вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Опять лодыжки
Андрей Волна 04 Ноябрь 2015, 12:21
|
Сергей, наверное, я не открою большого секрета, если скажу, что все мы, с той или иной регулярностью ошибаемся. Ибо люди. Конечно, с годами, появлением соответствующих знаний и опыта, и частота, и цена (степень влияния на здоровье пациента)этих ошибок закономерно снижаются. Но, для того, что бы это произошло, необходимы, как минимум - осознание того, что именно произошло, признание ошибки и коррекция ошибки, как таковой.
Конечно, в отсутствие ресурсов существуют и консервативные способы лечения нестабильных переломов лодыжек. Но, пациента лечили хирургически. И, наверное, это не совсем честный путь - сначала не получить желаемого в ходе операции, а затем пытаться объяснить ошибку и отсутствие реакции на неё тем, что существуют и другие способы лечения переломов. Это - тупиковый путь для обеих сторон: для пациента, который теряет шанс на восстановление утраченного, и для хирурга, который не признаёт, и не исправляет ошибки - это так же путь в тупик.
Конечно, подчеркну ещё раз, в отсутствие ресурсов и навыков нестабильные переломы лодыжек можно лечить консервативно. Это - не лучший путь, но, что поделаешь?
Однако - лучше прооперировать. Сергей, к сожалению я не знаком с Вами лично, поэтому не могу судить о Вашем возрасте, и о том, сколько раз при Вашей жизни менялись принципы АО, но вот при моей жизни, и при жизни АО - с 1958 года, в том, что касается лечения внутрисуставных переломов, эти принципы не то, что не усовершенствовались, они, принципы, не изменились ни на йоту - а именно:
1. Анатомичная (зубец в зубец) репозиция
2. Стабильная (абсолютная стабильность) фиксация
3. Бережное отношение к мягким тканям
4. Ранняя активная мобилизация
Для хирургического лечения переломов лодыжек у молодого пациента с хорошим качеством кости не нужны дорогие конструкции. Нужны знания - тех принципов, что не меняются. Нужны знания техники вмешательства и последовательности действий. Нужен, хотя бы минимальный хирургический опыт.
Переделывать, конечно же, сложнее. Желательно это сделать в присутствии (при помощи) хирурга, имеющего бОльший опыт
Я бы, в данном случае, сделал бы, для начала, Ргр в стандартных проекциях для лучшего планирования. То, что оперировать нужно, сомнений нет, и, после Ргр я бы составил уже детальный план. Скорее всего, убирать придётся весь имеющийся металл и "начинать заново".
А обманывать не нужно. Ни себя, ни пациента. Это всегда дорогого стоит.
Простите, Сергей, великодушно. Совершенно не собирался морализировать, ибо сам грешен. Это просто случай такой. Хорошая хирургия - это всегда ещё и честная хирургия. Согласны?
|
|
|
Ответить
|
Re: Опять лодыжки
Бережной Сергей 04 Ноябрь 2015, 21:14
|
Андрей, не знаю, что заставило Вас так длинно ответить именно на этот пост, посвященный всего лишь предложению предыдущего участника дискуссии запретить оперирующему хирургу делать операции. Отвечу еще длиннее. Умение «не заметить» в сказанном главного и, наоборот, сконцентрироваться на второстепенном не так уж сложно и регулярно применяется в дискуссиях. Вот Вы пишете, что «с годами, появлением соответствующих знаний и опыта, и частота, и цена (степень влияния на здоровье пациента) ошибок закономерно снижаются». А ведь очень часто происходит как раз наоборот. В молодости мы готовимся к каждой операции, как «к последней», смотрим руководства перед тем, как идти в операционную. Нам легко отказаться от операции, если она «не по зубам». А появлению опыта, признания часто сопутствует нехватка времени на подготовку к каждому конкретному случаю. Отказаться от операции становится «невозможно», статус не позволяет. В результате, цена ошибок может многократно возрастать. Не знаю, как Вы, я таких примеров знаю достаточно.
В 2006 г. была защищена докторская диссертация С.Н. Хорошкова «Лечение повреждений голеностопного сустава и их последствий». Качественная диссертация. Во многом посвященная консервативному лечению переломов лодыжек. Уверен, что автора побудило к этой работе вовсе не «отсутствие ресурсов и навыков».
