Ответить
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Alexander Chelnokov 23 Ноябрь 2016, 10:57
|
Надо удалить стержень, сделать вальгизирующую остеотомию, и зафиксировать стержнем снова, только каким-то из PFN.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Виталий Гудков 23 Ноябрь 2016, 16:17
|
Спасибо, Александр Николаевич! В принципе, ориентировались на Ваш опыт и тоже думали про такой вариант.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Alexander Konovalov 23 Ноябрь 2016, 12:02
|
Я бы поступил следующим образом (этапно):
1 - удаление стержня, со взятием посева (с железки и канала);
2 - заживление ран, ожидание результатов посева. Провести КТ тазобедренного сустава на предмет оценки суставных поверхностей;
3 - спустя 1-2 месяца коррегирующую остеотомию и фиксация PFN или эндопротезирование в зависимости от КТ.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Георгий Айрапетов 23 Ноябрь 2016, 16:18
|
Ввиду наличия явных признаков коксартроза, удалили бы штифт и выполнили эндопротезирование с использованием ножки дистальной фиксации.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 23 Ноябрь 2016, 16:19
|
Особенно с учётом 76 лет.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Ноябрь 2016, 18:05
|
Тут не очень ясно виден сустав. Заодно бы и на второй посмотреть. Может статься, не такой уж там в суставе прямо ужас-ужас. И с нормальной осью ходила бы и без эндопротезов.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 23 Ноябрь 2016, 18:05
|
контуры головки неровные. Долго она без эндопротезов не побегает, придётся рано или поздно. В данном случае скорее рано. А с э/п - качество жизни и на одну операцию меньше.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Ноябрь 2016, 18:06
|
Михаил, не видно толком на этом снимке сустав. И на второй бы посмотреть. Если у нее до травмы были жалобы на суставы, и уже были мысли про эндопротезирование - нет вопросов. Если проблемы сейчас обусловлены деформацией - ее устранение их решит.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Maxim Agalakov 24 Ноябрь 2016, 08:42
|
на самом деле мы не видим толком сустава и второго тоже. Вполне возможно, если исправить деформацию, перераспределить нагрузки, боль уйдет. Если думать о протезе, в этом случае не самая простая операция. Корректно установить ножку можно только с подвертельной остеотомией, а там еще подозрительная зона склероза. Ну и СРБ конечно же.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Батал Шушания 23 Ноябрь 2016, 19:22
|
Да, почетче бы суставную щель увидеть , увидеть бы контуры головки бедренной кости. Тогда стало бы понятно, стоит ли бороться за родной сустав или не стоит.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Бонифаций 23 Ноябрь 2016, 20:39
|
Боли могут быть вызваны просто банальным выстоянием проксимального кончика штифта.
Как вариант - удалить штифт, ибо перелом уже сросся. Понаблюдать, пусть придет через через 1,5 месяца и расскажет про свои ощущения.
Насчет эндопротеза - в условиях сросшегося с варусной деформацией бедра это не самый лучший вариант.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Maxim Agalakov 24 Ноябрь 2016, 09:19
|
Просто удалить гвоздь при такой деформации, таком сращении и таком возрасте - тоже не самый лучший вариант, высок риск получить рефрактуру.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Бонифаций 24 Ноябрь 2016, 14:17
|
Согласен, вариант не 100% для удаления. Ну, тогда уж пусть будет сделана боковая проекция.
Хорошо, как вариант - перештифтовать фиксатором покороче, у углубить штифт, чтоб не выстоял так из вертела. Тот же обычный бедренный.
