Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Перелом проксимального отдела бедра
Ортопедия и травматология Отправлено Владимир Троицкий 25 Январь 2018, 12:26
Уважаемые коллеги. Нужен совет по тактике оперативного лечения пациента
23 лет с неправильно консолидирующимся переломом проксимального отдела бедра. Оперирован в августе 2017 г.- з\репозиция, МОС винтами. Удалены винты. Планируется остеосинтез PFNA. Интересует Ваше мнение о необходимости корригирующей остеотомии.Заранее спасибо.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Владимир Троицкий
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Перелом проксимального отдела бедра
    Alexander Chelnokov 27 Январь 2018, 14:07
    Конечно, надо делать вальгизирующую межвертельную остеотомию.
    Можно и классическую, с фиксацией blade plate или DHS, я бы предпочел чрескожную с фиксацией проксимальным бедренным гвоздем.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом проксимального отдела бедра
      Отправитель: Владимир 27 Январь 2018, 17:22
      Спасибо за ответ. Учитывая Ваш большой опыт в лечении таких пациентов подскажите удобно ли будет выполнить операцию в условиях ортопед.стола или принципиально использование дистрактора.

      [ Ответить ]
      • Re: Перелом проксимального отдела бедра
        Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Январь 2018, 18:58
        Если уже подвижности нет или почти нет, то не надо тракции. Удобнее оперировать на боку, здоровую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, больная коленом на столе (в приведении).

        [ Ответить ]
        • Re: Перелом проксимального отдела бедра
          Отправитель: Владимир 27 Январь 2018, 19:27
          Спасибо Александр Николаевич. Наверное так и сделаю.

          [ Ответить ]
    Re: Перелом проксимального отдела бедра
    Sergey Delinikaitis 27 Январь 2018, 19:50
    Если головка хорошая, то по линии перелома, если плохая- эндопротез.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом проксимального отдела бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Январь 2018, 18:29
      С головкой тут с подавляющей вероятностью все в порядке. По линии перелома разобщить можно, но делать это, потом добиваться восстановления шеечно-диафизарного угла может быть труднее и кровавее, чем сделать чрескожную остеотомию на уровне интактной кости, и закрыто зафиксировать гвоздем.


      [ Ответить ]
    Re: Перелом проксимального отдела бедра
    anatol 27 Январь 2018, 22:58
    Необходимо предварительно Выполнить МРТ (МСКТ) с целью определения состояния головки бедра. При аваскулярном некрозе - тотальное эндопротезирование.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом проксимального отдела бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Январь 2018, 23:36
      Во-1-х, нет никаких оснований предполагать аваскулярный некроз головки при вертельном переломе. Во-2-х, при сохраненной сферичности головки даже после перелома шейки бедра (не говоря уж о вертельных) частичный аваскулярный некроз не будет противопоказанием к вальгизирующей остеотомии. Наоборот, это лечебная мера.

      [ Ответить ]
    Re: Перелом проксимального отдела бедра
    Павел Гуреев 28 Январь 2018, 01:45
    Александр Николаевич, как сделать аксиальная проекцию в положении на боку? Подскажите как правильно. Гуреев Павел, г.Астрахань ГКБ #3
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом проксимального отдела бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Январь 2018, 01:50
      Пациент на здоровом боку. Спиной к рентгеновскому аппарату. Надо поставить луч перпендикулярно столу, и отклонить сенсор градусов на 30-40 к головному концу.

      [ Ответить ]
    Re: Перелом проксимального отдела бедра
    anatol 28 Январь 2018, 20:01
    Почему податься на предположениях, когда определить состояние головки бёдра можно определить доказательно с помощью неинвазивного метода (МРТ или КТ). Думаю, что зарубежом этот вопрос даже бы не обсуждался
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом проксимального отдела бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Январь 2018, 21:33
      Почему вообще возникают предположения насчет аваскулярного некроза головки бедра при внесуставном переломе? Зачем "определять доказательно" то, что и так очевидно - с головкой все в порядке, нет там некроза?
      И даже если бы был (он в 1-1,5% при вертельных переломах бывает) - пока головка не потеряла сферичность, у пациента 23 лет(!!!) надо думать не про эндопротезирование.

