2013 КТ-контроль, до того времени ограничение комбинации осевой и физической нагрузки
    http://yadi.sk/d/JXGR_CoXN9vVk (небольшая консолидация)
    После реабилитация без наблюдения
    Обратился на днях с дискомфортом в области медиальной поверхности надколенника
    Сделан КТ-контроль
    http://yadi.sk/d/HiQ7iISoN9iVt (консолидация приблизительно по половине площади стыка отломков, остальная часть - фиброзное сращение, свободный фрагмент по медиальной поверхности на уровне перелома (видимо, часть "Коллапана"))
    Сгибание на данный момент до 110 градусов (но это условие я ставил сам ввиду большого веса и отсутствия необходимости активной реабилитации), разгибание полное
    Даны рекомендации по повторному курсу УВТ и более активной реабилитации
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура надколенника
    Олег Шепета 17 Апрель 2015, 11:00
    Отдаленные результаты лечения представлены в архиве (этапные рентгены на этапе первичного синтеза, удаления фиксаторов, реМОС, этапные КТ)
    https://yadi.sk/d/qCEHbu5Yg3x39
    Перелом сросся, разгибательная контрактура с дефицитом сгибания до 10 градусов по сравнению с здоровой стороной (не может полностью присесть на корточки), что считаю хорошим результатом.
    О удалении фиксаторов пока "думает"
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0791975
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]