Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Тактика лечения
Ортопедия и травматология Отправлено Сергей 13 Июль 2016, 18:55
Уважаемые коллеги!
Планирую ревизию надостной мышцы, при ее разрыве -шов. Синтез проксимальным гвоздем( доступна и пластина LCP). Время с момента травмы-2 недели. Правильна ли тактика? Какие подводные камни могут встретиться? Допустима ли трансартикулярная фиксация спицами в случае неустранимого подвывиха? Спасибо.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Сергей
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Тактика лечения
    Alexander Chelnokov 13 Июль 2016, 19:47
    Не приведено ничего о пациенте (пол, возраст) и обстоятельствах травмы. Совсем необязательно, что здесь надо что-то подозревать про надостную мышцу.
    Стоило бы сделать КТ до операции. Если про мышцу мысли - еще и МРТ. А глядя только на рентгенограмму - здесь можно прекрасно заштифтовать закрыто. Никакого неустранимого подвывиха тут не будет.
    [ Ответить ]

    Re: Тактика лечения
    Сергей 13 Июль 2016, 20:06
    Прошу прощения, женщина, 46 лет, упала 2 недели назад на левое плечо. Лечилась 2 недели амбулаторно в ортезе типа Дезо. На контрольной рентгенограмме подвывих плеча стал больше. направили в стационар. О КТ и МРТ думал, есть возможность выполнить только на следующей неделе.
    [ Ответить ]

    Re: Тактика лечения
    Виталий 13 Июль 2016, 21:32
    Я бы синтезировал lock plate почему : на снимках похоже оторван большой бугорок, то есть есть шанс что перелом 4-х фрагментарный, а, значит если нет опыта шифрования такого и спец шрифта то есть шанс залететь! Потому пластинка!
    План таков: вертикально вниз от наружного акромеона, далее до межбугорковой! По эоп! Сшиваете бугорки, под суставную две спицы, ими как джойстик выводите суставную из варуса, устанавливается пластина на спицы и синтез! Возможны вариации! Имхо если оторвало бугорок 90% надостная на нем! Верните бугорок на место!!
    [ Ответить ]

    Re: Тактика лечения
    Levikovich 14 Июль 2016, 01:02
    Здравствуйте!...А какие показания для операции?..вродь ни плохо "стоят" отломки,не?..Сублюксация?.по-моему , у половины больных с вывихом плеча ,на рентген-контроле через 2 недели наблюдается подвывих.
    [ Ответить ]

    Re: Тактика лечения
    Дедок Михаил 14 Июль 2016, 01:05
    Это не подвывих а паралитическое отвисание головки плеча за счёт пареза n. Axillaris. Не надо заниматься экстремизмом. Ещё неделя и будут рубцы, затем лфк и миостимуляция. И все будет о к. Цель операции какая??? Такие травмы на каждом шагу. Гвоздей не напасёшься! Смещения практически нет, надостная здесь вообще не виновата.
    [ Ответить ]

    Re: Тактика лечения
    Павел К. 14 Июль 2016, 01:09
    Абсолютно согласен с д-ром Челноковым. Закрыто, проксимальныи стержнем.
    Самое важное - "точка ввода"! Формировать лучше через суставную поверхность, т.к. если будете вводить из самой верхней точки анатомической шейки или очень близко к ней, то велик шанс прорезывания- латерализации стержня в головке и смещения бугорка(ков).
    После формирования "точки ввода" устраните наружную ротацию и блокируйте так, чтобы один из винтов прошел через большой бугорок.
    Если ничего никуда не сместится, то "все будет хорошо =)".
    ЗЫ: подвывих - дело времени и следствие снижения тонуса манжеты и дельтовидной мышцы.
    Будьте любезны покажите потом результат, пожалуйста.
    [ Ответить ]

    Re: Тактика лечения
    Levikovich 14 Июль 2016, 01:25
    Так что же является причиной подвывиха???..снижение тонуса мышц ,как следствие иммобилизации?(до сегодняшнего дня я так считал.)...или парез n. Axillaris?(мне всегда нравился и удивлял ход мыслей Михаила!)..
    [ Ответить ]

    Re: Тактика лечения
    Вадим Ильин 14 Июль 2016, 01:42
    Доброго времени суток! Вколоченный двухнедельный перелом, осложнённый повреждением аксиллярного нерва. Преимуществ у оперативного лечения нет. Расколотите ( отремонтируете) зафиксируете( даже если получится стабильно) и что в итоге? Ранних движений не будет, ввиду наличия подвывиха это больно. Если делать это через боль получится ещё хуже- замороженное плечо. Сроки консолидации увеличатся- не известно когда заполнится дефект на месте вколочения. Сроки восстановления аксилляриса не известны. Вопрос- какая польза пострадавшей от операции, если при консервативном ведении перелом срастется быстрее и не будет повторных травм аксилляриса? Не нужно лечить рентгенограммы. С уважением. Вадим Ильин.

