Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Перелом шейки бедра у алкоголика
Ортопедия и травматология Отправлено Denis Tugolukov 11 Июль 2017, 18:08
Коллеги. Поступил пациент 40 лет, не способный выдержать ортопедический режим после операции, т.к. страдает хроническим алкоголизмом.
Стоит задача выполнить максимально жесткий синтез, который способен выдержать раннюю нагрузку. Развилась дискуссия - является ли короткий Гамма гвоздь металлоконструкцией выбора в данном конкретном клинико-социальном случае или есть более надежные варианты фиксации.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Denis Tugolukov
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Сергей Метельков 11 Июль 2017, 18:17
    Гамма гвоздь - не вариант. Скорее Таргон или dhs, но хорошо вкрученные винты будут держать не хуже с полной нагрузкой сразу
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
      Отправитель: Leonid Pak 12 Июль 2017, 21:59
      А чем Гамма не вариант ? А Таргон и DHS - вариант?

      [ Ответить ]
    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Alexander Chelnokov 11 Июль 2017, 18:21
    Если доступна именно Gamma-3, то с деротационным винтом. Если есть InterTAN, то самое оно. Или DHS + винт. Спонгиозные винты чреваты варусным коллапсом. Так что если винты - то типа Targon FN.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
      Отправитель: Денис Туголуков 11 Июль 2017, 18:23
      Targon FN не доступен. Есть DHS, винты и вот такая Гамма:



      [ Ответить ]
      • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
        Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Июль 2017, 18:27
        А как там сочетается использование set screw (стопорного винта) и антиротационного в головку? Можно одновременно? Тогда это самое то. Если антиротационный винт можно ввести, если только не вводить стопорный, то это плохой вариант. Тогда лучше сделать репозицию, вввести временные спицы так, чтобы они не мешали ввести гвоздь. Зафиксировать гвоздем со стопорным винтом. И по одной из спиц мимо гвоздя ввести канюлированный винт как антиротационный.

        [ Ответить ]
        • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
          Отправитель: Денис Туголуков 11 Июль 2017, 18:37
          Стопорный винт используется только в одновинтовой системе.

          [ Ответить ]
          • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
            Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Июль 2017, 11:26
            Понятно, я про это написал. После введения гвоздя надо дать компрессию lag screw, и стопорный винт можно зажать насмерть. И ввести мимо гвоздя антиротационный винт.

            [ Ответить ]
            • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
              Отправитель: Denis Tugolukov 13 Июль 2017, 11:36
              Скажите, пожалуйста, Александр Николаевич. А можно в такой последовательности: репозиция, установка стенжня, 3 спицы мимо стержня в шейку, потом шеечный винт, компрессия, стопорный винт наглухо, деротационный винт вместо одной из спиц минуя стержень?

              [ Ответить ]
              • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
                Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Июль 2017, 11:37
                >репозиция, установка стенжня

                Это вопрос к себе - получится так? У нас за годы отработалась техника - репозиция на спине, временная фиксация спицами, причем 3 мм несколько чтобы были среди них. Затем поворот пациента на бок, и введение гвоздя на боку. В приведенной последовательности действий непонятно, за счет чего будет удерживаться репозиция при введении гвоздя.

                [ Ответить ]
    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Дильмаханов Хаджибек Хасболатович 11 Июль 2017, 18:53
    Здравствуйте. По нашей бедности приходится изощрятся. Мы использовали мыщелковую бедренную пластину с угловой стабильностью укороченную, в шейку 3 или 4 винта.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Oleg Sidorov 11 Июль 2017, 19:16
    Нас учили - не делать дуракам умных операций!!!
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
      Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Июль 2017, 19:16
      Дуракам надо делать дуракоустойчивые операции.

      [ Ответить ]
    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Александр Лубенец 11 Июль 2017, 19:18
    Стоит ли что либо делать?
    [ Ответить ]

    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Георгий Айрапетов 11 Июль 2017, 19:18
    Учитывая все вышесказанное, ограничился бы 3 винтами.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
      Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Июль 2017, 11:47
      Только при вальгусных (вколоченных) переломах шейки бедра 3 винта не хуже, чем имплантаты с фиксированным шеечно-диафизарным углом. А при вертикальном переломе, как в представленном наблюдении, несостоятельность фиксации с варусным коллапсом при фиксации винтами - 40-50%, а при использовании fixed-angle devices ~3%.

