[Ortho] Ортопедический квест: <допустимое> смещение отломков ключицы

[Djoldas Kuldjanov]

Тактика лечения переломов ключицы у нас не отличается от тактики,
упомянутой коллегами - при изолированных переломах в основном
придерживаемся консервативной тактики.

Неоднократные неудачные попытки устранения смещения ради
рентгенологического доказательства админстрацию или зав. кафедрой на 
следующей утренной пятиминутке чреваты осложнениями, особенно когда
применяют локальные обезболивания.

Нет никакой гарантии, что удачно устраненное смещение ключицы
удержится до конца лечения, или наоборот, при неустраненном смещеним
изначально, при повторном осмотре в три недели можно увидеть признаки
срастания.

До сих пор, кроме оперативной фиксации, еще не придуманы наружные
фиксирующие материалы, которые удержали бы конечность в позиции
приподнятого плеча и отведения верхней конечности в течение всего 
периода сращения.

Самая главная проблема при консервативном лечении - первые 10-12 дней,
это неудобства, связанные с крепитацией отломков и болью.

Жалоба всегда там, где у врача не было времени подробно обьяснить
больному природу болезни, особенно в первой декаде, и игнорирование
страдания больного. Снабжение достаточным количеством обезболивающих
препаратов поможет больному легче перенести неудобства.

Сравнительная легкость фиксации и удобство доступа подкупает многих,
особенно молодых врачей к принятию агрессивной тактики к переломам
ключицы. 

При политравме агрессивность оправдана из-за необходимости функции
верхней конечности для быстрейшей активизации больного при пользовании
костылями или другими средствами для передвижения, но при изолированных
переломах, особенно при осложнении, трудно обьяснить необходимость в
оперативном вмещательстве.

При случаях, когда сочетается перелом ключицы и имеется разрыв
суспензорных связок плечевого пояса или перелом лопатки, когда
теряется связь верхней конечности с туловищем тогда оправдано создание
мостика, фиксируемого ключицей.

При оперативном лечении ключицы необходимо применить методику Inderect
Reduction Technique с обнажением кости только с той стороны, где
устанавливается пластина.

При применении спиц из-за неудобного вектора один из фрагментов
необходимо приподнять от грудной клетки и, тем самым, приподнимая
ухудшают, заднее кровеснабжение.
Спицы противопоказаны не только из-за отсутствия стабильности, также
из-за их опасной миграции. Описаны много случаев миграции спиц даже в
каротидную артерию. 

Недавно разбирали случай ложного сустава.

45 летная женщина после автоаварии, алкоголь 163 и 20 летним стажем
курения. 
Консервативное лечение, через 8 мес. операция Rockwood pin с костной
пластикой в нашем городе другим врачом. После 8 недели падение, гвоздь
удален оперирующим хирургом, больная направлена к нам.
Фиксация реконструктивной пластиной с трикортикальным
графтом, добавлен BMP-2. Для стабилизации фиксацию провели через
акромион. 

Вот уже два месяца больная также продолжает жаловатся на боли,
буквально на днях удалили акромиальную часть пластины с специальной
пилой с алмазным покрытием для медицинского металла. До сих пор судьба
ложного сустава неизвестна....


Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
----------- следущая часть -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 6 clavicular 3 mnts po.jpg
Тип     : image/pjpeg
Размер  : 22767 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20070827/dee5babc/attachment-0005.bin 
----------- следущая часть -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 1. clavicular 8 mts.jpg
Тип     : image/pjpeg
Размер  : 22822 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20070827/dee5babc/attachment-0006.bin 
----------- следущая часть -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 1. clavicular nonunion.jpg
Тип     : image/pjpeg
Размер  : 21127 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20070827/dee5babc/attachment-0007.bin 
----------- следущая часть -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 3 clavicular 1wk po.JPG
Тип     : image/pjpeg
Размер  : 23741 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20070827/dee5babc/attachment-0008.bin 
----------- следущая часть -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : 5 clavicular 2 mnts po.JPG
Тип     : image/pjpeg
Размер  : 22115 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20070827/dee5babc/attachment-0009.bin