Головка бедренной кости и сустав и в правду вызывают сомнения.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Виталий Гудков 24 Ноябрь 2016, 18:15
|
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Батал Шушания 24 Ноябрь 2016, 20:04
|
Я бы такой тазобедренный сустав не протезировал бы. Это точно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 20:08
|
Мы ж не сустав лечим, а пациента. Пациента беспокоит болевой синдром, не факт, что после координирующей операции и устранения деформации эффект будет достигнут.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Батал Шушания 24 Ноябрь 2016, 20:16
|
Да уж. Проксимальный отдел самого бедра не внушает как то доверия. Что она уж деформирована, раздута кистой что ли ? Непонятно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 20:18
|
Батал, не вижу ничего тревожного. Обычная картина после перелома в этой области.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Батал Шушания 24 Ноябрь 2016, 20:18
|
Понятно. Я, даже с этой деформацией, не рассматриваю эндопротезирование. Просто, решил обратить на это внимание. Мне не было понятно , что за деформация. Если нормально, значит нормально :)
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Maxim Agalakov 24 Ноябрь 2016, 22:17
|
согласен.тоже не вижу ничего катастрофического, обосновать артропластику здесь довольно сложно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 20:23
|
тоже важное замечание, пусто там, часть заполнится частью проксимального гвоздя, допустим, при условии что там никакой бяки-каки. С анализами-то там как?
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 20:17
|
Михаил, кроме посттравматической варусной деформации, не видно причин для болевого синдрома. Так что есть большие основания полагать, что устранение деформации решит проблему, и что несуразно искать решение в замене сустава при внесуставной деформации.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 20:19
|
Был бы пациент лет на двадцать моложе, я бы тоже пошёл на коррекцию, а тут уже 76, IMHO. Хотя чего рассуждать, не зная анамнеза (социального в том числе), ни сопутствующих, и пациента не видя.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 20:22
|
Михаил, обсуждаем в рамках имеющейся информации. Второй снимок показал, что сустав не разрушен. И что, раз пациентке 70+, ей все равно надо его поменять? Если не коррекция деформации, то что?
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 20:24
|
я за версию Георгия Айрапетова.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 20:32
|
Михаил, эта версия основывалась на "явных признаках коксартроза", и это основание устранено последующим снимком.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 20:33
|
Да и на последующем эти признаки есть.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 20:48
|
Михаил, второй сустав не лучше выглядит. Надо тогда уж и его.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 20:49
|
Заболит - и его)))
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Maxim Agalakov 24 Ноябрь 2016, 22:20
|
признаки есть, было бы странно, если бы их не было. Но сустав вполне себе ничего.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Георгий Айрапетов 24 Ноябрь 2016, 20:50
|
Качество снимков никудышное. Изменения в тбс есть. Откуда выраженные боли в тбс? Я все же не мучал бы пациентку и сделал то, что достоверно даст желаемый результат
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 20:51
|
Да, откуда боли, когда мы не видим ничего? Пустяковая 30-градусная варусноя деформация не в счет, да? Ах, опять эта томительная неизвестность!
"Изменения в суставе" даже не привели еще к сужению суставной щели, и обычны для такого возраста, и готов поспорить, что до травмы она не стояла в очередь на эндопротезирование. То есть болезненные проявления обусловлены не артрозом, а недавней посттравматической внесуставной деформацией. И мучать пациентку - это как раз делать избыточную операцию по ампутации вполне годного проксимального отдела бедра. Которая в условиях подвертельной деформации еще и окажется не самой простой.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Георгий Айрапетов 24 Ноябрь 2016, 20:52
|
Мы знаем, что у Вас огромный опыт в такого рода операциях. Вас не смущает выраженный остеолиз в проксимальном отделе? Ни один раз наблюдал достаточно быстрое развитие ас. некроза головки бедра после такой картины. Ещё раз повторюсь снимки очень плохого качества.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 20:53
|
Георгий, это внесуставное повреждение, и коррекция для него внесуставная - откуда ждать некроз головки, если ее кровоснабжение не ухудшается?
Вот если оставить деформацию надолго, будут все радости вторичного артроза.
Снимки достаточного качества, чтобы уяснить проблему. И бритва Оккама помогает излишние сущности не искать.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Георгий Айрапетов 24 Ноябрь 2016, 20:53
|
очень хотелось бы посмотреть результаты предложенной вами коррекции через год
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 22:16
|
Георгий, в смысле? Какой-то похожий случай?
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 22:16
|
В смысле не факт, что эффект будет
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 22:17
|
Михаил, тут же не игра в рулетку. Видна очевидная проблема - деформация, которая дает болезненные проявления. Если ее устранить, субстрата для болезненных проявлений не будет. Изменения в суставе минимальны, и не больше, чем в противоположном.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 22:18
|
Таки да, только это они сейчас минимальны, и с большей вероятности долей в течение 3-5 лет они станут уже не относительным показанием к эндопротезированию. Так может не расчёсывать женщине последние нервы и сделать ей чтоб бегала за внуками, а не по больницам?))))
