вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Пателло-феморальный артроз |
 |
 |
 |
 Отправлено Данила Курышев 22 Июль 2014, 23:01 Тушинска ДГКБ Москва.
В травматологическом отелеении находится 16 летний юноша с пателло-феморальным артрозом, вторичной деформацией мыщелка бедра и надколенника.
Глубокоуважаемые коллеги!Просим вас прокомментировать тактику лечения представляемого больного.Крупный ребёнок 16 лет. Избыточный вес. Не заинтересован в физических нагрузках. Обратился с жалобами на боли в левом коленном суставе при ходьбе. В 2011 году находился на стационарном лечении в нашей кинике по поводу застарелого перелома внутреннего края левого надколенника с разрывом капсулы сустава, хондромаляции наружного мыщелка бедра и гемартроза. За год до госпитализации перенёс двукратный спонтанный вывих левого надколенника. В отделении (март 2011 года) выполнена артроскопия, санация гиалинового хряща наружного мыщелка. Артропластика по Кемпбеллу. Рентгенограммы той поры не сохранились. Через 2 месяца после оперативного лечения ребёнок находился в отделении по поводу послеоперационной-посттравматической разгибательной контрактуры коленного сустава. После выписки больной исчез из поля зрения. Повторно обратился только в настоящее время. При осмотре: Походка не изменена. Вальгусная деформация коленных суставов: справа – 12, слева 15. Движения в коленных суставах в полном объёме. Выпот не определяется. Наружная ротация левой стопы 15-20 градусов. Левый надколенник латеролизован. При сгибании левого коленного сустава происходит наружная дислокация надколенника. Фото больного и результаты рентгенологического обследования прилагаем (будут выкладываться последовательно). Исходя из жалоб и результатов обследования, нами рассматривается следующий вариант хирургической помощи больному. Надмыщелковая остеотомия бедра, выполнение 15 градусов внутренней ротации дистального сегмента, его варизирующее отклонение на 15 град. до исправления вальгуса (анатомической оси конечности ). Очень сомневаемся в отношении вмешательства на поддерживающем аппарате надколенника. Мнения разделились: сделать латеральный релиз , либо не трогать совсем. Делать ли дупликатуру медиального отдела капсулы? Вызывает опасения неконгруентность суставной поверхности надколенника. Рассматриваем вариант V-образной остеотомии надколенника. Следует ли «подгонять» такой надколенник по мыщелку или оставить в надежде на постепенную перестройку. Как одна из ожидаемых проблем после выполнения вмешательства – резкое ограничение сгибания, так как в настоящее время надколенник «уезжает» с мыщелка при сгибании – что, скорее всего, вызвало укорочение квадрицепса и собственной связки надколенника. Может ли появиться необходимость вмешательства на собственной связке и бугристости одномоментно?Больной не настаивает на оперативном лечении. Родители же согласны с необходимостью коррекции. Как один из вариантов – не трогать нам его совсем. Живёт же . Будем благодарны за соображения, подсказки и опыт похожих ситуаций.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Данила Курышев 24 Июль 2014, 02:50
|
Все в отпуске?
|
[
Ответить ]
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Сергей Тарасов 24 Июль 2014, 16:44
|
Здравствуйте!
А вариант с переносом бугристости б/б кости не рассматриваете? Контралатеральная конечность тоже в вальгусе, но там же надколенник не латерализуется. Вальгус, наверное, не основной момент нестабильности. На аксиальном снимке - явная дисплазия наружного мыщелка. Не исключен ещё и вариант patella alta - на фотографиях не очень понятно. Наверное, всё же без укрепления медиального отдела и релиза латерального будет не обойтись.
|
[
Ответить ]
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Отправитель: Данила Курышев 25 Июль 2014, 01:37
|
Рассматриваем такой вариант. Но тогда - придётся делать кондилолеваторопластику наружного мыщелка бедра. А этого не хотелось бы по причине смутных перспектив такого подхода. Если Вы посмотрите на взаимоотношение мыщелков ("понижение" наружного" - то, скорее всего, надколенник просто так не удержится. Исправление вальгуса, по нашему скромному мнению, приведёт к бОльшей медиализации надколенника (за счёт смещения векторов тяги квадрицепса). Как будет чувствовать себя надколенник с "обратной" формой и неоартрозом на новом месте? Всё-таки?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Дмитрий 24 Июль 2014, 22:33
|
а где поперечные снимки КТ?
|
[
Ответить ]
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Отправитель: Данила Курышев 25 Июль 2014, 01:40
|
Виноват. Выложу позже. Технические моменты. не переписалось с диска томографа. Вы об углах?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Дедок М 25 Июль 2014, 02:01
|
Обязательно латеральный релиз, транспозиция бугристости медиально, пластика медиального ретинекулюма. Надколенник скорее всего годам к 20 будет "лысым" если ничего не делать. Возможно, что уже хондромаляция 3 ст. Вместо остеотомии бедра лучше сформировать латеральный мыщелок "приподняв" его. И все будет о.к. А вальгус потом, если захочет, остеотомией б/б кости. И неплохо бы резекцию желудка :)
|
[
Ответить ]
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Отправитель: Данила Курышев 25 Июль 2014, 04:58
|
Спасибо за ответ! Что Вы подразумеваете под "пластикой медиального ретинакулюма"? Она уже выполнялась. Надколенник уже "лысый" и не конгруентный. Неоартроз же :)) Смысл остеотомии с компонентом деротациии - перенос точки фиксации бугристости медиально и создание опорного "приподнятого" мыщелка. Приподнять элевацией мыщелок - не проблема. Проблема решения , как кажется, в том, что после этого перспективы сустава окажутся крайне сомнительными. Для этого надо открывать сустав и препарировать не очень здоровый мыщелок. Бог весть какой срок его ремоделирования, сколько времени потребует реабилитация? Как хорошо ляжет в фасетки надколенник после релиза и транспозиии?
