Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Объём операции у ребёнка 7 лет
Ортопедия и травматология Отправлено Сергей Тарасов 10 Ноябрь 2015, 11:20
Девочка 7 лет, страдает ДЦП. Самостоятельно не ходит, практически не стоит (стоит с поддержкой не более 1 минуты). Выраженная приводящая контрактура.
Вопрос возник с объёмом планируемого оперативного лечения - аддуктотомия+КОБ, либо всё-таки аддуктотомия+КОБ+Солтер? С одной стороны, вряд ли получится достигнуть достаточно хорошего покрытия головки без остеотомии таза. С другой стороны, учитывая длительную гипсовую иммобилизацию после полного объёма операции, и текущий неврологический статус, не хотелось бы, чтобы ребёнок потерял даже имеющиеся моторные навыки. Не хотелось бы лечить рентгенограмму.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Сергей Тарасов
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
    Ниязов Нияз 11 Ноябрь 2015, 17:46
    Уважаемый Сергей Посмотрите книгу про детский церебральный паралич под руководством В.В. Умнова если решите оперировать. Там хорошо написано когда и как нужно оперировать, например про то что при укорочивающей КОБ не нужно стремиться к варизаации с запасом и деторсию до 30 градусов, вопрос об артротомии решается интраоперационно после рассечения аддукторов и сухожилия псоаса.

    [ Ответить ]

    • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
      Отправитель: Ниязов Нияз 11 Ноябрь 2015, 17:57
      И вы забыли написать про стопы и коленки, так как с дети со спастическим подвывихом могут ходить вертикально

      [ Ответить ]
    Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
    Никита 12 Ноябрь 2015, 15:59
    Здравствуйте. Полный объем: приводящие, псоас, КОБ, Солтер. Иммобилизация не приведет к потере навыков. Даже если вы ограничитесь КОБ без вмешательства на тазу, нужен будет полуторный коксит, разве нет?
    [ Ответить ]

    • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
      Отправитель: Сергей Тарасов 12 Ноябрь 2015, 16:28
      Спасибо за комментарии. В случае полного объёма операции срок иммобилизации будет значительно отличаться - таз срастается не один месяц. В случае же только КОБ+аддуктотомии - не обязательно коксит (если синтез стабилен, что обычно и бывает), достаточно только контроля отведения, т.е., высокие гипсовые повязки с распоркой, да и то на 4-6 недель.

      [ Ответить ]
      • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
        Отправитель: Ниязов Нияз 12 Ноябрь 2015, 17:04
        Уважаемый Сергей еще раз повторюсь дети с подвывихом бедра могут ходить(условно конечно), а у Вас он толком не стоит, то есть это значит по шкале. L.Arens между 1 и 2. Вам нужно сначала вертикализировать ребенка(реабилитации Лфк, ботутотоксин, гипсовая коррекция) только потом оперировать. Обычно к семи восьми годам нервная система у спастиков дозревает, поэтому не торопитесь оперировать тазобедренный сустав если боитесь потерять движение

        [ Ответить ]
        • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
          Отправитель: Никита 12 Ноябрь 2015, 21:15
          А какой смысл вертикализировать ребенка сейчас, чтобы потом оперировать и уложить в гипс на несколько месяцев?
          Если уж говорить об алгоритме - проблемы у спастиков решают, преимущественно, сверху - вниз. Если не торопиться: остеотомии по Солтеру для транспозиции впадины уже не хватит - придется делать двойную/тройную. Тут и второе бедро, вероятно, потребует КОБ уже скоро, а если ждать - и таз придется делать.

          [ Ответить ]
          • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
            Отправитель: travmaped@mail.ru 12 Ноябрь 2015, 23:12
            После вертикализации будет стоять вопрос о стабилизации сустава, а не исправлении рентген картинки(честное слово не слышал что бы тяжелым спастикам делали двойную или тройную остеотомию, Хиари или навесы да)
            ИМХО После солтера коб и релиза мягких тканей пациент 1-2 бальный может перейти в категорию "не курабельный", чем более менее ходячий ребенок(у ходячего мотивации больше, в конце концов почитайте 25 главу Тадижана про риски и эффективность лечения, и вообще стоит ли все это свеч. Стоит лечить ребенка, поднять на ноги, перевести как минимум в три балла. А потом думать о качестве жизни(я про крышу впадины )
            По поводу сверху вниз с практической стороны чаще всего приходится лечить снизу вверх или сразу на три этажа нижней конечности.

