Ответить
|
Re: ДЦП, подросток
Др.Бахтамян 25 Апрель 2015, 13:50
|
Спасибo! Симптом Silfverskiold очень трудно проверить - стопа в выраженном эвинусе, а колено разгибается до 165-170 градусов, но пассивная дорзидлексия, как я указывал до 85гр. и незначетильно уменьшается при разгибании в колене. При дорзифлексии пятка все равно в варусе. По экипризам невозможно понять форму ДЦП, но скорее всего спастическая
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Ниязов Нияз 25 Апрель 2015, 16:41
|
Первым этапом когда вы будете делать ахилопластику надо широко вскрыть скакательный сустав, часто этого бывает достаточно чтобы вывести стопу, а потом можно вторым этапом на костях. Мы обычно так делаем.
Если после рассечения связок в скакательном суставе эквинус не устранится, капсулотомия и релиз мягких тканей, если будете делать, то на костях точно нужно оставить на следующий раз.А то нарушение питания и трофики гарантировано приведет к длительно незаживающим язвам.
На фото ран не видно, но если это так, то сразу тройной артродез не получится(мы делаем классически по книге Мовшовича- разрез от наружной лодыжки до II клиновидный).
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Др.Бахтамян 25 Апрель 2015, 16:46
|
Скакательный сустав - что это?
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Ниязов Нияз 25 Апрель 2015, 18:28
|
Это таранно пяточный сустав.
Когда вы Z-образно рассечете Ахилл то держа аккуратно за дистальный конец удлиненного Ахилла, ножницами нужно его отсепаровать от окружающих тканей. Пальцами нащупать суставную щель и разрезать связки и капсулу сустава. N.B.: тут нужно аккуратно работать не повредив медиальоный пучок. Потом зажимом расширить суставную щель, ножницами разорвать межкостную связку(иногда слышен хруст).
Да еще есть варианты как астрагалэктомия и аппарат Иллизарова(ни разу не пробовали но много слышали про них )
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Др.Бахтамян 25 Апрель 2015, 23:26
|
Спасибо! Надо подумать! По-моему надо также удлинить и сухожилия m.tibialis posterior и сгибателей пальцев, рассечь дельтовидную связку, т.е. получится как при косолапости
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Ниязов Нияз 25 Апрель 2015, 23:56
|
При косолапости рассечение дельтовидной связки и сухожилий может привести к обратной деформации, а в итоге к тройному артродезу))))))
ИМХО: Если ваша цель вертикализировать ребенка то ахилопластики с задним релизом, при неудаче артродез вполне достаточно. Дело в том что делать тройной артродез легче на более менее откорегированной стопе чем при выраженной конской стопе. Поэтому вам надо начать с ахилопластики и релиза. Если вы хотите обойтись только ахилопластикой тогда попробуйте максильно перед операцией откоррегироать стопы в гипсе в положении максимально возможного сгибания в коленном суставе. У маленьких детей это помогает может и у этой девочки получится. Тем более если ноги были разработаны.
Удачи Вам доктор Бахтамян,все должно получиться.
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Никита 26 Апрель 2015, 01:34
|
"При косолапости рассечение дельтовидной связки и сухожилий может привести к обратной деформации, а в итоге к тройному артродезу"
Откуда такая информация? Без рассечения дельтовидной связки не получить коррекцию варуса. Мягкотканного вмешательства достаточно не будет. На снимках выраженные нарушения формы костей стопы-и речи не идет о приемлемой биомеханике. Жуткая инконгруентность - хоть все сухожилия удлините, какой толк? Вызывает большие сомнения возможность почти полной пассивной коррекции деформации этих стоп. Но если она все-таки возможна - ничто не мешает выполнить ахиллопластику и трехсуставной артродез одномоментно без предварительного проведения гипсовой коррекции. Аппарат Илизарова для спастика - мучение для пациента и врача. Астрагалэктомия - зачем? Трехсуставной оставит голенстоп подвижным, после астрагалэктомии движений не будет. Да и просто не показана она здесь. Таранно-пяточный (подтаранный) сустав - не скакательный. Честно говоря, слышал только про скакательную связку стопы (пяточно-ладьевидная).