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 22:21
|
Михаил, это уже домыслы. Если форма суставного конца бедренной кости станет правильной, чего бы ему ускоренно разрушаться? Потребность в протезировании там будет та же, что и на втором суставе.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 22:42
|
Это не домыслы, а вполне реальная вероятность. Возраст таков, что кривая может быть только восходящей и чем дальше тем интенсивнее.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 22:42
|
Михаил, это домыслы. При нормальной форме проксимального отдела бедра нет оснований ждать разрушения сустава с этой стороны раньше, чем с противоположной.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 22:43
|
вопрос же не в том, что срастется или нет (может да, а может и нет), а в том, что через время придётся делать ещё одну операцию, однозначно придётся. Так не лучше ли сделать её сразу, избавив женщину от дополнительных мучений? Тем более, что выживаемость хорошего протеза при правильной технике явно больше, чем время от остеотомии с остеосинтезом до удаления гвоздя с заменой сустава?
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 23:32
|
Cрастется или нет (может да, а может и нет)
Это то есть вероятность 50%, как встретить на улице динозавра, или не встретить.
однозначно придётся
не вижу этой однозначности. Вполне рабочие суставы.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 23:32
|
Вам, конечно же, виднее с высоты опыта. Пусть через год у женщины будет прекрасный результат, и бегать будет ещё лет двадцать без проблем, а мы не раз вместе выпьем вкусного Ярден Каберне Совиньон под не менее интересные дискуссии
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 23:43
|
Михаил, если бы в исходных данных было бы про то, что "еще до травмы в течение нескольких лет отмечала нарастание боли и уменьшение амплитуды движений в тазобедренном суставе" - это могло бы определить выбор в пользу эндопротезирования.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Maxim Agalakov 24 Ноябрь 2016, 22:29
|
Абс согласен с А.Н. Хочу еще раз отметить при совсем неочевидных проблемах с суставом эндопротезирование буде далеко не "банальным", это тоже надо иметь ввиду.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Георгий Айрапетов 24 Ноябрь 2016, 22:40
|
случаев, когда пациентам выполняли любой вид остеосинтез проксимального отдела бедра и возникали проблемы в тбс или проблемы требующие реостеосинтеза достаточно, только вот на повторные операции пожилых людей уговорить трудно. Как можно быть уверенным что в данном случае все срастется и пройдёт бесследно? Не лучше ли вернуть пациента сразу к обычной жизни
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 22:40
|
"Как можно быть уверенным что в данном случае все срастется и пройдёт бесследно?" как при остеосинтезе по поводу свежего перелома или эндопротезировании можно быть в этом уверенным? Вот так же и тут. Только стоит сделать более умело и грамотно, чем был остеосинтез исходно. Несращения при чрескожной межвертельной остеотомии - казуистика. Кровоснабжение хорошее, срастается даже с открытым клином.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Maxim Agalakov 24 Ноябрь 2016, 23:08
|
При чем здесь огромный опыт операций у А.Н. важнее целесообразность того или иного вмешательства. AVN, бывают, но там часто бывают и другие причиныдля его развития (гормоны, хр алкоголизм, повторные травмы и тд) , но чтоб часто - этого нет. Может быть дело в технике.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 23:47
|
Вот и я про то же - при внесуставной коррекции внесуставной же деформации AVN не может быть специфическим осложнением.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Бонифаций 24 Ноябрь 2016, 20:06
|
Какой был механизм травмы? и когда была травма и операция?
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Alexander Chelnokov 24 Ноябрь 2016, 20:55
|
Виталий, а собственные планы каковы? В чем конкретно неясность?
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 20:55
|
Виталий, поделитесь уж информацией в полной мере, пжлст)
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Виталий Гудков 24 Ноябрь 2016, 20:56
|
Неясность после обсуждения ушла) Пациентке предложена вальгизирующая остеотомия с фиксацией стержнем. Осмотрена терапевтом, анестезиологом, противопоказаний к операции нет. Пациентка взяла тайм-аут на размышления). Спасибо огромное за мнения, коллеги!