            [ Ответить ]
            • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
              Отправитель: Никита 14 Ноябрь 2015, 01:25
              Делают, сам принимал участие, но не тяжелым, а ходячим. Тяжелым - резекционная артропластика. Да никто не спорит, что надо ребенка лечить - тактика вызывает вопросы. Что мешало до 7 лет-то вертикализовать? Зачем сейчас гробить время и силы, чтобы потом, по-любому, стабилизировать сустав - что связано с длительной иммобилизацией (вся предшествующая вертикализация - в печь, начинай заново)?
              Прочитал главу 25 Tachdjian's - не нашел аргументов в пользу вашего сообщения.
              Когда дождемся, что на головке появится язва, а ребенок будет кричать от боли - останется только выполнить резекционную артропластику и забыть про вертикализацию. Фриман Миллер говорит: "Head is better in the socket than in the bucket".
              Single event multilevel surgery это хорошо, но если здесь такой необходимости нет, то, по-моему, очевидно, что надо решать проблемы с тазобедренными в первую очередь.
              Не питаю надежд на то, что ребенок станет лучше передвигаться. Как минимум, нужно сделать сустав стабильным с целью профилактики развития болевого синдрома, улучшения возможности проведения ухода, дабы не выполнять salvage операции в дальнейшем. То, что сейчас с суставом - это следствие потери времени, превентивную хирургию надо было применить еще "вчера".

              [ Ответить ]
              • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
                Отправитель: Ниязов Нияз 14 Ноябрь 2015, 19:49
                Конечно надо было лечить еще вчера, то что оперировать тазобедренный сустав надо, это сто процентов, но раз до 7 лет ничего не делали то нужно хотя бы за пол года-год немного поработать с ребенком, а не с корабля на бал. Гробить время- возможно. И неправильно это оперировать в несколько этапов наверное, Но не все могут "Single event multilevel surgery". Или не хотят.
                Про Тадижана я тоже перечитал не нашел аргументов)))))) давно читал эту главу.

                [ Ответить ]
          • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
            Отправитель: travmaped@mail.ru 12 Ноябрь 2015, 23:12
            После вертикализации будет стоять вопрос о стабилизации сустава, а не исправлении рентген картинки(честное слово не слышал что бы тяжелым спастикам делали двойную или тройную остеотомию, Хиари или навесы да)
            ИМХО После солтера коб и релиза мягких тканей пациент 1-2 бальный может перейти в категорию "не курабельный", чем более менее ходячий ребенок(у ходячего мотивации больше, в конце концов почитайте 25 главу Тадижана про риски и эффективность лечения, и вообще стоит ли все это свеч. Стоит лечить ребенка, поднять на ноги, перевести как минимум в три балла. А потом думать о качестве жизни(я про крышу впадины )
            По поводу сверху вниз с практической стороны чаще всего приходится лечить снизу вверх или сразу на три этажа нижней конечности.

            [ Ответить ]
      • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
        Отправитель: Никита 12 Ноябрь 2015, 21:04
        Да те же 6 недель в глухой повязке, затем - в заднем корыте и уже можно будет начать разрабатывать движения.
        Вы планируете использовать LCP-пластину для бедра (PHP)?
        Тут дефицит покрытия без сомнения. По мне, одной КОБ не будет достаточно. Придется оперировать повторно - тоже ничего хорошего.

        [ Ответить ]
    Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
    Шведовченко Игорь Владимирович 13 Ноябрь 2015, 16:08
    Уважаемые коллеги, надо ездить на ежегодные конференции детских ортопедов-травматологов России, тогда дискуссий подбного рода не возникало бы. Вам не кажется, что кроме вертикализации могут быть и иные показания к реконструкции тазобедренного сустава?
    [ Ответить ]

    • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
      Отправитель: Ниязов Нияз 13 Ноябрь 2015, 20:18
      В том-то и дело, уважаемый Игорь Владимирович, мало общей информации, кроме рентгена, а какие еще показания к стабилизации тазобедренного сустава кроме боли, прогресировании вывиха, профилактика сколиоза и санитарно-гигиениеческих у тяжелых (еле курабельных) спастиков.
      К сожалению, Игорь Владимирович, на конференцию что пройдет 27 ноября«Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация-2015» и другие не получается из за того что виза и перелет до России стоит почти столько же, как из России до Турции или Египта(прямое ж/д сообщение отсутствует), поэтому больше одного раза в год мой бюджет не позволяет. Но если кто то из коллег поделится материалами то это будет бесценно.
      Ниязов Нияз


      [ Ответить ]
    Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
    Сергей Тарасов 13 Ноябрь 2015, 23:00
    Спасибо, уважаемые коллеги, за высказанные по существу вопроса мнения.
    Как мне кажется, формат общения на форуме подразумевает в том числе и восполнение недостатка знаний о той или иной патологии путём общения с более опытными коллегами. Даже если и не всегда получается участвовать во всех съездах.
    Касаемо более подробной информации - сгибательная контрактура коленных суставов с ограничением разгибания на 20 градусов, эквинус стоп, ручной коррекции поддаётся, но с трудом. Выраженная приводящая контрактура ТБС, при вертикализации усиливается. Нервно-психическое развитие без значительного отставания.
    После обсуждения вариантов лечения с родителями решили остановиться на следующем плане - сделать аддуктотомию, а потом следовать по ситуации. Взяли на операцию. После аддуктотомии и тенотомии псоас головка вполне удовлетворительно вправилась при отведении и внутренней ротации. Выполнили КОБ, фиксировали пластинкой типа Блаунта. От Солтера решили воздержаться.
    [ Ответить ]

    • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
      Отправитель: Никита 14 Ноябрь 2015, 01:08
      Было бы очень интересно увидеть снимок, если есть такая возможность.

      [ Ответить ]
      • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
        Отправитель: Сергей Тарасов 15 Ноябрь 2015, 09:52






        Послеоперационный снимок.


        [ Ответить ]
        • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
          Отправитель: Никита 15 Ноябрь 2015, 13:25
          Спасибо.
          А вас не смущает латерализация головки?
          Так повязка, все-таки, была большая или это операционное белье на снимке?

          [ Ответить ]
          • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
            Отправитель: Сергей Тарасов 15 Ноябрь 2015, 13:41
            Добиться идеальной картины в данном случае вряд ли было возможно без значительного увеличения объёма операции - открытого вправления + остеотомии таза (ацетабулопластики?). Как мне кажется, для данного ребёнка достигнутый результат вполне приемлем.
            Это действительно полный коксит - решили всё-таки подстраховаться, т.к. плоский клинок пластины без Т-образного профиля не внушил полной уверенности в достаточной стабильности синтеза.

            [ Ответить ]
            • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
              Отправитель: Никита 15 Ноябрь 2015, 16:05
              Сустав не стабилизирован. Вывих переведен в подвывих. Да, нужно было увеличить объем вмешательства - как быть, если по-другому стабильности не добиться, а ребенок уже на столе? Либо не делать вовсе.
              Иммобилизация, всё равно, в коксите. А так - случилось, по моему, то, чего вы не хотели - лечение рентгенограммы.

              [ Ответить ]
              • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
                Отправитель: Сергей Тарасов 15 Ноябрь 2015, 18:26
                Не считаю перфекционизм в данном случае уместным. Не соглашусь с отсутствием стабильности в суставе, достаточной для данного ребёнка. Артротомия с остеотомией таза значительно увеличили бы травматичность операции и срок иммобилизации, не улучшив бы ни прогноз для ребёнка, ни состояние сустава.

                [ Ответить ]
                • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
                  Отправитель: Никита 15 Ноябрь 2015, 19:40
                  Я ни о каком перфекционизме речь и не веду. Стабильность не может быть достаточной для какого-либо пациента. Она либо есть, либо ее нет. У вас есть снимок до зашивания раны, при среднем положении ноги? Возможно его увидеть?
                  По поводу иммобилизации повторюсь: те же 6 недель в глухой повязке до сращения, затем распилка и после рентгенконтроля можно начинать движения. Не понимаю, почему вы так стремились ее избежать. Вы начнете разработку раньше этого срока? Да, поставить на ноги получится позже, чем после КОБ - так ребенок и до операции не ходил 7 лет, что теряет?


