ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: Перелом проксимального отдела большеберцовой - помогите с доступом
послал Djoldas Kuldjanov, M.D. 12 Октябрь 2014, 10:15
|
Здесь сложный перелом тибиал плато в результате травмы с высокой энергией. На интересующие вопросы ответ можно найти в прежних разборах или на сайте форума, где имеются ссылки на множество книг с описанием современной тактики лечения, включая доступы. Но без прежнего опыта лечения сложных внутрисуставных переломов, такая короткая подсказка не всегда поможет добиться успеха. Кроме этого, одного желания помощь больному не хватает, надо своевременно предоставить запрошенный коллегами материал. Пассивность со стороны автора уменьшает интерес, и обсуждение теряет актуальность! Надеюсь, в этом случае доведем разбор до конца и дождемся результатов операции...
КТ срезы - не ради красоты изображения, а для определения топографии фрагментов! Доступ удобен на верхушке фрагментов, где легко делать репозицию и адекватную фиксацию. С количеством доступов до КТ можно не гадать, только на основании КТ можно определить направление доступа!
Внутрисуставные переломы не терпят долгих бездействии, а решение надо принимать срочно, обычно в день поступления. Стандартные рентген снимки в двух проекциях, и повторить после дистракции. КТ рекомендуется после дистракции! Дистракцию лучше делать наружным фиксатором, но при отсутствии можно на скелетном вытяжении. На вопрос дистрагировать или нет, может ответить характер перелома. При переломах с вовлечением обеих колонн надо делать дистракцию, а перелом одной колонны имеет исключение. Чрезмерный вальгус или варус требуют восстановления оси наружным фиксатором, а небольшие деформации можно оставить на короткое время на шине (knee Immobilizer brace), потому что вторая колонна удерживает от укорочения.
Прежний Early Total Care, т.е. принцип "все переломы фиксировать независимо от времени суток" в данном случае не подходит. Для переломов в результате травм с высокой энергией главным принципом является борьба против мягкотканой "памяти", которая во время травмы укорачивается вместе с переломом. Срочная фиксация в первые часы может осложниться трудностью закрытия ран, а поэтапный принцип обеспечит профилактику осложнений.
Отсутствие отека и “wrinkle sign”, т.е. образование морщин, является готовностью кожи к операции, и спадение отека зависит от тяжести травмы. Иногда отек спадает в течение нескольких недель и кстати, на уменьшение отека не влияют так называемые рассасывающие сосудистые препараты! Положительный эффект можно получить только дистракцией, и от механических "сжимающих" устройств. Для уменьшения расходов на лечение подготовительный период можно проводить в амбулаторных условиях.
Частым осложнением перелома является Компартмент Синдром, но это понятие является актуальным только в первые часы после перелома! И нет данных, что дистракция приведет к повышению давления в компартменте, особенно через несколько дней после травмы!
Можно фиксировать циркулярным фиксатором или одной из преконтурированных блокирующих пластин. С латеральной стороны проблем не бывает, и пластина закрывается мягкими тканями без проблем. Отсутствует адаптированная медиальная пластина, и поэтому компенсируем более тонкими. Можно PERI-LOC™ VLP™, предназначенной для малоберцовой, которая легко сгибается по контуру кости. Здесь, кроме профилактики мягкотканых осложнений, действует принцип удержания фрагментов после репозиции с восстановлением суставной поверхности. Конечность до сращения нагрузку не несет, так что жесткость пластины не влияет на результат.
Не всегда оправдана фиксация всех переломов сразу, и для профилактики осложнении можно разделить операцию на этапы, сперва одну строну и через несколько дней вторую. Кроме этого, не надо забывать, что ошибка происходит, когда игнорируется перелом заднего края. Можно установить заднюю buttress пластину или надо установить пластину так чтобы охватить все отделы, включая задние.
|
Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|