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 24 Ноябрь 2016, 20:57
|
Держите в курсе!))
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Батал Шушания 25 Ноябрь 2016, 13:25
|
По моему мнению, здесь, если рассматривать эндопротезирование тазобедренного сустава, то при такой варусной деформации проксимального отдела бедра, очень трудно будет расположить бедренный компонент, не повредив большой вертел при устранении имеющегося варуса или другой вариант - ножка встанет так, сохранив б.вертел и сохранив варус. Или я ошибаюсь?
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Батал Шушания 25 Ноябрь 2016, 13:29
|
 
Вот такие трудности возникают при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава из за нерешенности изначально проблемы, возникшей при переломе - не устранение смещения отломков. Я сталкивался с этим, и имел неудовлетворенность полученным послеоперационным результатом - чтобы выровнять бедренный компонент, приходится очень много убирать кость со стороны большого вертела и рискуя вызвать отрыв мышц, крепящихся к нему.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 25 Ноябрь 2016, 13:30
|
Дискуссия обретает более профессиональный вид
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 25 Ноябрь 2016, 13:31
|
Михаил, это не более профессиональный, а "потеряли там, но фонарь висит здесь, поэтому ищем здесь".
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Михаил Куква 25 Ноябрь 2016, 13:32
|
Александр Николаевич)))
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Георгий Айрапетов 25 Ноябрь 2016, 13:32
|
Конечно, это можно отнести к сложному первичному эндопротезированию, но проблем не должно быть. Если вы хотите дотянуть до центра вращения, то примерьте ножек Споторно, хотя я думаю что и с Цваймюллера проблем не будет
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Батал Шушания 25 Ноябрь 2016, 13:33
|
Какую бы Вы ножку не брали, ситуация такая же. А со Споторно, ее прямой спинкой - прощай большой вертел :) Это легко говорится, да не просто делается :)
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Георгий Айрапетов 25 Ноябрь 2016, 13:34
|
Надо понимать, что сохранить вертел практически невозможно. Если это принципиально, то сделайте во время эндопротезирование вальгизирующую остеотомию и используйте ножек Вагнера или Цваймюллера
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Батал Шушания 25 Ноябрь 2016, 13:39
|
Мне кажется, слишком сильно Вы "машете шашкой " Большой вертел очень важная структура, как можно им пренебрегать?
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Георгий Айрапетов 25 Ноябрь 2016, 13:42
|
Важной структурой является в данном случае является не большой вертел а то, что к нему крепится.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 25 Ноябрь 2016, 13:44
|
То есть надо любой ценой в нее засунуть ненужный ей эндопротез, еще и сделав необходимую и достаточную вальгизирующую остеотомию. Но уже как попутный небольшой компонент "основной" операции. Что-то вспоминается из детства про гланды и автоген.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Георгий Айрапетов 25 Ноябрь 2016, 13:45
|
на мой взгляд это быстро вернёт пациентку к обычной жизни с прогнозируемым результатом
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 25 Ноябрь 2016, 13:47
|
Георгий, малоинвазивная коррекция и вернет не позже, и не будет сопряжена с риском длительной потери функции отводящих мышц.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Георгий Айрапетов 25 Ноябрь 2016, 17:22
|
я нисколько не отвергаю ваше предложение. Хотелось бы увидеть результат в такой ситуации через год хотя бы
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 25 Ноябрь 2016, 17:22
|
Георгий, в "такой" - можно показать. Именно в этой - придется год подождать.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматическая варусная деформация бедра
Отправитель: Maxim Agalakov 27 Ноябрь 2016, 01:32
|
корректно поставить эндопротез в этой ситуации - задача очень сложная, без остеотомии не обойтись, будет много проблем и этом варианте (плохое качество кости выше остеотомии и непонятный склероз ниже и тд).Нужны ли такие приключения при весьма неочевидных показаниях для протеза у пожилого человека?Гораздо более прогнозируемый вариант и менее травматичный - остеотомия и исправление деформации, не столь важно чем, гвоздем, клинком или DHS. Если и зайдет речь об артроплатике после этого, то будет много проще, фактически будет обычное первичное эндопротезирование без приключений и неожиданностей.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Посттравматическая варусная деформация бедра 