                  [ Ответить ]
        • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
          Отправитель: Ильдар Ф. Ахтямов 16 Ноябрь 2015, 07:11
          Ацетабулярный индекс остаётся высоким, головка в подвывихе. Перспективы сомнительные. АИФ


          [ Ответить ]
        • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
          Отправитель: Ильдар Ф. Ахтямов 16 Ноябрь 2015, 07:12
          Для пред операционного решения вопроса объёма операции производят снимок в прям проекции с отведением и внутр ротацией в ТБС. Если центрация головки достаточна, то проводят внесуставную корр. остеотомию. Если нет ( как на рентгенограмме) производят откр вправление и остеотомию таза. Можно, в данном случае, по Салтеру. Боюсь, что при спастике все поползет кверху.АИФ

          [ Ответить ]
          • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
            Отправитель: Никита 16 Ноябрь 2015, 20:20
            У спастиков не всегда возможно получить центрацию головки до миотомии аддукторов и сухожилия псоаса, поэтому решать вопрос о необходимости выполнении открытого вправления чаще приходится интраоперационно.

            [ Ответить ]
    Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
    Сергей Тарасов 16 Ноябрь 2015, 14:21
    Посмотрел - снимок перед зашиванием в ЭОПе не сохранялся.
    По поводу перфекционизма - а как же назвать убеждение, что несовершенный результат работы неприемлем? Не считаю, что вопрос о стабильности сустава можно рассматривать вне зависимости от клинической ситуации. Стабильность недостаточна? Да, децентрация присутствует. Критично ли это для данного ребёнка? На мой взгляд, нет. Устранит ли открытое вправление + Солтер со 100% вероятностью релюксацию? Тоже не уверен - у спастиков и ревальгизация, и релюксация даже при хорошем ацетабулярном индексе происходит совсем не редко.
    Не планирую держать ребёнка 6 недель в коксите. Думаю, через 4 недели его вполне можно будет снять и начать вертикализацию ( а не разработку в корыте с отсутствием вертикальной нагрузки практически до 6 мес, как требовалось бы в случае полного объёма). И не потерять даже начальные навыки вертикализации, что наверняка случилось бы через после месяцев постельного режима.
    В любом случае, спасибо уважаемым коллегам за высказанные аргументированные мнения. Постараюсь проконтролировать данный случай и представить отдалённые результаты.

    P.S. Подскажите, пожалуйста, где почитать про упомянутые язвы на головке бедра у спастиков?


    [ Ответить ]

    • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
      Отправитель: Никита 16 Ноябрь 2015, 15:15
      Понимаю, что вы хотите закончить дискуссию. Поэтому скажу напоследок.
      Убеждение, что несовершенный результат работы неприемлем называется добросовестным отношением, а не перфекционизмом.
      Касательно стабильности и клинической ситуации: мы говорим о разных вещах. Стабильность либо есть, либо нет - не "достаточна/недостаточна". Просто для каких-то пациентов неважно, стабилен сустав или нет, в силу того, что ни на качестве жизни, ни на функции это не отразится. Но это не вопрос достаточности. Если вы планируете вертикализировать ребенка, обеспечьте ему стабильный сустав. Даже для диспластического вывиха это недостаточный результат, а для спастика - тем более. Вы противоречите сами себе, упоминая о высокой частоте релюксаций даже при выполнении объемной операции, считая при этом результат данного вмешательства достаточным.
      В который раз не соглашусь: призрачные "начальные навыки вертикализации", приобретенные за 7 лет, не стоят того, чтобы жертвовать качеством выполняемого вмешательства, раз уж вы на него решились. Оперировать тазобедренный сустав надо 1 раз.

      [ Ответить ]
    • Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
      Отправитель: Oleg 17 Январь 2016, 17:49
      Сергей, как можно с вами связаться?
      Я прочитал одну из ваших давних тем, и мне хотелось бы узнать подробности о проведенной вами операции. Напишите пожалуйста мне на почтовый адрес, или укажите свой. Спасибо!

      [ Ответить ]
    Re: Объём операции у ребёнка 7 лет
    Арслан 26 Ноябрь 2015, 06:44
    Добрый день!
    Все таки стабильности в суставе нет. Вернетесь к тому с чего начали. Формирование навеса является обязательным в данном случае, памбертона был бы хорошим вариантом
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0217097
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]