      [ Ответить ]
    • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
      Отправитель: Alexander Larionov 13 Июль 2017, 21:10
      С Георгием согласен. Там итог, скорее всего один. Да и без МОС так ходить можно. Как то отставник попался, лет 70, так ходил минимум 3 года и не особо его этот перелом беспокоил. Травму отрицал. На операции вполне себе неоартроз между отломками.

      ААЛ

      [ Ответить ]
    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Сергей 11 Июль 2017, 22:07
    Давно не практикуем никакой синтез ничем алкоголикам, даже если очень хочется и даже такому молодому. КОКСИТНАЯ ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА НА 6 МЕСЯЦЕВ. Хотя и гипс не преграда для нарушения режима.Первый же алкогольный эксцесс приведет к какому либо осложнению. Смысла затрачивать на него усилия не вижу. И так будет сидеть и пить. Только пессимистический прогноз при оперативном лечении.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Виталий 11 Июль 2017, 22:59
    Поставьте эндопротез и пусть бегает.
    PS: Поражают фашистские заявления коллег....
    [ Ответить ]

    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Радмир БСМП 12 Июль 2017, 09:26
    Протез "неуправляемому" пациенту в 40 лет??? Мне кажется излишняя "гуманность". огромное количество возможных осложнений.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Александр 12 Июль 2017, 17:01
    Вы врач,делайте свою работу без предубеждений по отношению к социальному статусу своего пациента - меня учили так. Мы не вправе решать за него как ему жить, необходимо сделать хороший остеосинтез соблюдая все принципы, можно и винтами хорошо зафиксировать перелом. Как вариант,можно дополнить зафиксировать аппаратом внешней фиксации таз-бедро - для ограничения движений в тбс,а также с целью психолог ологического воздействия на пациента.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
      Отправитель: Alexander Larionov 14 Июль 2017, 18:28
      А если это погубит его из-за его поведения в абузусе? Меня учили не вредить.

      ААЛ

      [ Ответить ]
    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Бонифаций 12 Июль 2017, 22:13
    Дискуссия уходит в философское русло. Дело не в том, что мы любим одних больных больше, а других меньше.
    Дело в том, что при наличии осложнений, когда этот пациент пропишется у вас в клинике и съест полугодовой бюджет отделения за месяц....что вы ответите начмеду или заму по хирургии на вопрос: а на фига вы его оперировали?
    Фиксацией шейки бедра мы жизнь не спасаем человеку 40 лет. От пролежней он не помрет. Мы таких больных выписываем, с последующей рекомендацией госпитализации для обследования через, скажем, 4-5 месяцев. С послудующим эндопротезированием. Водка выветрится, отмоется от грязи, будет продуктивнее настроен на лечение. Ну, или, покажет своим видом, что мы были правы и не стали оперировать.
    Да и перелом ближе к варусному, на мой взгляд, фиксация тут чревата даже и у социально адаптированного больного
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
      Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Июль 2017, 21:38
      В 40 лет при таком переломе не эндопртезирование - первый выбор. То, что пациент - алкоголик, не означает, что надо целенаправленно сделать его еще и инвалидом по опорно-двигательной системе.

      Дуракоустойчивый остеосинтез здесь вполне возможен, и есть шансы на благоприятный исход.

      Да, перелом "ближе к варусному". Это означает, что для остеосинтеза следует воспользоваться не винтами, с которыми вирусный коллапс случается при вертикальном переломе в 40-50%. А имплантатом с фиксированным шеечно-диафизарным углом, что этот риск уменьшит до 3-5%.

      [ Ответить ]
    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Эдуард Клечковский 12 Июль 2017, 22:13
    Если пациенту наплевать на своё здоровье- гипс по самые уши! У таких как у собак- всё срастётся!
    Если не жалко гамма- гвоздь или дхс .Винты он поломает.Главное мощная длительная ( до 5-6 месяцев минимум) гипсовая повязка!
    Эндопротез не в коем случае! Иначе он станет вашим постоянным пациентом- нестабильность протеза. парапротезные переломы.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
      Отправитель: Эдуард Клечковский 12 Июль 2017, 22:14
      Из своей практики имел случай когда алкоголику согласно очереди бесплатно сделал ТЦЭТС . Через 3 месяца попал ко с перипротезным переломом. МОС пластиной LCP. После снятия гипсовой повязки он упал поломал винты в проксимальном отделе. 1.5 года срасталось. Потом он заявил, что врачи виноваты в контрактуре его коленного сустава.