|
[
Ответить ]
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Отправитель: Дедок М 26 Июль 2014, 21:39
|
Пластика медиального ретинекулюма, может, и выполнялась. Но вопрос какая? Рубец уже 10 раз растянулся. Ваша тактика интересная, но я так никогда не делал и отдаленных результатов не видел, поэтому предлагаю "что ближе к телу".
Но релиз обязательно. На мой взгляд, это аксиома.
Главное, что бы вы не сделали, отдаленный результат в студию. В конце концов, как в кунг фу, побеждает не школа а Мастер :))
|
[
Ответить ]
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Отправитель: Данила Курышев 25 Июль 2014, 04:59
|
Глубокоуважаемые коллеги! На Ваш взгляд - достаточное ли количество обследований для выполнения каких-либо вмешательств мы сделали?
С уважением.
|
[
Ответить ]
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Отправитель: Денис Туголуков 25 Июль 2014, 15:07
|
Я согласен с тактикой : "Латеральный релиз, транспозиция бугристости медиально, пластика медиального ретинакулюма".
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Юрий Алексеевич Булахтин 26 Июль 2014, 19:20
|
Уважаемые Данила, учитывая состояние пациента на сегодняшний день (возраст, анамнез, настрой на физическую активность и пищевое поведение) я бы надколенник удалил. Вмешательство на мышечно-связочном аппарате ограничил-бы квадрицепсом.
С уважением, Юрий Алексеевич Булахтин,
Камчатский Военно-морской госпиталь
|
[
Ответить ]
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Отправитель: Данила Курышев 28 Июль 2014, 14:01
|
Да, это могло бы решить многие проблемы. Подумаем. Спасибо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Отправитель: Алибек 29 Июль 2014, 13:31
|
Идея заслуживает внимания. Помню, в 60-ые попалась странная публикация об удалении надколенников у спортсменов, для улучшения спортивных результатов.
|
[
Ответить ]
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Отправитель: Данила Курышев 30 Июль 2014, 03:00
|
Этиологически: "пателло-феморальный" - удаление надколенника, конечно, решает многие вопросы. Незаслуженно забытая тактика. мы не делали такого (детская практика). при пробном "прощупывании" - поняли. не одобрят "старшие". Родители, увидев наши колебания - отказались от вмешательства на колене. Ребёнок не настроен лечиться. Профессор против.Может быть - и правильно.Большинство - против активного лечения. В такой ситуации не очень хочется "спасать". Операция неоднозначна, опасна последствиями и со стороны родителей - не желанна. Результат - не известен. Больной и так доволен- ведь клали на обследование ,с извещением резуьтатов и вынесением предложений. решили выписать и встретиться через год. Пока во так.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Anton Andianov 31 Июль 2014, 09:13
|
На фото этого крупного подростка и снимках видно, что проблема не в отдельно взятом артрозе пателло-феморального сочленения. Отчетливо вида вальгусная установка колена, продольное плоскостопие, значительная торзия бедра кнаружи, очевидна дисплазия латерального надмыщелка бедра. Коррекция одномоментная всего этого вряд ли возможна, да и не рвутся на нее родители.Возможно сейчас можно обойтись малой кровью- эндоскопическим латеральным релизом надколенника, полечить имеющийся ОА гиалуроновой кислотой, заставить носить стельки и сбросить вес.После завершения роста, при наличии клиники ОА, а она непременно будет, возможны и варизующая высокая тибиальная остеотомия и возможна транспозия бугристости. Но вариант удаления надколенника или его остеотомии я бы всерьез не рассматривал- последствия непредсказуемы.
|
[
Ответить ]
|
Re: Пателло-феморальный артроз
Odessky Jacob M.D. 06 Сентябрь 2014, 13:32
|
Уважаемый доктор Курышев!
Ваш пациент страдает привычным вывихом надколенниика из-за Ротационной и осевой деформации нижней конечности.
Операции, направленные на мягкие ткани коленного сустава , не помогут в данной ситуации, т.к. причина дислокации не устраняется...
Судя по предсавленным снимкам, у парня ретровесионная деформация шейки бедра, вальгусная деформация бедра, внутренняя ротация голени,гипотрофия наружного мыщелка бедра, возможно высокое стояние надколенника!!!
Такая патология только деротационно-варизирующей остеотомией бедра не решается...
Если Вы ещё не прооперировали ребёнка, можете связаться со мной по и-мэйлу.
С уважением!
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
