Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Pipkin 4 Продолжение разговора
Ортопедия и травматология Отправлено Гамиль Гарифуллов 31 Март 2015, 00:52 ГАУЗ РКБ МЗ РТ
Уважаемые коллеги добрый вечер! Хотелось бы узнать ваше мнение о возможных ранних сроках наступления асептического некроза или коксартроза при данном виде оперативного лечения, может кто-то уже оперировал данную патологию и есть наблюдения.
Случай практически идентичный описанный в январе 2015 на ортофоруме Никитой Николаевичем Заднепровским. Молодой человек 20 лет ДТП 23.02.2015, Диагноз: Сочетанная травма. Закрытый переломо-вывих головки и перелом заднего края вертлужной впадины (Pipkin4) правой бедренной кости. Открытый подтаранный вывих правой стопы. При поступлении в ЦРБ вправление вывиха головки бедра и подтаранного вывиха стопы.

Далее перевод к нам в Травмоцентр и 03.03.2015. через 8 дней операция, выполнен остеосинтез головки 3-мя самокомпрессирующими винтами Autofix под разными углами с погружением в субхондральный слой. Доступ Kocher-Langenbeck с флип-остеотомией большого вертела и задним хирургическим вывихом головки бедра. В полости сустава два свободно-лежачих фрагмента хряща головки, которые были удалены. На снимках виден дефект хряща головки после репозиции. Небольшой фрагмент заднего края фиксирован двумя спонгиозными винтами. Далее шов раны с дренированием. На 2 сутки пациент поворачивался на здоровый бок с валиком между ног, на 4 сутки сидел в кровати и на 6 сутки ходил с помощью костылей.

Вопрос о первичном эндопротезировании у нас не стоял, и при разговоре пациент морально не был готов к такому повороту событий.

С уважением, Гамиль Гарифуллов
Казань, ГАУЗ РКБ МЗ РТ Травматологический центр
отделение травматологии №1

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Гамиль Гарифуллов
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
    Евгений Берлинец 31 Март 2015, 22:03
    Есть наблюдения по 6 пациентам и судьба их различна кто-то стал ходить на ноге на 3 сутки а разумные выдержали необходимый"безнагрузочный" режим. Первый синтез головки 2 года назад пациенты наблюдались в течении 3 месяцев потом терялись асептического невроза не было, но старались прооперировать в максимально короткий срок до 2-3 суток. Использовали передний доступ
    [ Ответить ]

    Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
    Гамиль Гарифулов 31 Март 2015, 22:43
    Спасибо Евгений!
    [ Ответить ]

    Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
    Paul 01 Апрель 2015, 14:09
    Успешное лечение любого внутрисуставного перелома подразумевает применение "разгрузки сустава" это может быть - дистракционный аппарат, или скелетное вытяжение. Мало подходит: внешняя иммобилизация и функциональная разгрузка (ходить с костылями для нижней конечности). В силу парности конечностей, стойких моторно-двигательных стереотипов в симметричной конечности будет сохраняться напряжение мышц, добавится ещё и болевая спастика. Мне кажется, что выполнив восстановление сустава и не применив "разгрузки сустава" не всё было сделано.
    [ Ответить ]

    • Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
      Отправитель: Артем 02 Апрель 2015, 20:40
      Уважаемый Paul! Известны ли Вам исследования, подтверждающие необходимость "разгрузки" суставов с использованием дистракторов или скелетного вытяжения , или это результат Вашего клинического опыта?

      [ Ответить ]
      • Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
        Отправитель: Гамиль Гарифуллов 02 Апрель 2015, 21:03
        Добрый вечер Paul! Согласен с Артемом? расскажите поподробнее о ваших клинических случаях с разгрузкой сустава после операции. И в какие сроки после операции у ваших пациентов развился асептический некроз? Спасибо

        [ Ответить ]
        • Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
          Отправитель: Paul 03 Апрель 2015, 16:24
          Опыта по конкретному случаю - мало. Есть научные работы (не одна), в которых эффективность аппаратной разгрузки сустава - доказана. Например: "Лечение переломов вертлужной впадины аппаратом внешней фиксации" Рунков А.В. (может название неточное). Почитайте. Есть и другие....

          [ Ответить ]
          • Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
            Отправитель: Артем 04 Апрель 2015, 00:59
            Все таки лечение переломов аппаратом внешней фиксации и ведение пациентов после стабильного внутреннего остеосинтеза существенно разные вещи.

            [ Ответить ]
    Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
    Александр Ситник 02 Апрель 2015, 12:19
    У нас за последние 2 года было трое таких пациентов. У всех задний доступ, репозиция и фиксация винтами фрагмента головки. У всех уже выполнено протезирование, по срокам 2х4-6 мес, один "продержался" года полтора.

    [ Ответить ]

    • Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
      Отправитель: Гамиль Гарифуллов 02 Апрель 2015, 20:58
      Александр, а возраст этих пациентов сможете сказать? Спасибо.

      [ Ответить ]
      • Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
        Отправитель: Александр Ситник 02 Апрель 2015, 22:38
        Женщина лет 54, мужчина 36 и самый "стойкий" 28, но у него тремя годами ранее был поперечный перелом вертлужки, леченный консервативно (практически без смещения).