      [ Ответить ]
    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    anatol 13 Июль 2017, 01:12
    Необходимо выполнить аксиальный снимок или КТ. Предварительно - данный перелом по классификации Павелса относится к 3 типу т.е. преобладают силы скольжения, учитывая медиальный характер перелома предпочтение нужно отдать эндопротезированию. Учитывая социальный фактор можно ограничиться однополюсным протезом. Велика вероятность что через год после остеосинтеза пациент может вернуться в связи с отсутствием консолидации и аваскулярным некрозом головки и будет необходимо тотальное эндопротезирование.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Радмир БСМП 14 Июль 2017, 09:20
    Однополюсной протез в 40 лет не лучший вариант. Стабильный синтез, имплантом со стабильным шеечно диафизарным углом. Если о гуманизме себе бы предпочёл именно такой вариант.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Sergey Delinikaitis 14 Июль 2017, 19:17
    Замена сустава - единственный ответ
    [ Ответить ]

    Re: Перелом шейки бедра у алкоголика
    Djoldas Kuldjanov, M.D. 15 Июль 2017, 10:04
    Несмотря на небольшой варус, на рентгенограмме не так уж плохо. По линии перелома имеется уплотнение и это доказывает что перелом имеет impacted компонент, т.е.“вколоченный”. Поэтому перед тем, чем выяснить сможет ли больной выдержать ортопедический режим, надо его дообследовать. Обычный аксиальный снимок или КТ срезы точно укажут стабильный перелом или нестабильный. При сомнениях можно сделать stress test или EUA-Evaluation Under Anesthesia под рентген контролем. Другой простой метод: пару дней наблюдать клинически, следить за появлением боли при Log Roll Test или сделать контрольный снимок после костылей! Если перелом стабильный, тогда больного можно отпустить с полной нагрузкой, потому что любая нагрузка по оси благоприятно влияет на сращение! А профилактическая фиксация каннюлированными винтами ускорит восстановление!

    По поводу предложенного Гамма-3, хотя фиксатор разработан исключительно для фиксации чрезвертельных переломов, но при отсутствии менее сложных, можно фиксировать перелом шейки бедра. Хотя фиксатор проявляет лучшие механические свойства при чрезвертельных переломах, создает максимальную стабильность, где можно начать нагрузку с первого дня. Нагрузка идет за счет lagging screw в головке и бедренного компонента, т.е. распределение сил минуя перелом проходит между головкой и диафиз!
    Предложенная техника установки Гаммы ради простого перелома шейки чересчур сложная. Надо отработать специальную технику: временная спица, повороты на спине и на бок, все эти трюки усложняют установку! При этом меняется вектор нагрузки, а перелом шейки требует создание компрессии в зоне перелома, т. е. за счёт телескопии или равномерно расположенных параллельных винтов внутри шейки! Механические исследовании показали, что параллельно расположенные винты по внутреннему краю диаметра шейки создают лучшие условия для стабильности, чем одинокий винт DHS в центре!

    Все остальные предложенные фиксаторы повторяют те же принципы, так что трудно рекомендовать для фиксации на шейке. Например Intertan от Smith&Nephew засчет сверления в проксимальном отделе бедра оставляет огромный дефект, потому что для создания стабильности надо просверлить проксимальный отдел бедра до 16.25мм. Фиксатор очень стабильный и хорошо зарекомендовал у пожилых, где имеется остеопения, а у молодых нет смысла потери большого количества кости! Потому что даже идеальная фиксация не гарантирует 100% сращение и к костям нужно относится бережно для следующих реконструктивных операции. Мини инвазивный принцип, обычные каннюлированные винты в 6.5мм являются идеальным для перелома шейки!

    А непослушное поведение больного связано с его заболеванием-алкоголизмом и наказание, кокситной повязкой немного жестковато и не выход из положения! Перелом шейки без смещения, а в молодом возрасте протез слишком агрессивный подход!

    Djoldas Kuldjanov, M.D.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0078812
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2016Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]