      [ Ответить ]
    • Re: Перелом проксимального отдела бедра
      Отправитель: Alexey Semenistyy 28 Январь 2018, 23:30
      Да, действительно, заграницей (т.е. не в РФ) этот вопрос действительно даже не обсуждается: - нет оснований для назначения дорогостоящего метода исследования! Уж если есть такая необходимость выяснить кровоснабжаемость и жизнеспособность головки, то есть другие более дешёвые и достаточно информативные методы.

      [ Ответить ]
    Re: Перелом проксимального отдела бедра
    anatol 28 Январь 2018, 22:11
    Указанный процент некроза головки бывает при свежих и правильно леченных чрезвертельных переломах. В данном случае ситуация иная и, полагаю, отсутствие некроза только по сохранённой сферической форме головки является не абсолютно доказанной.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом проксимального отдела бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Январь 2018, 23:23
      Это откуда такие сведения, что процент некроза головки другой в зависимости от лечения?

      И даже если бы здесь был перелом шейки бедра, при котором встречаемость AVN может достигать и 50%: в 23 года(!!!) даже очевидный аваскулярный некроз не был бы показанием к эндопротезированию, если форма головки сохранена. Надо было бы все равно делать вальгизирующую межветельную остеотомию.

      [ Ответить ]
    Re: Перелом проксимального отдела бедра
    anatol 29 Январь 2018, 01:33
    Безусловно неправильно пытаться "лечить" рентгенограммы,( клиника не приведена в посте)но по данным снимкам можно предположить, что у пациента имеется коксартроз 2ст. Опять же состояние хряща можно определить при МРТ. Ведь будет трудно обьяснить пациенту необходимость очередной замены металлоконструкции на эндопротез через1,5-2 года на фоне нарастания болевого синдрома' формирования контрактуры, мышечной атрофии. А ведь любое предшествующее оперативное вмешательство в разы увеличивает риск инфекционных осложнений после эндопротезирования.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом проксимального отдела бедра
    Alexander Chelnokov 29 Январь 2018, 20:14
    Не вижу никаких признаков артроза. Клиника спустя 4-5 месяцев после перелома очевидна и тривиальна.
    Головка правильной формы. 23 года. Варусная деформация проксимального отдела бедра. Никаких других существенных факторов не упомянуто. Исходя из представленной информации - кроме коррекции варусной деформации тем или другим способом, нет других направлений поиска решения. Ампутация здорового тазобедренного сустава в 23 года - идиотизм, извините за прямоту.


    [ Ответить ]

    Re: Перелом проксимального отдела бедра
    Владимир 29 Январь 2018, 21:50
    Уважаемые коллеги. Извиняюсь за то, что не представил разу весь объём обследования. Но общение с больным и начиналось с просьбы выполнить СКТ для исключения АВН и нарушения геометрии головки бедра. По моему мнению данных за АВН нет. Интересовал выбор метода - разобщение по линии перелома или корригирующая остеотомия.


    PS. К эндопротезированию у молодых пациентов отношение сдержанное несмотря на все достижения мировой трибологии.
    Еще раз спасибо всем за проявленный интерес к пациенту.


    [ Ответить ]

    Re: Перелом проксимального отдела бедра
    anatol 30 Январь 2018, 01:19
    К сожалению КТ сделано до удаления винтов и имеются артефакты, но нельзя однозначно сказать что головка имеет абсолютно "здоровую" структуру. Думаю, далеко не все травматологи считают эндопротезирование сустава ампутацией.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом проксимального отдела бедра
      Отправитель: СПГ 30 Январь 2018, 20:49
      Здравствуйте, уважаемый anatol! Надеюсь, что ваши воззрения есть лишь поиск истины, и не являются убеждениями. Статистика ревизионного эндопротезирования любых суставов говорит о том, что любая реконструктивная операция, которая может продлить жизнь своему суставу, а тем более и еще и восстановить длину конечности, правильную работу мышц, смежных суставов, есть правильная ветвь в развитии реконструктивной хирургии.
      Действительно, очень сложно понять, на первый взгляд, как можно срастить неконсолидированный перелом шейки бедра путем межвертельной вальгизирующей остетомии. А ведь в этом Александр Николаевич осуществил своего рода открытие-по сути компрессионно-дистракционный динамический метод лечения in situ, а также описал возможность малоинвазивной коррекции и фиксации данного вида корригирующей остеотомии.