    [ Ответить ]

    • Re: Тактика лечения
      Отправитель: Павел К. 14 Июль 2016, 02:34
      Рентгенологическое "отвисание" головки, зачастую, связано с контузионным повреждением волокон Аксилярного нерва идущих в дельтовидной мышце.
      Точных сроков восстановления неропраксии данного нерва нигде не указано. Однако, как показывает практика, на контрольном осмотре пациента в 1 месяц после травмы/операции, у абсолютного большинства пациентов не отмечается рентгенологических признаков "отвисания".
      По поводу "ранних движений" тут можно открывать отдельную ветку и долго спорить,"...можно или нельзя, рано или уже поздно, активно или пассивно, до боли или через боль и так далее...", но не стоит забывать о основных целях и задачах остеосинтеза.
      В сети имеется достаточное количество публикаций и форум-диспутов о том как, кого и как нужно реабилитировать, но это все хорошо работает, когда пациент "в одних руках" в одной клинике. А в реальности "современное" постсоветское амбулаторное лечение в поликлиниках и травмпунктах приводит к 4 недельному ношению обездвиженной конечности (это в лучшем случае, а то и до 6-8 нед), не взирая на ваши просьбы и рекомендации и сопровождаясь текстом типа "...у Вас такой тяжелый перелом, не додумайтесь шевелить рукой".
      В этом клиническом случае у молодой пациентки, предпочли бы остеосинтез блокируемым стержнем и ранюю адекватную реабилитацию.

      PS- не могли бы Вы поделиться ссылкой на "при консервативном ведении перелом срастется быстрее"? Спасибо.

      [ Ответить ]
    • Re: Тактика лечения
      Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Июль 2016, 16:50
      Вряд ли тут повреждение аксиллярного нерва. Скорее всего, это нижний псевдоподвывих (shoulder pseudo subluxatio, Inferior subluxation of the humeral head). Ранние движения возможны, это же не вывих, боли не будет, и взаимоотношения немдленно нормализуются при нормализации мышечного тонуса.
      Поэтому польза малоинвазивной операции - именно в возможности немедленной мобилизации. Дефект на месте вколачивания никакой негативной роли не играет, это не тибиальное плато.

      [ Ответить ]
    Re: Тактика лечения
    Сергей 14 Июль 2016, 05:46
    Cпасибо за все замечания и предложения. Конечно штифт выбираю из-за возможности ранней реабилитации. Если бы не было возможности заштифтовать, вел бы консервативно. Опыт "штифтования" есть ( Остеомед эксперт есть в наличии). Но все-таки планирую и КТ и МРТ, возможность хоть и отдаленная есть.
    [ Ответить ]

    Re: Тактика лечения
    Максим Попогребский 14 Июль 2016, 13:26
    Сделать КТ, если головка не в осколках - штифт, если в осколках - пластина.
    Оперативное лечение только с тем учетом, что консервативно в наших РТП не вытянут и будет дисфункция 100%. Если вести такого больного самостоятельно и пристально - вполне можно рассмотреть консервативный вариант.
    [ Ответить ]

    Re: Тактика лечения
    Олег 15 Июль 2016, 15:16
    Уважаемый коллега. Для принятия решения по дальнейшей тактике лечения данного пациента необходимо МРТ плечевого сустава. Учитывая наличие нижнего подвывиха речь может как о полном обширном повреждении вращательной манжеты плеча, так и о неврите n.axillaris. C учетом представленных рентгенограмм более вероятен 1 вариант. В случае обширного повреждения вращательной манжеты показан открытый вариант накостного остеосинтеза с реконструкцией ротаторов. При отсутствии данных за данные повреждения ротаторов лечите консервативно. Интрамедуллярный остеосинтез в закрытом формате не рекомендую Вам поскольку в данном случае при возникновении двигательных проблем в плече с невыполненным до операции МРТ, данные проблемы в дальнейшем и пациент и скорее всего ваши коллеги будут связывать с Вашим оперативным вмешательством. С Уважением Даниленко О.А.
    [ Ответить ]

    • Re: Тактика лечения
      Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Июль 2016, 17:02
      Если, кроме этого нижнего подвывиха, нет других оснований подозревать проблемы с манжетой (может быть, пациент рассказывает, что задолго до травмы не мог отводить плечо?), то их и не надо искать. КТ сделать стоит. Не только для академизма. Лучше знать расположение линий излома, величину и направление вколачивания - это поможет спланировать правильное восстановление длины и оси. Если бугорки не смещены, то их открытая репозиция не нужна, но их надо фиксировать в любом случае - любой современный PHN это позволяет.
      Правильно выполненное закрытое штифтование здесь - возможность максимально ранней мобилизации плечевого сустава.
      Консервативное ведение - тоже вполне рабочий вариант. Чтобы рентгенограммы не пугали подвывихом, косынку надо подтянуть.

      [ Ответить ]
    Re: Тактика лечения
    Сергей 18 Июль 2016, 19:52


    Контроль на отводящей подушке. Пока КТ не сделали.Завтра планируем. При отсутствии повреждений вращательной манжеты по МРТ может и на консервативном ведении остановимся.

    [ Ответить ]

    • Re: Тактика лечения
      Отправитель: Дедок 18 Июль 2016, 20:31
      Сергей, погуглите схему функционального лечения проксимальных переломов плеча по Древинг- Гориневской. У меня была книжка, но я её про...

      [ Ответить ]
    Re: Тактика лечения
    Сергей 20 Июль 2016, 20:27

    Контроль КТ, выполненной вчера, на фото. По МРТ, выполненной сегодня-данных за повреждение мышц,формирующих вращательную манжету плеча нет. Краевой разрыв лабрум гленоидале в верхне-наружнем квадранте. Умеренно повышенное количество жидкости в суставе,взаимоотношения в субакромиальном пространстве не изменены. Консервативное лечение продолжено, планируем выписку.

    [ Ответить ]

    • Re: Тактика лечения
      Отправитель: Paul 21 Июль 2016, 14:14
      При таком повреждении лечение и обследование нужно начинать с оценки дельтовидного нерва, тогда "все встанет на своё место"

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0121521
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]