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Ниязов Нияз 26 Апрель 2015, 11:23
|
Уважаемый Никита посмотрите результат операции Зацепина у детей старше 12 лет. Valgus Overcorrection частый типичный неблагоприятный исход у детей после любого -заднемедиального релиза. Насчет удлинения сухожилий я с Вами согласен толку нет. Про Акстрагалэктомию просто слышал что делают при артрогрипотической деформации стоп как крайняя мера, это не предложение, а наведение на мысль, о том как все не просто.
- ничто не мешает выполнить ахиллопластику и трехсуставной артродез одномоментно. Никита на фото нет ран, но автор темы говорил про длительно незаживающие раны? как в том случае делать?
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Никита 26 Апрель 2015, 21:50
|
Уважаемый Нияз, спасибо, посмотрел статьи, посвященные этому вопросу. Проблема имеет место, но тройной артродез - не единственно возможный вариант выхода из ситуации.
Касательно обсуждаемого случая:"- ничто не мешает выполнить ахиллопластику и трехсуставной артродез одномоментно" - фраза вырвана из текста. Если, как утверждает автор, пассивная коррекция деформации возможна (в чем я, все-таки, сомневаюсь) и при этом кожные покровы не мертвенно бледные и не стоит треск ломающихся костей, одномоментная коррекция деформации на столе без предварительной дистракции в АВФ или проведения гипсовых коррекций (по отзывам - у спастиков это довольно проблематично; в данном конкретном случае - думаю, бесполезно) будет возможна без дальнейших проблем с кровоснабжением мягких тканей. Если нет/если нет уверенности - нужно взять АВФ на всякий случай. Будут проблемы с кровоснабжением в положении достигнутой коррекции после снятия жгута - придется фиксировать в АВФ. Насчет незаживающих язв - я так понял, они появляются после применения ортезов и не заживают до тех пор, пока их не снимут (что естественно).
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Др.Бахтамян 26 Апрель 2015, 22:23
|
Никита, пассивно стопы не корригируются у этой девочки!
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Др.Бахтамян 26 Апрель 2015, 22:27
|
Да, Никита, раны были от ортезов!
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Др.Бахтамян 26 Апрель 2015, 22:19
|
Др.Ниязов, раны были в прошлом году, от AFO, по наржным поверхостям
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Др.Бахтамян 26 Апрель 2015, 22:17
|
"Аппарат Илизарова для спастика - мучение для пациента и врача. Астрагалэктомия - зачем?" - совершенно с Вами согласен, Никита!
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Др.Бахтамян 26 Апрель 2015, 01:42
|
Спасибо большое, Др.Ниязов!Очень ценные советы! Только одно, все-таки ей уже 15 лет, если иммобилизовать колени в сгибании (тем более у нее разгибание до 165-170 гр.) - потом у нее будут проблемы и в этих суставах! Вы не сказали насчет удлинения сухожилия m.tib. posterior
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Др.Бахтамян 26 Апрель 2015, 01:43
|
И откуда это пошло - скакательный?
Есть же голеностопный или подтаранный
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Данила Курышев 26 Апрель 2015, 02:15
|
Это правда - голеностопный - скакательный сустав. У большинства млекопитающих пяточная кость растянута. На неё ахилл непосредственно действует и заставляет "скакать" . Подтаранным не скачут - он для опоры стопы.
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Ниязов Нияз 26 Апрель 2015, 10:57
|
Извините Коллеги ))))))когда только начинал работать в шутку этот сустав почему то называли скакательным, и у меня в голове закрепилось это название.
|
[
Ответить ]
|
Re: ДЦП, подросток
Отправитель: Леонид Сычевский 28 Апрель 2015, 22:48
|
И это правильно Нияз. Потому что второе название таранной кости скакательная. Мы это забыли, а вот наши славянские родственники поляки её так и называют, и ни как иначе. Kosc skokowа. Соответственно голеностопный сустав - staw skokowy (скакательный сустав), подтаранный сустав - staw podskokowy (подскакательный сустав).
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