Вы пишете, что «с 1958 года, в том, что касается лечения внутрисуставных переломов, принципы АО не то, что не усовершенствовались, они, принципы, не изменились ни на йоту - а именно:
1. Анатомичная (зубец в зубец) репозиция
2. Стабильная (абсолютная стабильность) фиксация
3. Бережное отношение к мягким тканям
4. Ранняя активная мобилизация».
В 1996 г. в России было опубликовано «Руководство по внутреннему остеосинтезу (методика, рекомендованная группой АО)» в переводе Андрея Королева. Насколько я знаю, для многих российских травматологов эта книга стала первой возможностью близко познакомиться с принципами АО. Уже за одно это Королеву можно было бы поставить хотя бы маленький памятник. На странице 610 руководства написано: «Точная анатомическая репозиция малоберцовой кости в incisura fibularis tibiae гарантирует восстановление нормального строения вилки голеностопного сустава». Ни о какой репозиции «зубец в зубец» речь не идет. Да и как можно говорить о репозиции «зубец в зубец» и «абсолютно стабильной фиксации», например, при внутрисуставных оскольчатых переломах дистального конца большеберцовой кости? А бережное отношение к мягким тканям? В том же руководстве рекомендуется откладывать операцию до спадения отека и заживления фликтен. К чему эта рекомендация приводит в наших клиниках Вы, наверняка, знаете. Пациентов оперируют через 2-3 недели после травмы, когда ни о какой ранней мобилизации речь уже не идет. Или посмотреть на мнения участников этой дискуссии, сплошь базирующиеся на рекомендациях АО. Например, переделать, но пластину поставить уже по задней поверхности малоберцовой. То есть, наружная поверхность лодыжки уже скелетирована. Давайте теперь еще и заднюю скелетируем. Увеличит это шансы на успешное сращение? Да и что плохого в положении наружной лодыжки кроме слишком длинных винтов? Суставные поверхности таранной и большеберцовой костей параллельны. Признаков подвывиха, по крайней мере, на представленных рентгенограммах, нет. Недостаточная стабильность? Так все равно в гипсе пациент. А внутренняя лодыжка? Маленькая щель между отломками по внутреннему контуру? Для внутренней лодыжки это не критично. В суставе отломки сопоставлены хорошо. Тонкие спицы и проволока? Так опять же в гипсе, какая разница? Вот и получается, что принципы одни, а понимание их и советы разные. Вплоть до того, чтобы вывести задний край большеберцовой кости лонгетой. При этом мы не знаем ничего о состоянии мягких тканей, величине отека. Но почти все дружно рекомендуем все переделать. А когда? По спадении отека, как рекомендует АО? К этому времени может уже и срастется?
P.S. За что попросили прощения у меня, если честно, не понял. Ничего для себя обидного в Ваших словах не нашел.
|
[
Ответить ]
|
Re: Опять лодыжки
Отправитель: Сергей 04 Ноябрь 2015, 22:45
|
Позвольте и мне, как создателю темы вмешаться в вашу дискуссию. Для начала несколько слов в защиту оператора, которого уже предлагают отлучить от травматологии. Оперировал молодой доктор, второй год после интернатуры, с большим желанием работать. Большинство его синтезов, хоть и, скажем честно, не самых трудных, с очень хорошим результатом, но бывают и такие... Но многие ли из тех, кто оставил сообщение в этой теме сразу начали оперировать без ошибок? А если забрать ЭОП, то, возможно, результаты у многих могут быть еще хуже. Поэтому, если за такие операции молодым докторам запрещать оперировать, то кто тогда будет работать вообще?
На счет дальнейшей тактики у нас в отделении тоже мнения разошлись (сообственно, поэтому я и воспользовался форумом). Лично я, считаю, что синтез выполнен не так плохо, как неэстэтично. Внутренняя, да и наружная лодыжка недорепонированы, но, по-моему, некритично. Линия сустава параллельна, задний край составляет менее 1/4 суставной поверхности, синдесмоз интраоперационно был цел (со слов хирурга). Конечно, без внешней иммобилизации перелом вести нельзя.
И последнее... Очень хорошо помню, как с приходом и быстрым распространением методик АО все синтезы, в том числе диафизарных переломов, требовали от нас делать "зубец в зубец". И если у кого-то на рентгенограмме перелом диафиза выглядел не кортикал-в-кортикал, то коллеги уже шептали про руки-крюки. Прошло время, и оказалось, что для диафизарных переломов важна абсолютная стабильность, но не педантичная репозиция. Поэтому, надеется, что сегодняшние рекомендации АО - это абсолютная истина, не приходится.
Всем большое спасибо за помощь. Будьте добрее.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
