AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.)
 ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
 вверх
 поиск
 админ
 главная
 исходное


Re: Разрыв межберцового синдесмоза
послал Иван Савин 29 Июль 2016, 23:42
Так, не могу молчать. "Hot Heads"... Давайте (по памяти) освежу за что бьемся.
Синдесмоз на то и синдесмоз, а не синостоз. Эластичное соединение. Подвижно при шаге. Хоть и минимально, но это важно. Это эволюционное достижение двуногого примата, а не атавизм.
На этот сустав давит 50% веса тела при стоянии, 100% и более при шаге, беге, прыжке.
Идя на операцию, мы, коллеги, думаем о функции сегмента, а не о картинке на негатоскопе и прочем.
Так вот, если таран будет совершать не нужные, или не сможет совершать нужные микро и макро движения, тело ответит на это болями при ходьбе, обездвиживанием сустава разрастаниями и развитием крузартроза. Это всем понятно. Просто напомнил.
Поэтому на снимке, после остеосинтеза лодыжек, я не хочу видеть подвывих. Тем более явный.
Перелом 2 лодыжек говорит о грубом смещении тарана в момент травмы. Обычно либо ломается, либо рвется. Если на снимке перелом лодыжек, то коллатеральные связки и дельтовидная скорее всего целы и это они держась за таран и пяточную кость тягой сломали лодыжки. Если есть высокий перелом наружной лодыжки и нет перелома внутренней - я провожу ревизию вн. лодыжки и шов дельтовидной связки.

NB: Чем выше произошел перелом наружной лодыжки, тем вероятнее и грубее разрыв межберцового синдесмоза!!! Это потребует операции, даже при идеальной репозиции отломков и красивом снимке в гипсе. Даже если нет подвывиха тарана на первичном снимке.

В случае автора темы, перелом наружной лодыжки на уровне синдесмоза ( я называю это "чрезсиндесмозный" перелом лодыжки), и есть разрыв передней (по личному опыту) порции синдесмоза. Синдесмоз нестабилен, будет подвывих тарана. Это требует фиксации синдесмоза винтом. Винт проводится через малоберцовую кость в большеберцовую под углом 25-30* сзади наперед в фронтальной плоскости. Винт проводится горизонтально линии голеностопного сустава (я ее маркирую на коже). Обычно это делается через одно из отверстий пластины (бывает, что его приходится рассверлить до диаметра резьбы винта перед или в момент операции сверлом по металлу). Можно поставить винт вне пластины, используя шайбу или обрезок пластины с 1 отверстием (не выкидываю обрезки). Винт нужно стремиться расположить как можно ниже к суставу, но не ближе 1 см. Т.е. на уровне физиологичного синдесмоза.
Винт должен быть не зафиксирован в просверленном канале в малоберцовой кости, поэтому
берется винт с длинной шейкой или (если таковые не имеются вдруг) можно сделать канал в малоберцовой кости шире, чтоб резьба у головки не фиксировалась в стенках канала. Это динамическая фиксация. Это важно. В большеберцовой кости всегда фиксация в противоположном кортикале, иначе винт мигрирует, естественно. Нужно точно подобрать длину винта.
Не нужно затягивать винт изо всех своих мужских сил. Это ПОЗИЦИОННЫЙ винт. Подвывих устранен, и хватит. Тут легко вырабатывается мышечная память у хирурга. (У меня есть удобная С-дуга, иногда пользуюсь в конце операции.)
Винт нужно обязательно удалить перед разрешением ходьбы с полной нагрузкой на оперированную конечность. Я это делаю через 1,5 - 2 месяца и разрешаю переход с костылей на трость. Rg контроль через 3 мес. от операции. Остальные импланты снимаю через 6-12 мес. от операции.
Думаю, Бек не стоит обманывать себя разглядывая снимки. Нужно было подготовится к второй операции и ставить позиционный винт, возможно вне пластины, или сняв ее и рассверлив (приходилось рассверливать и на пациенте, что плохо), но возможна деформация такой тонкой пластины на этом уровне после рассверливания в силу давления винта.

Пример по теме: Сегодня оперировал женщину 50 лет, ожирение 3-4, изолированный чрезсиндесмозный перелом наружной лодыжки в мае 2016 без смещения отломков и подвывиха тарана. Наши соседи по области упорно много лет лечат переломы лодыжек почему-то лишь ЗАДНИМИ гипсовыми лонгетами на 2-3 мес. Мы настаиваем на U-образных. Пациентка честно 2 месяца носила гипс и не нагружала ногу. Перелом отлично консолидирован, на контроле через 1 и 2 мес – явный подвывих тарана. «Ничего..!», сказали ей. Она поехала к нам. Как и многие граждане ее района. Учитывая выраженное ожирение – крузартроз не за горами. Гипс выкинули, приготовили винты, шайбы, даже нашли винт с гайкой и шайбами. Ибо возраст начальной менопаузы, ожирение и 2 мес. без нагрузки внушали тревогу за плотность кости и возможность фиксации винта в кортикале. Но все получилось при помощи толстого винта с неполной высокой резьбой и шайбой. ЭОП-контроль – фиксация хорошая, подвывиха нет. Думаю, к сожалению для пациентки, придется разгрузить ногу еще на 2 мес. (и никакого гипса!), потом снять винт и начальная нагрузка. Пока пусть разрабатывает суставы без нагрузки.
Простите, увлекся, нашло вдохновение. Написал пост больше, чем Джолдас Кульджанов. : ) Люблю его ответы читать.

Послать ответ

Имя
Email
Уведомление Сообщить мне по e-mail об ответах на это сообщение
Название
Комментарий
(Проверьте URL! Не забудьте написать http://!)
Кодировка
Если не знаете, что выбрать, выберите "Просто текст"!
Приложение
Можно приложить к сообщению файл c изображением, который затем будет доступен увидевшим сообщение.
Подготовка иллюстраций:
  • Рентгенограммы: черно-белые полутоновые изображения в формате JPEG (8 bit, greyscale) с разрешением от 300х200 до 1024х768 пикселов;
  • Клинические фотографии: полноцветные изображения в формате JPEG (24 bit, truecolor) с разрешением от 300х200 до 1024х768 пикселов;
  • Схемы и рисунки: черно-белые (2 bit) штриховые (line-art) изображения в формате GIF или compressed TIFF
  • Подберите степень сжатия файла JPEG и размер изображения таким образом, чтобы необходимые детали были различимы, но размер файла не превышал 75 кб.
  • Учтите, что текущая версия программного обеспечения Форума позволяет приложить к одному сообщению лишь один файл-вложение. Поэтому, если необходимо отправить несколько изображений, можно либо послать каждое как отдельное сообщение, либо в графическом редакторе объединить изображения в одно (сделать коллаж).
  • Если при подготовке изображений встречаются трудности, не стесняйтесь обратиться к координатору Форума.

  • Введите видимые символы в обратном порядке. Enter the above characters in reverse order (*Обязательно)
    В тексте сообщения можно использовать теги HTML <B> <I> <P> <A> <LI> <OL> <UL> <EM> <BR> <TT> <HR> <STRONG> <BLOCKQUOTE> <DIV .*> <DIV> <P .*>
  • Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
  • Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
  • Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
  • Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
  • Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 1205475
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]