[Ortho] Контрактура плечевого сустава

[George Golubev]

Уважаемые коллеги,
На консультативный прием обратилась женщина 42 лет, получившая 1.04.2007 бытовую травму:  закрытый оскольчатый перелом проксимального отдела левой плечевой кости со смещением отломков (b1_xr.jpg). 06.04.2007 оперирована в одном из отделений: открытая репозиция, накостный остеосинтез проксимального отдела левой плечевой кости. Выписана с заключительным диагнозом: а) основной: закрытый 4-х фрагментарный (по Ниру) перелом проксимального отдела левой плечевой кости, со смещением отломков; б) осложнения основного: нейропатия левого локтевого нерва;  в) сопутствующий: миокардитический миокардиосклероз ХСН 0-1.
В момент осмотра: нормостеническая конституция, по передней поверхности плечевого сустава – рубец. Рука в положении приведения. Отведение не более 10 град, дальнейшие движения с лопаткой до 20-25 град. Амплитуда сгибания-разгибания 10-15 град. Ротация отсутствует. Пальпаторно - выраженная болезненность над суставом, особенно в проекции клювовидного отростка. При попытках пассивных движений – боль. Рентгенограммы и результаты КТ приложены(b2(3)_xr.jpg, b1(6)_ct.jpg).
Диагноз: неправильно сросшийся в условиях накостного остеосинтеза оскольчатый перелом головки левой плечевой кости (11-С3.2), асептический некроз головки плечевой кости, смешанная артро-миогенная контрактура левого плечевого сустава; демиелинизирующая нейропатия левого локтевого нерва.
До травмы пациентка вела активный образ жизни, к которому хотела бы вернуться и теперь.
Анализ ситуации позволяет считать, что основными причинами контрактуры являются неправильная репозиция фрагментов головки (разворот кверху и кзади), асептический некроз головки плечевой кости (отчетливое склерозирование на СТ).
Альтернативные предложения для лечения (в порядке убывания вероятности успеха):
1.      Удаление металлоконструкции, эндопротезирование.
2.      Сохранение металлоконструкции с удалением выступающих за пределы головки винтов, релиз сустава, заполнение дефекта (b5_ct.jpg) на стыке метафиза и головки аутотрансплантатом для устранения «триггера», ранняя реабилитация.
3.      Удаление металлоконструкции, релиз, ранняя реабилитация.
С благодарностью примем критику предложенного плана и Ваши предложения.
С уважением к сообществу,
Г. Голубев, ортопедическое отделение МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко», г. Ростов-на-Дону
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : b2_ct.JPG
Тип     : image/jpeg
Размер  : 37112 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20070704/a7a7628c/attachment-0005.jpeg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : b2_xr.JPG
Тип     : image/jpeg
Размер  : 35588 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20070704/a7a7628c/attachment-0006.jpeg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : b3_ct.JPG
Тип     : image/jpeg
Размер  : 37944 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20070704/a7a7628c/attachment-0007.jpeg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : b5_ct.JPG
Тип     : image/jpeg
Размер  : 41854 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20070704/a7a7628c/attachment-0008.jpeg 
----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено…
Имя     : b6_ct.JPG
Тип     : image/jpeg
Размер  : 40177 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20070704/a7a7628c/attachment-0009.jpeg