        [ Ответить ]
        • Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
          Отправитель: Артем 02 Апрель 2015, 23:26
          Если я не ошибаюсь, было желание создать некий общий регистр переломов головки бедренной кости. Сдвинулось ли дело?

          [ Ответить ]
          • Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
            Отправитель: Александр Ситник 03 Апрель 2015, 20:43
            К сожалению пока нет. Откликнулся только Андрей Волна, но дальше разговоров дело не пошло. Хороший повод кстати попробовать снова:)?
            http://weborto.net/forum/1387821886/index_html

            [ Ответить ]
            • Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
              Отправитель: Артем 04 Апрель 2015, 01:02
              За последние 5 лет у нас был только один пациент с Pipkin переломом и совсем недавно. Если существует какая-то карта, я готов ее заполнить по этому случаю.

              [ Ответить ]
    Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
    Maxim Agalakov 09 Апрель 2015, 02:01
    КТ после вправления - это последнее?
    На мой взгляд, развитие артроза и AVN в большей степени зависит от давности вывиха и качества оперативной техники. Хирургический вывих бедра- не самая простая процедура и с подводными камнями, в остеосинтезе из переднего доступа тоже есть проблемы.
    Здесь значимый задний край с подвывихом бедра кзади и острым краем вертлуги - задний доступ с вывихом и синтезом заднего края винтами и пластиной
    [ Ответить ]

    Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
    Djoldas Kuldjanov 17 Апрель 2015, 12:19
    >Хотелось бы узнать ваше мнение о возможных ранних сроках наступления асептического некроза или коксартроза при данном виде оперативного лечения

    Асептический некроз и артроз можно предупредить, если следовать мерам по сохранению кровоснабжения. Это срочная репозиция, сохранение сферичности головки, а также соблюдение анатомичности во время хирургического доступа.

    Неустраненный вывих приведет к осложнению, и поэтому срочно надо восстановить кровоток. Во время операции внимание на создание сферичности головки, которая, несмотря на дефект, создаст равномерную скользящую поверхность. Со временем дефект хряща заполняется fibrocartilage, у которого хотя и не такие возможности держать нагрузку, как у гиалинового, но он поможет равномерно распространить по головке нагрузку. Неровность по уровню (2мм step off) приведет к раннему разрушению сустава, поэтому есть высокие требования к созданию конгруэнтности во время остеосинтеза ацетабулярных переломов!

    Срочная репозиция восстановит васкуляризацию головки, но репозицию надо делать деликатно, без грубых манипуляций. Двухразовая неудачная попытка - показание к открытой процедуре!

    “Использовали передний доступ” “У всех задний доступ, репозиция и фиксация винтами”

    Доступ выбирается на основании КТ, и ориентируются по расположению фрагментов. При расположении спереди - Smith Petersen или Watson Jones, а задние из Koher-Langenbeck. Все доступы имеют свои недостатки, повреждение медиальной артерии повышает риск, потому что больше чем 80% кровоснабжения головки за счет medial Circumflex!

    Работая с Jeff Mast в конце 90х я был свидетелем разработки Flip Trochanteric Approach, где Reinhold Ganz с Jeff стали применять доступ для работы внутри впадины. Впоследствии диссертационная работа Katharine Ganz, дочери Ganzа, по изучению медиальной артерии подтвердила, что знание топографии позволяет оперировать внутри ацетабулума без риска аваскулярного некроза!
    http://www.boneandjoint.org.uk/highwire/filestream/5034/field_highwire_article_pdf/0/679.full-text.pdf

    Доступ позволяет сохранить не только артерию, но также Vastus lateralis и Gluteus (второе название доступа Digastric доступ). Только при остеотомии вертела надо проявить осторожность, там сзади находится артерия! Кстати, во время операции проверяю кровеснабжение в головке лазерным доплером, но последнее время я перешел на более дешевый ICP (Intracranial Pressure Monitor)

    Насчет разгрузки сустава, после фиксации, нет смысла разгружать аппаратом или другим методом. Движения на второй день на CPM, костыли помогут восстановить слабые абдукторы. Нагрузку через 3 недели можно разрешить при расположении фрагмента в нижнем, вне зоны нагрузки, а в нагрузочной зоне только через 12 недель!

    Здесь выбрана правильная тактика и операция сделано на хорошо. Надеюсь, промах с фиксацией не создаст проблему. Можно было добавить в задную стенку spring plate и винты до медиального кортекса в фиксации вертела.








    Здесь клинические примеры: Первый случай передний доступ, второй с ICP monitor Flipp Trochanteris
    и с переломом заднего края.

    Djoldas Kuldjanov, M.D.
    Department of Orthopedic Surgery
    St. Louis University
    [ Ответить ]

    Re: Pipkin 4 Продолжение разговора
    Гамиль Гарифуллов 23 Апрель 2015, 23:21
    Спасибо Джолдас за замечания по операции и вариантах решения техническим проблем! Последую Вашему совету и режим на костылях сокращу до 3 месяцев с контрольным кт исследованием. У меня к вам вопрос насколько эффективно было бы использование фибринового клея для фиксации оторванного хряща? Используете ли вы его в работе при таком же повреждении хряща как у нашего пациента? Спасибо! С уважением Гамиль Гарифуллов. Казань РКБ Травмоцентр отделение травматологии 1.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0209226
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]