      [ Ответить ]
    • Re: Перелом проксимального отдела бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 31 Январь 2018, 01:58
      При внесуставной посттравматической варусной деформации нас мало интересует структура головки - просто потому, что в такой ситуации ничего с ней страшного не бывает, кроме дефектов от предшествующих имплантатов. Важна только форма головки, сохранность суставной поверхности. Если головка сферична - в любом возрасте, и уж тем более в молодом, операция выбора - это устранение варусной деформации.
      Насчет "далеко не все травматологи считают ампутацией" - если нет ампутации, то что там замещает протез?
      Но здесь-то речь не о вообще эндопротезировании (ампутация бывает и вполне показанной) - не надо подменять тему!
      Неприятие вызывает несуразное предложении удалить практически здоровый тазобедренный сустав у молодого человека(!) после внесуставного повреждения(!!), с сохраненным хрящевым покровом и правильной формой суставных поверхностей(!!).

      В то время, как даже после неудачи в лечении перелома шейки бедра (т.е. внутрисуставного повреждения!) при наличии частичного аваскулярного некроза в молодом возрасте операция выбора - не эндопротезирование! А вальгизирующая межвертельная остеотомия. Читаем журнал "Здоровье".


      [ Ответить ]
      • Re: Перелом проксимального отдела бедра
        Отправитель: Sergey Delinikaitis 31 Январь 2018, 23:03
        Отличная статья, 2008 год.
        Оперировали последнего пациента в 1995. Их уже не спросить, как долго они испытывали разного рода проблемы после остеотомии.

        Сергей

        [ Ответить ]
        • Re: Перелом проксимального отдела бедра
          Отправитель: Alexander Chelnokov 31 Январь 2018, 23:21
          Эта проблема решена таким образом, и уже давно, и это решение до сих пор актуально. Если что и поменялось, то только техника операции.
          Как себя чувствуют пациенты после вальгизирующей межвертельной остеотомии бедра, достаточно хорошо известно. И статья эта - про внутрисуставные переломы шейки бедра, т.е. про куда более чреватую рисками ситуацию. А обсуждаемый случай - исход вертельного перелома. То есть аваскулярный некроз пациенту не грозит.
          Ну и не возбраняется самостоятельно зайти в google или Pubmed, и поискать по "hip varus malunion young adults" - будет очевидно, что эндопротезирование - не первый выбор.


          [ Ответить ]
      • Re: Перелом проксимального отдела бедра
        Отправитель: Елена Литвина 10 Февраль 2018, 11:00
        Саша! Благодаря твоему терпению в данной дискуссии, многие теперь точно знают, как лечить Молодых пациентов в подобных ситуациях. Но, по-моему, общение с оппонентом напоминает последнюю картинку каждой твоей лекции и доклада.
        Зато другим интересно.

        [ Ответить ]
        • Re: Перелом проксимального отдела бедра
          Отправитель: Alexander Chelnokov 10 Февраль 2018, 13:02


          Спасибо на добром слове! Насчет картинки этой ты абсолютно права, именно это и подразумевалось при включении в презентацию.


          [ Ответить ]
    Re: Перелом проксимального отдела бедра
    Alexander Larionov 31 Январь 2018, 16:38
    Прочитал всю дискуссию, с Александром Челноковым согласен на 100500%

    ААЛ
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом проксимального отдела бедра
      Отправитель: Sergey Delinikaitis 31 Январь 2018, 21:54
      Зависит от стадии. Если 3-я - эндопротезирование. Даже если 23 года.
      У этого пациента такого, слава Богу, нет.

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0231832
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]